Terapia anticoagulante (NOAC) y fibrilación auricular

La terapia anticoagulante en la fibrilación auricular (FA) se divide en 2 grupos principales:

Antagonistas de la vitamina K
NOAC (Nuevos Anticoagulantes Orales, no antagonistas de la vitamina K), también denominados:

DOAC (Anticoagulantes Orales Directos)

Infografía que muestra la fibrilación auricular con trombo en la orejuela auricular izquierda y los principios del tratamiento anticoagulante, incluidos los ACOD y la warfarina.

Los antagonistas de la vitamina K inhiben los factores de la coagulación (II, VII, IX, X) e incluyen:

Warfarina (EE. UU., Europa)
Acenocumarol (Europa, Países Bajos, Bélgica, España)
Fenprocumón (Europa, Alemania, Austria, Suiza)
Fluindiona (Europa, Francia)

La warfarina es el antagonista de la vitamina K más utilizado.

La principal desventaja de la warfarina es la necesidad de monitorización periódica del INR, que debe mantenerse entre 2–3,

ya que la warfarina tiene una ventana terapéutica estrecha y presenta interacciones significativas con fármacos y alimentos,
y la variabilidad del INR aumenta el riesgo de trombosis (con INR bajo) o de hemorragia (con INR alto).

En la práctica clínica, los NOAC se utilizan con mayor frecuencia, ya que no requieren monitorización del INR. En los ensayos clínicos han demostrado:

Los NOAC y la warfarina proporcionan una eficacia anticoagulante comparable en la prevención del tromboembolismo en la FA.
Los NOAC se asocian con un 50 % menos de riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina.

Existen 4 NOAC disponibles; tres inhiben el factor Xa de la coagulación y uno inhibe el factor IIa:

Rivaroxabán (Xa)
Apixabán (Xa)
Edoxabán (Xa)
Dabigatrán (IIa)

En pacientes con peso corporal >120 kg o IMC >40 kg/m²

Se prefiere la warfarina frente a los NOAC debido a la limitada evidencia disponible para los NOAC en esta población.

NOAC (Anticoagulantes Orales no antagonistas de la vitamina K)
NOAC	Dosis estándar	Criterios de reducción de dosis	Dosis reducida
Apixabán (Eliquis)	5 mg dos veces al día	Se recomienda reducción de dosis si están presentes al menos dos de los siguientes criterios: Edad ≥ 80 años Peso corporal ≤ 60 kg Creatinina ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg dos veces al día
Dabigatrán (Pradaxa)	150 mg dos veces al día	Se recomienda reducción de dosis si está presente al menos uno de los siguientes criterios: Edad ≥ 80 años Uso concomitante de verapamilo Debe considerarse la reducción de dosis si está presente al menos uno de los siguientes criterios: Edad 75 – 80 años CrCl 30 – 50 ml/min (creatinina 130 – 200 µmol/L) Gastritis, esofagitis, ERGE Condición asociada con mayor riesgo hemorrágico	110 mg dos veces al día
Edoxabán (Lixiana, Savaysa)	60 mg una vez al día	Se recomienda reducción de dosis si está presente al menos uno de los siguientes criterios: CrCl 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L) Peso corporal ≤ 60 kg Uso concomitante de: ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol	30 mg una vez al día
Rivaroxabán (Xarelto)	20 mg una vez al día	Se recomienda reducción de dosis si: CrCl 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L)	15 mg una vez al día

CrCl – aclaramiento de creatinina, ERGE – enfermedad por reflujo gastroesofágico

Efectos adversos de los NOAC
Efecto adverso	Riesgo anual (%)
Hemorragia menor (epistaxis, equimosis)	10 – 15 %
Dispepsia (especialmente con dabigatrán)	5 – 10 %
Hematuria	1 – 3 %
Anemia (secundaria a hemorragia)	1 – 3 %
Náuseas	1 – 3 %
Hemorragia mayor	1 – 2 %
Hemorragia gastrointestinal	1 – 2 %
Hemorragia intracraneal	< 1 %
Elevación de enzimas hepáticas	< 1 %
Reacciones alérgicas / de hipersensibilidad	< 1 %
Disfunción renal (raramente en deshidratación / hemorragia)	< 1 %
Trombocitopenia	< 1 %

Con base en los datos de ensayos clínicos, existen 3 situaciones clínicas en las que los pacientes con FA deben recibir anticoagulación independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA:

FA valvular (la warfarina está siempre indicada):

Válvula mecánica
Estenosis mitral (moderada o grave)

Miocardiopatía hipertrófica (preferentemente NOAC o warfarina)
Amiloidosis (preferentemente NOAC o warfarina)

La principal razón por la que la warfarina es más eficaz en la FA valvular es:

La warfarina actúa sobre 4 factores de la coagulación (II, VII, IX, X) en la cascada de coagulación
Los NOAC actúan solo sobre un factor (IIa o Xa)

Terapia anticoagulante y fibrilación auricular	Clase
En la fibrilación auricular valvular: válvula mecánica, o estenosis mitral (moderada o grave), se recomienda siempre warfarina (no NOAC) como terapia anticoagulante independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Durante el tratamiento con warfarina, se recomienda un INR objetivo de 2–3.	I
Se recomienda el cambio de warfarina a NOAC si la anticoagulación es inadecuada (Time in Therapeutic Range < 70 %).	I
La reducción de dosis de los NOAC se recomienda únicamente si se cumplen los criterios de reducción de dosis.	I
En pacientes con peso corporal >120 kg o IMC >40 kg/m², se recomienda warfarina según la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
En pacientes con peso corporal >120 kg o IMC >40 kg/m², puede considerarse el uso de NOAC según la puntuación CHA₂DS₂-VA.	IIb