एट्रियल फाइब्रिलेशन का ट्रिगर और सब्सट्रेट

एट्रियल रीमॉडेलिंग एट्रियल कार्डियोमायोपैथी का परिणाम है,

जो जोखिम कारकों, सह-रोगों और आनुवंशिकी के आधार पर विकसित होती है।

रीमॉडेल्ड एट्रिया में विद्युत परिवर्तन विकसित होते हैं जो एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) के लिए सब्सट्रेट बनाते हैं।

विद्युत परिवर्तन मुख्यतः उन स्थलों पर उत्पन्न होते हैं जहाँ एक शारीरिक संरचना दूसरी में परिवर्तित होती है:

सर्वाधिक सामान्यतः पल्मोनरी वेन्स के ओस्टिया (एंट्रा) पर, जहाँ पल्मोनरी वेन्स बाएँ एट्रियम से जुड़ती हैं।
विशेष रूप से, ये मायोकार्डियल स्लीव्स हैं जो 1–4 सेमी तक पल्मोनरी वेन्स के भीतर तक फैली होती हैं।

यह ओस्टिया के माध्यम से पल्मोनरी वेन्स के अंदरूनी भाग तक विस्तारित एट्रियल मायोकार्डियम का प्रतिनिधित्व करता है।

AF के किसी एपिसोड की शुरुआत और बने रहने के लिए दो घटक आवश्यक होते हैं:

ट्रिगर – AF का एपिसोड प्रारंभ करता है।
सब्सट्रेट – AF के एपिसोड को बनाए रखता है।

ट्रिगर

एट्रिया में फोकल रूप से विद्युत रीमॉडेल्ड क्षेत्र, जो सर्वाधिक सामान्यतः पल्मोनरी वेन ओस्टिया पर स्थित होता है।
फोकस विद्युत आवेग उत्पन्न करते हैं, जिससे एट्रियल अतालताएँ (असमय एट्रियल संकुचन, साल्वो, एट्रियल टैकीकार्डिया <30 सेकंड) होती हैं।

असमय एट्रियल संकुचन सर्वाधिक सामान्य हैं।

इन फोकस से उत्पन्न असमय एट्रियल संकुचन एकल हो सकते हैं या साल्वो (3–5 असमय धड़कनें) के रूप में हो सकते हैं।
यदि उपयुक्त सब्सट्रेट उपस्थित हो, तो ये असमय एट्रियल संकुचन AF प्रारंभ कर सकते हैं।

सब्सट्रेट

एट्रिया में विद्युत रीमॉडेल्ड क्षेत्र, जो सर्वाधिक सामान्यतः पल्मोनरी वेन ओस्टिया पर स्थित होता है।
सब्सट्रेट ≠ ट्रिगर, हालांकि वे निकटता में स्थित हो सकते हैं।
सब्सट्रेट स्वतः असमय एट्रियल संकुचन उत्पन्न नहीं करता।
सब्सट्रेट फोकस से आने वाली विद्युत सक्रियता (असमय एट्रियल संकुचन) द्वारा सक्रिय होता है।
सक्रिय होने के बाद, सब्सट्रेट 300–600/मिनट की दर से विद्युत आवेग उत्पन्न करने लगता है, जो ECG पर AF के एपिसोड के रूप में दिखाई देता है।

AF एपिसोड की शुरुआत और अवधि ट्रिगर, सब्सट्रेट और स्वायत्त मॉड्यूलेशन के बीच जटिल अंतःक्रिया पर निर्भर करती है।

सब्सट्रेट जितना अधिक उन्नत होगा, उतना छोटा ट्रिगर पर्याप्त होगा।

कौन सा असमय एट्रियल संकुचन या साल्वो सब्सट्रेट को सक्रिय करता है और AF का एपिसोड कितनी देर तक बना रहता है, यह अत्यंत परिवर्तनशील है। यह मुख्यतः निम्न पर निर्भर करता है:

एट्रियल सब्सट्रेट की सीमा और स्थानीयकरण (फाइब्रोसिस, बाएँ एट्रियम का फैलाव)।
एट्रियल मायोकार्डियम के इलेक्ट्रोफिज़ियोलॉजिकल गुण (रिफ्रैक्टोरिनेस, कंडक्शन वेग)।
ट्रिगर की विशेषताएँ (कपलिंग इंटरवल, एकल असमय धड़कन बनाम साल्वो बनाम एट्रियल टैकीकार्डिया <30 सेकंड)।
स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (वैगल बनाम सिम्पैथेटिक टोन)।
वर्तमान हीमोडायनामिक स्थिति।
प्रतिवर्ती प्रेरक कारक।
AF का चरण।

पैरॉक्सिस्मल AF में ट्रिगर प्रमुख होता है

AF के प्रारंभिक चरणों में, AF मुख्यतः ट्रिगर-निर्भर होता है,
जिसमें एपिसोड फोकल एक्टोपिक सक्रियता द्वारा शुरू होते हैं, सर्वाधिक सामान्यतः पल्मोनरी वेन्स से,
जबकि एट्रियल मायोकार्डियम अपेक्षाकृत संरक्षित रहता है।

