Desencadenante y sustrato de la fibrilación auricular

El remodelado auricular es consecuencia de la miocardiopatía auricular,

que se desarrolla sobre la base de factores de riesgo, comorbilidades y genética.

En las aurículas remodeladas se desarrollan cambios eléctricos que crean el sustrato para la fibrilación auricular (FA).

Los cambios eléctricos surgen principalmente en los sitios donde una estructura anatómica transiciona a otra:

Con mayor frecuencia en los ostios (antrum) de las venas pulmonares, donde las venas pulmonares se conectan con la aurícula izquierda.
En concreto, se trata de manguitos miocárdicos que se extienden 1–4 cm dentro de las venas pulmonares.

Esto representa miocardio auricular que se prolonga a través de los ostios hacia el interior de las venas pulmonares.

Un episodio de FA requiere dos componentes para su inicio y mantenimiento:

Desencadenante – inicia el episodio de FA.
Sustrato – mantiene el episodio de FA.

Desencadenante

Región auricular focalmente remodelada desde el punto de vista eléctrico, localizada con mayor frecuencia en los ostios de las venas pulmonares.
Los focos generan impulsos eléctricos, lo que produce arritmias auriculares (extrasístoles auriculares, salvas, taquicardia auricular <30 s).

Las extrasístoles auriculares son las más frecuentes.

Las extrasístoles auriculares originadas en estos focos pueden ser aisladas o presentarse en salvas (3–5 latidos prematuros).
Estas extrasístoles auriculares pueden iniciar FA si existe un sustrato adecuado.

Sustrato

Región auricular eléctricamente remodelada, localizada con mayor frecuencia en los ostios de las venas pulmonares.
El sustrato ≠ el desencadenante, aunque pueden estar situados en estrecha proximidad.
El sustrato no genera espontáneamente extrasístoles auriculares.
El sustrato es activado por la actividad eléctrica procedente de los focos (extrasístoles auriculares).
Tras su activación, el sustrato comienza a generar impulsos eléctricos a una frecuencia de 300–600/min, visible en el ECG como un episodio de FA.

El inicio y la duración de un episodio de FA dependen de la interacción compleja entre desencadenante, sustrato y modulación autonómica.

Cuanto más avanzado es el sustrato, menor es el desencadenante necesario.

Qué extrasístole auricular o salva activa el sustrato y cuánto tiempo persiste el episodio de FA es extremadamente variable. Depende principalmente de:

La extensión y localización del sustrato auricular (fibrosis, dilatación de la aurícula izquierda).
Las propiedades electrofisiológicas del miocardio auricular (refractariedad, velocidad de conducción).
Las características del desencadenante (intervalo de acoplamiento, latido prematuro aislado vs. salva vs. taquicardia auricular <30 s).
El sistema nervioso autónomo (tono vagal vs. simpático).
El estado hemodinámico actual.
Factores precipitantes reversibles.
El estadio de la FA.

En la FA paroxística predomina el desencadenante

En las fases iniciales de la FA, esta es predominantemente dependiente del desencadenante,
con episodios iniciados por actividad ectópica focal, con mayor frecuencia procedente de las venas pulmonares,
mientras que el miocardio auricular permanece relativamente conservado.

En la FA persistente predomina el sustrato

En fases avanzadas de la FA predomina el sustrato auricular patológicamente remodelado,
caracterizado por remodelado fibrótico y conducción heterogénea,
que mantiene la FA a largo plazo con un desencadenante mínimo, p. ej., una única extrasístole.

Desencadenante y sustrato

pueden estar localizados en la misma región anatómica, en estrecha proximidad, p. ej., en la región de los ostios de las venas pulmonares en la aurícula izquierda.
Alternativamente, el desencadenante y el sustrato pueden localizarse en regiones diferentes, p. ej., el desencadenante en la orejuela auricular izquierda y el sustrato en la pared posterior de la aurícula izquierda.

La FA comienza como paroxística; los episodios de FA suelen terminar espontáneamente en un plazo de 24 horas.

La duración y la frecuencia de los episodios de FA son extremadamente variables.

Algunos pacientes presentan episodios de FA una vez al mes con una duración de 2 horas, mientras que otros experimentan episodios cada dos días con una duración de hasta 5 horas.

El riesgo de progresión de FA paroxística a FA persistente es del 5–15% por año.

El 90% de la FA paroxística tiene su desencadenante (habitualmente también el sustrato) en la región de los ostios de las venas pulmonares.

