Terapêutica Anticoagulante (NOAC) e Fibrilhação Auricular

A terapêutica anticoagulante na fibrilhação auricular (FA) divide-se em 2 grupos principais:

Antagonistas da vitamina K
NOAC (Novos Anticoagulantes Orais, antagonistas não vitamina K), também designados por:

DOAC (Anticoagulantes Orais Diretos)

Infográfico que ilustra a fibrilação atrial com trombo no apêndice atrial esquerdo e os princípios da terapia anticoagulante, incluindo NOAC e varfarina.

Os antagonistas da vitamina K inibem os fatores de coagulação (II, VII, IX, X) e incluem:

Varfarina (EUA, Europa)
Acenocumarol (Europa, Países Baixos, Bélgica, Espanha)
Fenprocumona (Europa, Alemanha, Áustria, Suíça)
Fluindiona (Europa, França)

A varfarina é o antagonista da vitamina K mais frequentemente utilizado.

A principal desvantagem da varfarina é a necessidade de monitorização regular do INR, que deve ser mantido entre 2–3,

uma vez que a varfarina apresenta uma janela terapêutica estreita e interações significativas com fármacos e alimentos,
e a variabilidade do INR aumenta o risco de trombose (INR baixo) ou hemorragia (INR elevado).

Na prática clínica, os NOAC são utilizados com maior frequência, uma vez que não requerem monitorização do INR. Em ensaios clínicos demonstraram:

Os NOAC e a varfarina apresentam eficácia anticoagulante comparável na prevenção de tromboembolismo na FA.
Os NOAC estão associados a um risco 50 % inferior de hemorragia intracraniana comparativamente à varfarina.

Existem 4 NOAC disponíveis; três inibem o fator de coagulação Xa e um inibe o fator IIa:

Rivaroxabano (Xa)
Apixabano (Xa)
Edoxabano (Xa)
Dabigatrano (IIa)

Em doentes com peso corporal >120 kg ou IMC >40 kg/m²

A varfarina é preferível aos NOAC devido a dados limitados dos NOAC nesta população.

NOAC (Anticoagulantes Orais Não Vitamina K)
NOAC	Posologia padrão	Critérios de redução de dose	Dose reduzida
Apixabano (Eliquis)	5 mg duas vezes por dia	Recomenda-se redução da dose se estiverem presentes pelo menos dois dos seguintes critérios: Idade ≥ 80 anos Peso corporal ≤ 60 kg Creatinina ≥ 133 µmol/L (ClCr < 50 ml/min)	2,5 mg duas vezes por dia
Dabigatrano (Pradaxa)	150 mg duas vezes por dia	Recomenda-se redução da dose se estiver presente pelo menos um dos seguintes critérios: Idade ≥ 80 anos Utilização concomitante de verapamilo Deve considerar-se redução da dose se estiver presente pelo menos um dos seguintes critérios: Idade 75 – 80 anos ClCr 30 – 50 ml/min (creatinina 130 – 200 µmol/L) Gastrite, esofagite, DRGE Condição associada a aumento do risco hemorrágico	110 mg duas vezes por dia
Edoxabano (Lixiana, Savaysa)	60 mg uma vez por dia	Recomenda-se redução da dose se estiver presente pelo menos um dos seguintes critérios: ClCr 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L) Peso corporal ≤ 60 kg Utilização concomitante de: ciclosporina, dronedarona, eritromicina, cetoconazol	30 mg uma vez por dia
Rivaroxabano (Xarelto)	20 mg uma vez por dia	Recomenda-se redução da dose se: ClCr 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L)	15 mg uma vez por dia

ClCr – clearance de creatinina, DRGE – doença do refluxo gastroesofágico

Efeitos adversos dos NOAC
Efeito adverso	Risco anual (%)
Hemorragia minor (epistaxe, equimoses)	10 – 15 %
Dispepsia (especialmente com dabigatrano)	5 – 10 %
Hematúria	1 – 3 %
Anemia (secundária a hemorragia)	1 – 3 %
Náuseas	1 – 3 %
Hemorragia major	1 – 2 %
Hemorragia gastrointestinal	1 – 2 %
Hemorragia intracraniana	< 1 %
Elevação das enzimas hepáticas	< 1 %
Reações alérgicas / de hipersensibilidade	< 1 %
Disfunção renal (raramente em contexto de desidratação / hemorragia)	< 1 %
Trombocitopenia	< 1 %

Com base em dados de ensaios clínicos, existem 3 situações clínicas nas quais os doentes com FA devem receber anticoagulação independentemente do score CHA₂DS₂-VA:

FA valvular (a varfarina está sempre indicada):

Prótese valvular mecânica
Estenose mitral (moderada ou grave)

Miocardiopatia hipertrófica (preferencialmente NOAC ou varfarina)
Amiloidose (preferencialmente NOAC ou varfarina)

A principal razão pela qual a varfarina é mais eficaz na FA valvular é:

A varfarina atua sobre 4 fatores de coagulação (II, VII, IX, X) na cascata de coagulação
Os NOAC atuam apenas sobre um fator (IIa ou Xa)

Terapêutica anticoagulante e fibrilhação auricular	Classe
Na fibrilhação auricular valvular: prótese valvular mecânica, ou estenose mitral (moderada ou grave), a varfarina (não NOAC) é sempre recomendada como terapêutica anticoagulante independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Durante terapêutica com varfarina, recomenda-se um INR alvo de 2–3.	I
Recomenda-se a mudança de varfarina para NOAC se a anticoagulação for inadequada (Tempo em Intervalo Terapêutico < 70 %).	I
A redução da dose de NOAC é recomendada apenas se os critérios de redução de dose estiverem cumpridos.	I
Em doentes com peso corporal >120 kg ou IMC >40 kg/m², recomenda-se varfarina de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.	I
Em doentes com peso corporal >120 kg ou IMC >40 kg/m², os NOAC podem ser considerados de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.	IIb