العلاج المضاد للتخثر (NOAC) والرجفان الأذيني

ينقسم العلاج المضاد للتخثر في الرجفان الأذيني (AF) إلى مجموعتين رئيسيتين:

مضادات فيتامين K
NOAC (المضادات الفموية الحديثة للتخثر، غير المضادة لفيتامين K)، ويُشار إليها أيضًا باسم:

DOAC (المضادات الفموية المباشرة للتخثر)

إنفوجرافيك يوضح الرجفان الأذيني مع خثرة في زائدة الأذين الأيسر ومبادئ العلاج المضاد للتخثر بما في ذلك مضادات التخثر الفموية الحديثة والوارفارين.

تثبط مضادات فيتامين K عوامل التخثر (II، VII، IX، X) وتشمل:

Warfarin (الولايات المتحدة الأمريكية، أوروبا)
Acenocoumarol (أوروبا، هولندا، بلجيكا، إسبانيا)
Phenprocoumon (أوروبا، ألمانيا، النمسا، سويسرا)
Fluindione (أوروبا، فرنسا)

يُعد Warfarin أكثر مضادات فيتامين K استخدامًا.

العيب الرئيسي للـ Warfarin هو الحاجة إلى المراقبة المنتظمة لقيمة INR، والتي يجب الحفاظ عليها بين 2–3،

نظرًا لضيق المجال العلاجي للـ Warfarin وكثرة التداخلات الدوائية والغذائية،
كما أن تقلبات INR تزيد من خطر الخثار (عند انخفاض INR) أو النزف (عند ارتفاع INR).

في الممارسة السريرية، يُستخدم NOAC بشكل أكثر شيوعًا لعدم الحاجة إلى مراقبة INR. وقد أظهرت الدراسات السريرية ما يلي:

يوفر كل من NOAC وWarfarin فعالية متقاربة في الوقاية من الصمات الخثرية في الرجفان الأذيني.
يرتبط NOAC بانخفاض خطر النزف داخل القحف بنسبة 50 % مقارنةً بـ Warfarin.

تتوفر 4 أدوية من NOAC؛ ثلاثة منها تثبط عامل التخثر Xa وواحد يثبط العامل IIa:

Rivaroxaban (Xa)
Apixaban (Xa)
Edoxaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

عند المرضى ذوي وزن الجسم >120 kg أو BMI >40 kg/m²

يُفضل Warfarin على NOAC بسبب محدودية البيانات المتعلقة باستخدام NOAC في هذه الفئة.

NOAC (المضادات الفموية غير المضادة لفيتامين K)
NOAC	الجرعة القياسية	معايير خفض الجرعة	الجرعة المخفضة
Apixaban (Eliquis)	5 mg مرتين يوميًا	يُوصى بخفض الجرعة في حال توفر اثنين على الأقل من المعايير التالية: العمر ≥ 80 سنة وزن الجسم ≤ 60 kg الكرياتينين ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2.5 mg مرتين يوميًا
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg مرتين يوميًا	يُوصى بخفض الجرعة في حال توفر أحد المعايير التالية على الأقل: العمر ≥ 80 سنة الاستخدام المتزامن لـ verapamil يُنظر في خفض الجرعة في حال توفر أحد المعايير التالية على الأقل: العمر 75 – 80 سنة CrCl 30 – 50 ml/min (الكرياتينين 130 – 200 µmol/L) التهاب المعدة، التهاب المريء، GERD حالة مرتبطة بزيادة خطر النزف	110 mg مرتين يوميًا
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg مرة واحدة يوميًا	يُوصى بخفض الجرعة في حال توفر أحد المعايير التالية على الأقل: CrCl 15 – 50 ml/min (الكرياتينين 130 – 350 µmol/L) وزن الجسم ≤ 60 kg الاستخدام المتزامن لأحد الأدوية التالية: cyclosporine، dronedarone، erythromycin، ketoconazole	30 mg مرة واحدة يوميًا
Rivaroxaban (Xarelto)	20 mg مرة واحدة يوميًا	يُوصى بخفض الجرعة في حال: CrCl 15 – 50 ml/min (الكرياتينين 130 – 350 µmol/L)	15 mg مرة واحدة يوميًا

CrCl – تصفية الكرياتينين، GERD – مرض الارتجاع المعدي المريئي

التأثيرات الجانبية لـ NOAC
التأثير الجانبي	الخطر السنوي (%)
نزف طفيف (رعاف، كدمات)	10 – 15 %
عسر الهضم (خاصة مع dabigatran)	5 – 10 %
بيلة دموية	1 – 3 %
فقر الدم (بسبب النزف)	1 – 3 %
غثيان	1 – 3 %
نزف كبير	1 – 2 %
نزف معدي معوي	1 – 2 %
نزف داخل القحف	< 1 %
ارتفاع إنزيمات الكبد	< 1 %
تفاعلات تحسسية / فرط تحسس	< 1 %
اختلال وظيفة الكلى (نادرًا في حالات التجفاف / النزف)	< 1 %
قلة الصفيحات	< 1 %

استنادًا إلى بيانات الدراسات السريرية، توجد 3 حالات سريرية يجب فيها إعطاء العلاج المضاد للتخثر لمرضى الرجفان الأذيني بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA:

الرجفان الأذيني الصمامي (يُستطب Warfarin دائمًا):

صمام ميكانيكي
تضيق الصمام التاجي (متوسط أو شديد)

اعتلال عضلة القلب الضخامي (يُفضل NOAC أو Warfarin)
الداء النشواني (يُفضل NOAC أو Warfarin)

السبب الرئيسي لكون Warfarin أكثر فعالية في الرجفان الأذيني الصمامي هو:

يؤثر Warfarin على 4 عوامل تخثر (II، VII، IX، X) ضمن شلال التخثر
بينما يؤثر NOAC على عامل واحد فقط (IIa أو Xa)

العلاج المضاد للتخثر والرجفان الأذيني	الفئة
في الرجفان الأذيني الصمامي: صمام ميكانيكي، أو تضيق الصمام التاجي (متوسط أو شديد)، يوصى دائمًا باستخدام warfarin (وليس NOAC) كعلاج مضاد للتخثر بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
أثناء العلاج بـ warfarin، يُوصى بالحفاظ على INR مستهدف بين 2–3.	I
يُوصى بالتحويل من warfarin إلى NOAC إذا كان العلاج المضاد للتخثر غير كافٍ (Time in Therapeutic Range < 70 %).	I
يُوصى بخفض جرعة NOAC فقط عند استيفاء معايير خفض الجرعة.	I
في المرضى ذوي وزن الجسم >120 kg أو BMI >40 kg/m²، يُوصى باستخدام warfarin وفقًا لدرجة CHA₂DS₂-VA.	I
في المرضى ذوي وزن الجسم >120 kg أو BMI >40 kg/m²، يمكن النظر في استخدام NOAC وفقًا لدرجة CHA₂DS₂-VA.	IIb