पर्सिस्टेंट AF में सब्सट्रेट प्रमुख होता है

AF के उन्नत चरणों में, रोगात्मक रूप से रीमॉडेल्ड एट्रियल सब्सट्रेट प्रमुख होता है,
जो फाइब्रोटिक रीमॉडेलिंग और विषम कंडक्शन द्वारा चिह्नित होता है,
और न्यूनतम ट्रिगर के साथ AF को दीर्घकाल तक बनाए रखता है, जैसे एकल असमय धड़कन।

ट्रिगर और सब्सट्रेट

एक ही शारीरिक क्षेत्र में, निकटता में स्थित हो सकते हैं, जैसे बाएँ एट्रियम में पल्मोनरी वेन ओस्टिया के क्षेत्र में।
वैकल्पिक रूप से, ट्रिगर और सब्सट्रेट विभिन्न क्षेत्रों में स्थित हो सकते हैं, जैसे ट्रिगर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में और सब्सट्रेट बाएँ एट्रियम की पश्च भित्ति पर।

AF की शुरुआत पैरॉक्सिस्मल रूप में होती है; AF के एपिसोड सामान्यतः 24 घंटों के भीतर स्वतः समाप्त हो जाते हैं।

AF एपिसोड की अवधि और आवृत्ति अत्यंत परिवर्तनशील होती है।

कुछ रोगियों में AF एपिसोड महीने में एक बार 2 घंटे तक रहता है, जबकि अन्य में हर दूसरे दिन तक 5 घंटे तक एपिसोड हो सकते हैं।

पैरॉक्सिस्मल से पर्सिस्टेंट AF में प्रगति का जोखिम प्रति वर्ष 5–15% है।

90% पैरॉक्सिस्मल AF का ट्रिगर (आमतौर पर सब्सट्रेट भी) पल्मोनरी वेन ओस्टिया के क्षेत्र में होता है।

एट्रियल फाइब्रिलेशन के ट्रिगर्स (स्थानीयकरण)
शारीरिक स्थल	मूल शारीरिक रचना	प्रचलन (%)
Pulmonary vein ostia	मायोकार्डियल स्लीव्स जो 1–4 सेमी तक पल्मोनरी वेन्स के भीतर विस्तारित होती हैं (विशेषकर सुपीरियर पल्मोनरी वेन्स)	85–90 %
बाएँ एट्रियम की पश्च भित्ति	बाएँ एट्रियम की पश्च भित्ति और पल्मोनरी वेन एंट्रा की भ्रूणीय उत्पत्ति समान होती है। इस ऊतक के इलेक्ट्रोफिज़ियोलॉजिकल गुण शेष एट्रियल मायोकार्डियम की तुलना में भिन्न होते हैं।	5–10 %
सुपीरियर वेना कावा	दाएँ एट्रियम और सुपीरियर वेना कावा के जंक्शन पर मायोकार्डियल स्लीव्स	2–5 %
Crista terminalis	दाएँ एट्रियम के स्मूद और ट्राबेक्यूलेटेड भागों के बीच रिड्ज	1–3 %
Ligament of Marshall	भ्रूणीय बाएँ सुपीरियर वेना कावा का अवशेष; एक एपिकार्डियल ट्रैक्ट जो कोरोनरी साइनस को बाएँ पल्मोनरी वेन्स के क्षेत्र से जोड़ता है।	1–3 %
कोरोनरी साइनस का ओस्टियम	कोरोनरी साइनस के दाएँ एट्रियम में संक्रमण स्थल पर मायोकार्डियल स्लीव्स।	1–3 %
बायाँ एट्रियल एपेंडेज	बाएँ एट्रियम के एंटेरोलेटरल भाग पर स्थित एक छोटा पाउच। मानक एपेंडेज आयतन 5–10 ml; एट्रियल फाइब्रिलेशन में 10–20 ml।	1–3 %

90% पैरॉक्सिस्मल AF में ट्रिगर, प्रायः सब्सट्रेट के संयोजन के साथ, पल्मोनरी वेन ओस्टिया के क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है।

सुपीरियर पल्मोनरी वेन्स में अधिक विस्तृत मायोकार्डियल स्लीव्स होती हैं।
एट्रियल मायोकार्डियम पल्मोनरी वेन्स की भित्ति के साथ निरंतर रूप से विस्तारित रहता है।
एक्टोपिक, ट्रिगर-चालित विद्युत सक्रियता सामान्यतः पल्मोनरी वेन ओस्टिया से 2–4 सेमी दूर स्थित होती है।

