Antikoagulationstherapie (NOAK) und Vorhofflimmern

Die Antikoagulationstherapie bei Vorhofflimmern (VHF) wird in 2 Hauptgruppen unterteilt:

Vitamin-K-Antagonisten
NOAK (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien), auch bezeichnet als:

DOAK (Direkte orale Antikoagulanzien)

Infografik zur Darstellung von Vorhofflimmern mit Thrombus im linken Vorhofohr und den Prinzipien der Antikoagulation einschließlich NOAK und Warfarin.

Vitamin-K-Antagonisten hemmen die Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X) und umfassen:

Warfarin (USA, Europa)
Acenocoumarol (Europa, Niederlande, Belgien, Spanien)
Phenprocoumon (Europa, Deutschland, Österreich, Schweiz)
Fluindion (Europa, Frankreich)

Warfarin ist der am häufigsten eingesetzte Vitamin-K-Antagonist.

Der Hauptnachteil von Warfarin ist die Notwendigkeit einer regelmäßigen INR-Kontrolle, die im Bereich von 2–3 gehalten werden sollte,

da Warfarin ein enges therapeutisches Fenster sowie relevante Arzneimittel- und Nahrungsmittelinteraktionen aufweist,
und eine INR-Variabilität das Risiko für Thrombosen (bei niedriger INR) oder Blutungen (bei hoher INR) erhöht.

In der klinischen Praxis werden NOAK häufiger eingesetzt, da keine INR-Kontrollen erforderlich sind. In klinischen Studien zeigen sie:

NOAK und Warfarin weisen eine vergleichbare antikoagulatorische Wirksamkeit in der Prävention von Thromboembolien bei VHF auf.
NOAK sind mit einem um 50 % geringeren Risiko intrakranieller Blutungen im Vergleich zu Warfarin assoziiert.

Es stehen 4 NOAK zur Verfügung; drei hemmen den Gerinnungsfaktor Xa und eines den Faktor IIa:

Rivaroxaban (Xa)
Apixaban (Xa)
Edoxaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

Bei Patienten mit einem Körpergewicht >120 kg oder einem BMI >40 kg/m²

wird aufgrund limitierter Datenlage für NOAK in dieser Population Warfarin gegenüber NOAK bevorzugt.

NOAK (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien)
NOAK	Standard- dosierung	Kriterien für Dosisreduktion	Reduzierte Dosis
Apixaban (Eliquis)	5 mg zweimal täglich	Eine Dosisreduktion wird empfohlen, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Alter ≥ 80 Jahre Körpergewicht ≤ 60 kg Kreatinin ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg zweimal täglich
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg zweimal täglich	Eine Dosisreduktion wird empfohlen, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Alter ≥ 80 Jahre Gleichzeitige Anwendung von Verapamil Eine Dosisreduktion sollte erwogen werden, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Alter 75 – 80 Jahre CrCl 30 – 50 ml/min (Kreatinin 130 – 200 µmol/L) Gastritis, Ösophagitis, GERD Zustand mit erhöhtem Blutungsrisiko	110 mg zweimal täglich
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg einmal täglich	Eine Dosisreduktion wird empfohlen, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: CrCl 15 – 50 ml/min (Kreatinin 130 – 350 µmol/L) Körpergewicht ≤ 60 kg Gleichzeitige Anwendung von: Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol	30 mg einmal täglich
Rivaroxaban (Xarelto)	20 mg einmal täglich	Eine Dosisreduktion wird empfohlen bei: CrCl 15 – 50 ml/min (Kreatinin 130 – 350 µmol/L)	15 mg einmal täglich

CrCl – Kreatinin-Clearance, GERD – gastroösophageale Refluxkrankheit

Nebenwirkungen von NOAK
Nebenwirkung	Jährliches Risiko (%)
Leichte Blutungen (Epistaxis, Hämatome)	10 – 15 %
Dyspepsie (insbesondere unter Dabigatran)	5 – 10 %
Hämaturie	1 – 3 %
Anämie (blutungsbedingt)	1 – 3 %
Übelkeit	1 – 3 %
Schwere Blutungen	1 – 2 %
Gastrointestinale Blutungen	1 – 2 %
Intrakranielle Blutungen	< 1 %
Erhöhte Leberwerte	< 1 %
Allergische / Überempfindlichkeitsreaktionen	< 1 %
Nierenfunktionsstörung (selten bei Dehydratation / Blutung)	< 1 %
Thrombozytopenie	< 1 %

Basierend auf klinischen Studiendaten gibt es 3 klinische Situationen, in denen Patienten mit VHF unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score eine Antikoagulation erhalten sollten:

Valvuläres VHF (Warfarin ist immer indiziert):

Mechanische Herzklappe
Mitralklappenstenose (moderat oder schwer)

Hypertrophe Kardiomyopathie (bevorzugt NOAK oder Warfarin)
Amyloidose (bevorzugt NOAK oder Warfarin)

Der Hauptgrund, weshalb Warfarin beim valvulären VHF wirksamer ist, besteht darin:

Warfarin wirkt auf 4 Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX, X) in der Gerinnungskaskade
NOAK wirken nur auf einen Faktor (IIa oder Xa)

Antikoagulationstherapie und Vorhofflimmern	Klasse
Bei valvulärem Vorhofflimmern: mechanische Herzklappe oder Mitralklappenstenose (moderat oder schwer), ist Warfarin (nicht NOAK) als Antikoagulationstherapie unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score stets empfohlen.	I
Während einer Therapie mit Warfarin wird ein Ziel-INR von 2–3 empfohlen.	I
Ein Wechsel von Warfarin auf NOAK wird empfohlen, wenn die Antikoagulation unzureichend ist (Time in Therapeutic Range < 70 %).	I
Eine Dosisreduktion von NOAK wird nur empfohlen, wenn die Kriterien für eine Dosisreduktion erfüllt sind.	I
Bei Patienten mit einem Körpergewicht >120 kg oder einem BMI >40 kg/m² wird Warfarin gemäß CHA₂DS₂-VA-Score empfohlen.	I
Bei Patienten mit einem Körpergewicht >120 kg oder einem BMI >40 kg/m² kann NOAK gemäß CHA₂DS₂-VA-Score erwogen werden.	IIb