抗凝固療法（NOAC）と心房細動

心房細動における抗凝固療法は、主に以下の2群に分類される。

ビタミンK拮抗薬は凝固因子（II、VII、IX、X）を阻害し、以下を含む。

ワルファリンは最も広く使用されているビタミンK拮抗薬である。

ワルファリンの主な欠点は定期的なINRモニタリングが必要であり、目標値は2–3に維持する必要がある点である。

臨床現場では、INRモニタリングを要しないためNOACがより頻用される。臨床試験では以下が示されている。

使用可能なNOACは4剤であり、3剤は凝固因子Xaを、1剤は因子IIaを阻害する。

体重 >120 kg または BMI >40 kg/m² の患者では、

NOAC（非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬）
NOAC	標準用量	減量基準	減量用量
アピキサバン（Eliquis）	5 mg 1日2回	以下のうち2項目以上を満たす場合、減量を推奨する。年齢 ≥ 80歳体重 ≤ 60 kg クレアチニン ≥ 133 µmol/L（CrCl < 50 ml/min）	2.5 mg 1日2回
ダビガトラン（Pradaxa）	150 mg 1日2回	以下のいずれか1項目を満たす場合、減量を推奨する。年齢 ≥ 80歳ベラパミル併用以下のいずれか1項目を満たす場合、減量を考慮する。年齢 75 – 80歳 CrCl 30 – 50 ml/min（クレアチニン 130 – 200 µmol/L）胃炎、食道炎、GERD 出血リスク増大を伴う状態	110 mg 1日2回
エドキサバン（Lixiana, Savaysa）	60 mg 1日1回	以下のいずれか1項目を満たす場合、減量を推奨する。 CrCl 15 – 50 ml/min（クレアチニン 130 – 350 µmol/L）体重 ≤ 60 kg 以下の薬剤併用：シクロスポリン、ドロネダロン、エリスロマイシン、ケトコナゾール	30 mg 1日1回
リバーロキサバン（Xarelto）	20 mg 1日1回	以下の場合に減量を推奨する。 CrCl 15 – 50 ml/min（クレアチニン 130 – 350 µmol/L）	15 mg 1日1回

CrCl – クレアチニンクリアランス、GERD – 胃食道逆流症

臨床試験データに基づき、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、心房細動患者に抗凝固療法を施行すべき臨床状況は以下の3つである。

弁膜症性心房細動においてワルファリンがより有効とされる主な理由は以下である。

抗凝固療法と心房細動	クラス
弁膜症性心房細動：機械弁、または僧帽弁狭窄症（中等度または高度）においては、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、抗凝固療法としてNOACではなくワルファリンを常に推奨する。	I
ワルファリン投与中は、目標INR 2–3を推奨する。	I
抗凝固が不十分（Time in Therapeutic Range < 70 %）な場合、ワルファリンからNOACへの切り替えを推奨する。	I
NOACの減量は、減量基準を満たす場合にのみ推奨する。	I
体重 >120 kg または BMI >40 kg/m² の患者では、CHA₂DS₂-VAスコアに基づきワルファリンを推奨する。	I
体重 >120 kg または BMI >40 kg/m² の患者では、CHA₂DS₂-VAスコアに基づきNOACを考慮してもよい。	IIb