एट्रियल फाइब्रिलेशन में पल्मोनरी वेन्स के भीतर ट्रिगर्स (स्थानीयकरण)
पल्मोनरी वेन	प्रचलन	टिप्पणी
Left superior	45–50 %	सबसे अधिक बार और सबसे आक्रामक ट्रिगर स्रोत। प्रायः लेफ्ट इन्फीरियर पल्मोनरी वेन के साथ कॉमन ओस्टियम (carina) साझा करता है।
Right superior	30–35 %	दूसरा सबसे सामान्य स्रोत। साइनस नोड और सुपीरियर वेना कावा के निकट होने के कारण।
Left inferior	10–15 %	शारीरिक वैरिएंट “common trunk” की उपस्थिति में सामान्य ट्रिगर।
Right inferior	5–10 %	सबसे कम सामान्य ट्रिगर स्रोत

पल्मोनरी वेन्स के शारीरिक वैरिएंट सामान्य हैं और AF एब्लेशन की योजना बनाने में एक महत्वपूर्ण कारक हैं।

वे अतालताजनक ट्रिगर्स के स्थानीयकरण, मायोकार्डियल स्लीव्स की सीमा, और पल्मोनरी वेन आइसोलेशन की तकनीक को प्रभावित करते हैं।
कॉमन ट्रंक्स, एक्सेसरी वेन्स या प्रारंभिक बाइफर्केशन की उपस्थिति अपूर्ण आइसोलेशन और AF पुनरावृत्ति के जोखिम को बढ़ाती है।
एब्लेशन से पहले, बाएँ एट्रियम और पल्मोनरी वेन्स की CT या MR एंजियोग्राफी द्वारा शारीरिक इमेजिंग की सिफारिश की जाती है।

बाएँ एट्रियम में फुफ्फुसीय शिराओं के शारीरिक प्रकारों का आरेख, जिसमें कॉमन ट्रंक, अतिरिक्त फुफ्फुसीय शिराएँ और एट्रियल फिब्रिलेशन से संबंधित अन्य वैरिएंट शामिल हैं।

बाएँ एट्रियम में पल्मोनरी वेन्स के शारीरिक वैरिएंट
शारीरिक वैरिएंट	प्रचलन
टिपिकल एनाटॉमी (4 अलग-अलग पल्मोनरी वेन्स)	60–70 %
बाएँ पल्मोनरी वेन्स का कॉमन ट्रंक	20–30 %
Right middle pulmonary vein (accessory)	15–25 %
4 से अधिक पल्मोनरी वेन्स (accessory)	5–10 %
दाएँ पल्मोनरी वेन्स का कॉमन ट्रंक	<5 %
पल्मोनरी वेन्स की प्रारंभिक बाइफर्केशन	10–15 %

ट्रिगर और सब्सट्रेट

एक ही शारीरिक क्षेत्र में, निकटता में स्थित हो सकते हैं, जैसे बाएँ एट्रियम में पल्मोनरी वेन ओस्टिया में।
वैकल्पिक रूप से, ट्रिगर और सब्सट्रेट विभिन्न क्षेत्रों में स्थित हो सकते हैं, जैसे ट्रिगर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में और सब्सट्रेट बाएँ एट्रियम की पश्च भित्ति पर।

एट्रियल फाइब्रिलेशन का सब्सट्रेट (स्थानीयकरण)
शारीरिक स्थल	मूल शारीरिक रचना	प्रचलन (%)
बाएँ एट्रियम की पश्च भित्ति	पल्मोनरी वेन्स द्वारा सीमाबद्ध। यह फाइब्रोसिस का सबसे सामान्य स्थल है।	60–70 %
Pulmonary vein ostia	मायोकार्डियल स्लीव्स जो 1–4 सेमी तक पल्मोनरी वेन्स के भीतर विस्तारित होती हैं (विशेषकर सुपीरियर पल्मोनरी वेन्स)	50–60 %
बाएँ एट्रियम की रूफ	सुपीरियर पल्मोनरी वेन्स को जोड़ने वाला क्षेत्र।	30–40 %
इंटरएट्रियल सेप्टम	फोसा ओवैलिस और बाखमैन बंडल के आसपास का क्षेत्र।	20–30 %
बायाँ एट्रियल एपेंडेज	एपेंडेज की ट्राबेक्यूलेटेड मांसपेशियाँ सब्सट्रेट का प्रतिनिधित्व कर सकती हैं।	10–20 %
दायाँ एट्रियम	प्रचलन के अनुसार सब्सट्रेट: Crista terminalis (सर्वाधिक सामान्य) लैटरल वॉल सुपीरियर वेना कावा का ओस्टियम इन्फीरियर वेना कावा का ओस्टियम कोरोनरी साइनस का ओस्टियम (सबसे कम सामान्य)	10–20 %
मिट्रल इस्थमस	लेफ्ट इन्फीरियर पल्मोनरी वेन और मिट्रल ऐन्यूलस के बीच का क्षेत्र। पेरिमिट्रल फ्लटर के विकास के लिए महत्वपूर्ण। एटिपिकल लेफ्ट एट्रियल फ्लटर्स के 30–50% मिट्रल इस्थमस से गुजरते हैं।	10–20 %