Triger a substrát fibrilácie predsiení

Remodelácia predsiení je dôsledkom atriálnej kardiomyopatie,

• ktorá vzniká na podklade rizikových faktorov, komorbidít a genetiky.

V remodelovaných predsieňach vznikajú elektrické zmeny, ktoré vytvárajú terén pre fibriláciu predsiení (FiP).

Elektrické zmeny vznikajú hlavne na miestach, kde jedna anatomická štruktúra prechádza do druhej:

• Najčastejšie ide o ostia (antra) pľúcnych žíl, kde sa pľúcne žily napájajú na ľavú predsieň.
• Konkrétne ide o myokardiálne svalové manžety (myocardial sleeves) zasahujúce 1–4 cm do pľúcnych žíl.
• Je to myokard predsiene, ktorý prechádza cez ostia do vnútra pľúcnych žíl.

Epizóda FiP potrebuje na spustenie a udržanie epizódy 2 komponenty:

• Triger (spúšťač) – spustí epizódu FiP.
• Substrát (udržiavač) – udržiava epizódu FiP.

Triger

• Je fokálna elektricky remodelovaná oblasť v predsieňach, najčastejšie ide o ostia pľúcnych žíl.
• Fokusy generujú elektrické impulzy a vznikajú predsieňové arytmie (extrasystoly, salvy, atriálna tachykardia <30s).
• Najčastejšie vznikajú predsieňové extrasystoly
• Predsieňové extrasystoly z fokusov môžu byť izolované alebo v salvách (3–5 extrasystol).
• Tieto predsieňové extrasystoly môžu spustiť FiP, ak je prítomný vhodný substrát.

Substrát

• Je elektricky remodelovaná oblasť v predsieňach, najčastejšie ide o ostia pľúcnych žíl.
• Substrát ≠ triger, ale substrát a triger môžu byť tesne vedľa seba.
• Substrát spontánne negeneruje predsieňové extrasystoly.
• Substrát je aktivovaný elektrickou aktivitou z fokusov (predsieňové extrasystoly).
• Po aktivácii začne substrát generovať elektrické impulzy frekvenciou 300–600/min., čo vidíme na EKG ako epizódu FiP.

Spustenie a trvanie epizódy FiP závisí od komplexnej interakcie trigra, substrátu a autonómnej modulácie.

• Čím je substrát pokročilejší, tým menší triger postačuje.

Ktorá predsieňová extrasystola alebo salva aktivuje substrát a ako dlho sa epizóda FiP udrží, je extrémne variabilné. Závisí to najmä od:

• Rozsahu a lokalizácie predsieňového substrátu (fibróza, dilatácia ľavej predsiene).
• Elektrofyziologických vlastností predsieňového myokardu (refraktérnosť, rýchlosť vedenia).
• Charakteru trigra (coupling interval, izolovaná extrasystola vs. salva vs. atriálna tachykardia <30 s).
• Autonómneho nervového systému (vagový vs. sympatikový tonus).
• Aktuálneho hemodynamického stavu.
• Reverzibilných spúšťacích faktorov.
• Pokročilosti FiP.

Pri paroxyzmálnej FiP dominuje triger

• V skorých štádiách FiP je FiP prevažne triger-dependentná,
• pričom epizódy FiP sú iniciované fokálnou ektopickou aktivitou, najčastejšie z oblasti pľúcnych žíl,
• pri ešte relatívne zachovanom predsieňovom myokarde.

Pri perzistentnej FiP dominuje substrát

• V pokročilých štádiách FiP dominuje patologicky remodelovaný predsieňový substrát,
• charakterizovaný fibrotickou prestavbou a heterogénnym vedením,
• ktorý dlhodobo udržiava FiP pri minimálnom trigri, napr. jedna extrasystola.

Triger a substrát

• sa môžu nachádzať na anatomicky rovnakých miestach, tesne vedľa seba, napr. v oblasti ostií pľúcnych žíl v ľavej predsieni.
• Alebo sa triger a substrát nachádzajú na inom mieste, napr. triger je v ušku a substrát na zadnej stene ľavej predsiene.

FiP začína ako paroxyzmálna, epizódy FiP väčšinou spontánne terminujú do 24 hod.

• Dĺžka a frekvencia epizód FiP je extrémne variabilná.
• Niekto má epizódy FiP 1× za mesiac v trvaní 2 hod, a niekto má epizódy každý druhý deň v trvaní do 5 hod.
• Riziko, že paroxyzmálna FiP prejde do perzistentnej, je 5–15 %/rok.

90 % paroxyzmálnych FiP má triger (väčšinou aj substrát) v oblasti ostií pľúcnych žíl.

90 % paroxyzmálnych FiP má triger, často v kombinácii so substrátom, lokalizovaný v oblasti ostií pľúcnych žíl.

• Horné pľúcne žily majú rozsiahlejšie myokardiálne manžety (myocardial sleeves).
• Predsieňový myokard sa kontinuálne šíri po stene pľúcnych žíl.
• Ektopická, trigrovaná elektrická aktivita sa typicky nachádza v hĺbke 2–4 cm od ostií pľúcnych žíl.

Anatomické varianty pľúcnych žíl sú časté a predstavujú významný faktor pri plánovaní ablácie FiP.

• Ovplyvňujú lokalizáciu arytmogénnych trigrov, rozsah myokardiálnych rukávov a techniku izolácie pľúcnych žíl.
• Prítomnosť spoločných kmeňov, akcesórnych žíl alebo skorých bifurkácií zvyšuje riziko nekompletnej izolácie a recidívy FiP.
• Pred abláciou sa odporúča anatomické zobrazenie pomocou CT alebo MR angiografie ľavej predsiene a pľúcnych žíl.

Triger a substrát

• sa môžu nachádzať na anatomicky rovnakých miestach, tesne vedľa seba, napr. v ostiách pľúcnych žíl v ľavej predsieni.
• Alebo sa triger a substrát nachádzajú na odlišných miestach, napr. triger je v ušku a substrát na zadnej stene ľavej predsiene.