Trigger e Substrato da Fibrilhação Auricular

O remodelamento auricular é uma consequência da cardiomiopatia auricular,

• que se desenvolve com base em fatores de risco, comorbilidades e genética.

Nas aurículas remodeladas desenvolvem-se alterações elétricas que criam o substrato para fibrilhação auricular (FA).

As alterações elétricas surgem principalmente em locais onde uma estrutura anatómica transita para outra:

• Mais frequentemente nos óstios (antros) das veias pulmonares, onde as veias pulmonares se conectam à aurícula esquerda.
• Especificamente, tratam-se de mangas miocárdicas que se estendem 1–4 cm para o interior das veias pulmonares.
• Isto corresponde a miocárdio auricular que se prolonga através dos óstios para o interior das veias pulmonares.

Um episódio de FA requer dois componentes para a sua iniciação e manutenção:

• Trigger – inicia o episódio de FA.
• Substrato – mantém o episódio de FA.

Trigger

• Região auricular focalmente remodelada do ponto de vista elétrico, mais frequentemente localizada nos óstios das veias pulmonares.
• Os focos geram impulsos elétricos, resultando em arritmias auriculares (extrassístoles auriculares, salvas, taquicardia auricular <30 s).
• As extrassístoles auriculares são as mais frequentes.
• As extrassístoles auriculares provenientes destes focos podem ser isoladas ou ocorrer em salvas (3–5 extrassístoles).
• Estas extrassístoles auriculares podem iniciar FA se estiver presente um substrato adequado.

Substrato

• Região auricular remodelada do ponto de vista elétrico, mais frequentemente localizada nos óstios das veias pulmonares.
• O substrato ≠ o trigger, embora possam localizar-se em estreita proximidade.
• O substrato não gera espontaneamente extrassístoles auriculares.
• O substrato é ativado pela atividade elétrica proveniente dos focos (extrassístoles auriculares).
• Após ativação, o substrato começa a gerar impulsos elétricos a uma frequência de 300–600/min, visível no ECG como um episódio de FA.

A iniciação e a duração de um episódio de FA dependem da interação complexa entre trigger, substrato e modulação autonómica.

• Quanto mais avançado for o substrato, menor é o trigger necessário.

Qual extrassístole auricular ou salva ativa o substrato e quanto tempo o episódio de FA persiste é extremamente variável. Depende principalmente de:

• Extensão e localização do substrato auricular (fibrose, dilatação da aurícula esquerda).
• Propriedades eletrofisiológicas do miocárdio auricular (período refratário, velocidade de condução).
• Características do trigger (intervalo de acoplamento, extrassístole isolada vs. salva vs. taquicardia auricular <30 s).
• Sistema nervoso autónomo (tónus vagal vs. simpático).
• Estado hemodinâmico atual.
• Fatores precipitantes reversíveis.
• Estádio da FA.

Na FA paroxística, predomina o trigger

• Nas fases iniciais da FA, a FA é predominantemente dependente do trigger,
• com episódios iniciados por atividade ectópica focal, mais frequentemente das veias pulmonares,
• enquanto o miocárdio auricular permanece relativamente preservado.

Na FA persistente, predomina o substrato

• Em fases avançadas da FA, predomina o substrato auricular patologicamente remodelado,
• caracterizado por remodelamento fibrótico e condução heterogénea,
• que mantém a FA a longo prazo com trigger mínimo, por exemplo uma única extrassístole.

Trigger e substrato

• podem localizar-se na mesma região anatómica, em estreita proximidade, por exemplo na área dos óstios das veias pulmonares na aurícula esquerda.
• Alternativamente, o trigger e o substrato podem localizar-se em regiões diferentes, por exemplo o trigger no apêndice auricular esquerdo e o substrato na parede posterior da aurícula esquerda.

A FA inicia-se como paroxística; os episódios de FA geralmente terminam espontaneamente em 24 horas.

• A duração e a frequência dos episódios de FA são extremamente variáveis.
• Alguns doentes apresentam episódios de FA uma vez por mês com duração de 2 horas, enquanto outros apresentam episódios em dias alternados com duração até 5 horas.
• O risco de progressão de FA paroxística para FA persistente é de 5–15% por ano.

90% da FA paroxística tem o seu trigger (geralmente também o substrato) na região dos óstios das veias pulmonares.

90% da FA paroxística apresenta um trigger, frequentemente em combinação com um substrato, localizado na região dos óstios das veias pulmonares.

• As veias pulmonares superiores apresentam mangas miocárdicas mais extensas.
• O miocárdio auricular prolonga-se continuamente ao longo da parede das veias pulmonares.
• A atividade elétrica ectópica dependente de trigger localiza-se tipicamente 2–4 cm a partir dos óstios das veias pulmonares.

As variantes anatómicas das veias pulmonares são frequentes e representam um fator importante no planeamento da ablação da FA.

• Influenciam a localização dos triggers arritmogénicos, a extensão das mangas miocárdicas e a técnica de isolamento das veias pulmonares.
• A presença de troncos comuns, veias acessórias ou bifurcações precoces aumenta o risco de isolamento incompleto e recorrência de FA.
• Antes da ablação, recomenda-se imagiologia anatómica com TC ou angiografia por RM da aurícula esquerda e das veias pulmonares.

Trigger e substrato

• podem localizar-se na mesma região anatómica, em estreita proximidade, por exemplo nos óstios das veias pulmonares na aurícula esquerda.
• Alternativamente, o trigger e o substrato podem localizar-se em regiões diferentes, por exemplo o trigger no apêndice auricular esquerdo e o substrato na parede posterior da aurícula esquerda.