Триггер и субстрат фибрилляции предсердий

Ремоделирование предсердий является следствием предсердной кардиомиопатии,

• которая развивается на фоне факторов риска, сопутствующих заболеваний и генетической предрасположенности.

В ремоделированных предсердиях формируются электрические изменения, создающие субстрат для фибрилляции предсердий (ФП).

Электрические изменения преимущественно возникают в зонах перехода одной анатомической структуры в другую:

• Наиболее часто — в области устьев (антрумов) легочных вен, где легочные вены соединяются с левым предсердием.
• Речь идет о миокардиальных муфтах, распространяющихся на 1–4 см вглубь легочных вен.
• Это участки миокарда предсердий, продолжающиеся через устья внутрь легочных вен.

Для инициации и поддержания эпизода ФП необходимы два компонента:

• Триггер — инициирует эпизод ФП.
• Субстрат — поддерживает эпизод ФП.

Триггер

• Очагово электрически ремоделированная область в предсердиях, чаще всего локализованная в устьях легочных вен.
• Очаги генерируют электрические импульсы, вызывая предсердные аритмии (предсердные экстрасистолы, сальвы, предсердная тахикардия <30 с).
• Наиболее часто встречаются предсердные экстрасистолы.
• Предсердные экстрасистолы из этих очагов могут быть изолированными или возникать в виде сальв (3–5 преждевременных комплексов).
• Эти экстрасистолы могут инициировать ФП при наличии соответствующего субстрата.

Субстрат

• Электрически ремоделированная область в предсердиях, чаще всего локализованная в устьях легочных вен.
• Субстрат ≠ триггер, хотя они могут располагаться в непосредственной близости.
• Субстрат самостоятельно не генерирует предсердные экстрасистолы.
• Субстрат активируется электрической активностью очагов (предсердные экстрасистолы).
• После активации субстрат начинает генерировать импульсы с частотой 300–600/мин, что на ЭКГ соответствует эпизоду ФП.

Инициация и длительность эпизода ФП зависят от сложного взаимодействия триггера, субстрата и вегетативной модуляции.

• Чем более выражен субстрат, тем меньший триггер необходим.

Какая именно предсердная экстрасистола или сальва активирует субстрат и как долго будет продолжаться эпизод ФП, крайне вариабельно. Это зависит главным образом от:

• Распространенности и локализации предсердного субстрата (фиброз, дилатация левого предсердия).
• Электрофизиологических свойств миокарда предсердий (рефрактерность, скорость проведения).
• Характеристик триггера (интервал сцепления, изолированная экстрасистола vs сальва vs предсердная тахикардия <30 с).
• Состояния вегетативной нервной системы (вагусный vs симпатический тонус).
• Текущего гемодинамического статуса.
• Обратимых провоцирующих факторов.
• Стадии ФП.

При пароксизмальной ФП преобладает триггер

• На ранних стадиях ФП эпизоды преимущественно триггер-зависимы,
• инициируются очаговой эктопической активностью, чаще всего из легочных вен,
• при относительно сохраненном миокарде предсердий.

При персистирующей ФП преобладает субстрат

• На продвинутых стадиях ФП доминирует патологически ремоделированный предсердный субстрат,
• характеризующийся фиброзным ремоделированием и гетерогенностью проведения,
• что обеспечивает длительное поддержание ФП при минимальном триггере, например одной экстрасистоле.

Триггер и субстрат

• могут располагаться в одной анатомической области, в непосредственной близости, например в зоне устьев легочных вен левого предсердия.
• Либо триггер и субстрат могут локализоваться в различных областях, например триггер — в ушке левого предсердия, а субстрат — на задней стенке левого предсердия.

ФП начинается как пароксизмальная; эпизоды ФП обычно самостоятельно прекращаются в течение 24 часов.

• Продолжительность и частота эпизодов ФП крайне вариабельны.
• У некоторых пациентов эпизоды возникают 1 раз в месяц продолжительностью 2 часа, у других — через день длительностью до 5 часов.
• Риск прогрессирования от пароксизмальной к персистирующей ФП составляет 5–15% в год.

В 90% случаев пароксизмальной ФП триггер (обычно также субстрат) локализован в области устьев легочных вен.

В 90% случаев пароксизмальной ФП триггер, часто в сочетании с субстратом, локализован в области устьев легочных вен.

• Верхние легочные вены имеют более протяженные миокардиальные муфты.
• Миокард предсердий непрерывно продолжается вдоль стенки легочных вен.
• Эктопическая, триггер-зависимая электрическая активность обычно локализуется на расстоянии 2–4 см от устьев легочных вен.

Анатомические варианты легочных вен встречаются часто и являются важным фактором при планировании аблации ФП.

• Они влияют на локализацию аритмогенных триггеров, протяженность миокардиальных муфт и технику изоляции легочных вен.
• Наличие общих стволов, добавочных вен или ранней бифуркации повышает риск неполной изоляции и рецидива ФП.
• Перед аблацией рекомендуется анатомическая визуализация с помощью КТ или МР-ангиографии левого предсердия и легочных вен.

Триггер и субстрат

• могут располагаться в одной анатомической области, в непосредственной близости, например в устьях легочных вен левого предсердия.
• Либо триггер и субстрат могут локализоваться в различных областях, например триггер — в ушке левого предсердия, а субстрат — на задней стенке левого предсердия.