Desencadenantes de la fibrilación auricular (localización)
Localización anatómica	Anatomía básica	Prevalencia (%)
Ostios de las venas pulmonares	Manguitos miocárdicos que se extienden 1–4 cm dentro de las venas pulmonares (especialmente las venas pulmonares superiores)	85–90 %
Pared posterior de la aurícula izquierda	La pared posterior de la aurícula izquierda y los antra de las venas pulmonares comparten un origen embriológico común. Este tejido tiene propiedades electrofisiológicas diferentes en comparación con el resto del miocardio auricular.	5–10 %
Vena cava superior	Manguitos miocárdicos en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior	2–5 %
Crista terminalis	Cresta entre la parte lisa y la parte trabeculada de la aurícula derecha	1–3 %
Ligamento de Marshall	Remanente de la vena cava superior izquierda embrionaria; tracto epicárdico que conecta el seno coronario con la región de las venas pulmonares izquierdas.	1–3 %
Ostio del seno coronario	Manguitos miocárdicos en la transición del seno coronario hacia la aurícula derecha.	1–3 %
Orejuela auricular izquierda	Pequeña evaginación localizada anterolateralmente en la aurícula izquierda. El volumen estándar de la orejuela es de 5–10 ml; en la fibrilación auricular 10–20 ml.	1–3 %

El 90% de la FA paroxística presenta un desencadenante, a menudo en combinación con un sustrato, localizado en la región de los ostios de las venas pulmonares.

Las venas pulmonares superiores tienen manguitos miocárdicos más extensos.
El miocardio auricular se extiende de forma continua a lo largo de la pared de las venas pulmonares.
La actividad eléctrica ectópica dependiente del desencadenante suele localizarse a 2–4 cm de los ostios de las venas pulmonares.

Desencadenantes en las venas pulmonares en la fibrilación auricular (localización)
Vena pulmonar	Prevalencia	Nota
Superior izquierda	45–50 %	La fuente desencadenante más frecuente y más agresiva. A menudo comparte un ostio común (carina) con la vena pulmonar inferior izquierda.
Superior derecha	30–35 %	Segunda fuente más frecuente. Proximidad anatómica al nodo sinusal y a la vena cava superior.
Inferior izquierda	10–15 %	Desencadenante frecuente en presencia de la variante anatómica «tronco común».
Inferior derecha	5–10 %	Fuente desencadenante menos frecuente

Las variantes anatómicas de las venas pulmonares son frecuentes y representan un factor importante en la planificación de la ablación de la FA.

Influyen en la localización de los desencadenantes arritmogénicos, la extensión de los manguitos miocárdicos y la técnica de aislamiento de las venas pulmonares.
La presencia de troncos comunes, venas accesorias o bifurcaciones precoces aumenta el riesgo de aislamiento incompleto y de recurrencia de FA.
Antes de la ablación, se recomienda la obtención de imágenes anatómicas mediante TC o angiografía por RM de la aurícula izquierda y las venas pulmonares.

Esquema de las variantes anatómicas de las venas pulmonares en la aurícula izquierda, incluyendo tronco común, venas pulmonares accesorias y otras variantes relevantes para la fibrilación auricular.

Variantes anatómicas de las venas pulmonares en la aurícula izquierda
Variante anatómica	Prevalencia
Anatomía típica (4 venas pulmonares separadas)	60–70 %
Tronco común de las venas pulmonares izquierdas	20–30 %
Vena pulmonar media derecha (accesoria)	15–25 %
Más de 4 venas pulmonares (accesorias)	5–10 %
Tronco común de las venas pulmonares derechas	<5 %
Bifurcación precoz de las venas pulmonares	10–15 %

Desencadenante y sustrato

pueden estar localizados en la misma región anatómica, en estrecha proximidad, p. ej., en los ostios de las venas pulmonares en la aurícula izquierda.
Alternativamente, el desencadenante y el sustrato pueden localizarse en regiones diferentes, p. ej., el desencadenante en la orejuela auricular izquierda y el sustrato en la pared posterior de la aurícula izquierda.

Sustrato de la fibrilación auricular (localización)
Localización anatómica	Anatomía básica	Prevalencia (%)
Pared posterior de la aurícula izquierda	Limitada por las venas pulmonares. Es el sitio más frecuente de fibrosis.	60–70 %
Ostios de las venas pulmonares	Manguitos miocárdicos que se extienden 1–4 cm dentro de las venas pulmonares (especialmente las venas pulmonares superiores)	50–60 %
Techo de la aurícula izquierda	Región que conecta las venas pulmonares superiores.	30–40 %
Tabique interauricular	Región alrededor de la fosa oval y el haz de Bachmann.	20–30 %
Orejuela auricular izquierda	La musculatura trabeculada de la orejuela puede representar un sustrato.	10–20 %
Aurícula derecha	Sustrato según prevalencia: Crista terminalis (más frecuente) Pared lateral Ostio de la vena cava superior Ostio de la vena cava inferior Ostio del seno coronario (menos frecuente)	10–20 %
Istmo mitral	Zona entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo mitral. Crítico para el desarrollo de flutter perimitral. El 30–50% de los flutters auriculares izquierdos atípicos atraviesan el istmo mitral.	10–20 %