Антикоагулянтная терапия (НОАК) и фибрилляция предсердий

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий (ФП) подразделяется на 2 основные группы:

Антагонисты витамина K
НОАК (новые пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина K), также обозначаемые как:

ПОАК (прямые пероральные антикоагулянты)

Инфографика, демонстрирующая фибрилляцию предсердий с тромбом в ушке левого предсердия и принципы антикоагулянтной терапии, включая ПОАК и варфарин.

Антагонисты витамина K ингибируют факторы свертывания (II, VII, IX, X) и включают:

Варфарин (США, Европа)
Аценокумарол (Европа, Нидерланды, Бельгия, Испания)
Фенпрокумон (Европа, Германия, Австрия, Швейцария)
Флуиндион (Европа, Франция)

Варфарин является наиболее часто применяемым антагонистом витамина K.

Основным недостатком варфарина является необходимость регулярного контроля МНО, которое следует поддерживать в пределах 2–3,

поскольку варфарин имеет узкое терапевтическое окно, выраженные лекарственные и пищевые взаимодействия,
а вариабельность МНО повышает риск тромбоза (при низком МНО) или кровотечения (при высоком МНО).

В клинической практике НОАК применяются чаще, поскольку контроль МНО не требуется. В клинических исследованиях продемонстрировано:

НОАК и варфарин обладают сопоставимой антикоагулянтной эффективностью в профилактике тромбоэмболий при ФП.
НОАК ассоциированы с 50 % снижением риска внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином.

Доступны 4 НОАК; три из них ингибируют фактор Xa, один — фактор IIa:

Ривароксабан (Xa)
Апиксабан (Xa)
Эдоксабан (Xa)
Дабигатран (IIa)

У пациентов с массой тела >120 кг или ИМТ >40 кг/м²

предпочтение следует отдавать варфарину по сравнению с НОАК в связи с ограниченными данными по применению НОАК в данной популяции.

НОАК (не являющиеся антагонистами витамина K пероральные антикоагулянты)
НОАК	Стандартная доза	Критерии снижения дозы	Сниженная доза
Апиксабан (Eliquis)	5 mg 2 раза в сутки	Снижение дозы рекомендуется при наличии как минимум двух из следующих критериев: Возраст ≥ 80 лет Масса тела ≤ 60 кг Креатинин ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg 2 раза в сутки
Дабигатран (Pradaxa)	150 mg 2 раза в сутки	Снижение дозы рекомендуется при наличии как минимум одного из следующих критериев: Возраст ≥ 80 лет Одновременный прием верапамила Снижение дозы следует рассмотреть при наличии как минимум одного из следующих критериев: Возраст 75 – 80 лет CrCl 30 – 50 ml/min (креатинин 130 – 200 µmol/L) Гастрит, эзофагит, ГЭРБ Состояние, ассоциированное с повышенным риском кровотечения	110 mg 2 раза в сутки
Эдоксабан (Lixiana, Savaysa)	60 mg 1 раз в сутки	Снижение дозы рекомендуется при наличии как минимум одного из следующих критериев: CrCl 15 – 50 ml/min (креатинин 130 – 350 µmol/L) Масса тела ≤ 60 кг Одновременный прием: циклоспорина, дронедарона, эритромицина, кетоконазола	30 mg 1 раз в сутки
Ривароксабан (Xarelto)	20 mg 1 раз в сутки	Снижение дозы рекомендуется при: CrCl 15 – 50 ml/min (креатинин 130 – 350 µmol/L)	15 mg 1 раз в сутки

CrCl – клиренс креатинина, GERD – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Нежелательные эффекты НОАК
Нежелательный эффект	Годовой риск (%)
Незначительные кровотечения (эпистаксис, гематомы)	10 – 15 %
Диспепсия (особенно при приеме дабигатрана)	5 – 10 %
Гематурия	1 – 3 %
Анемия (вследствие кровотечения)	1 – 3 %
Тошнота	1 – 3 %
Большие кровотечения	1 – 2 %
Желудочно-кишечные кровотечения	1 – 2 %
Внутричерепные кровотечения	< 1 %
Повышение уровня печеночных ферментов	< 1 %
Аллергические / гиперчувствительные реакции	< 1 %
Нарушение функции почек (редко при дегидратации / кровотечении)	< 1 %
Тромбоцитопения	< 1 %

На основании данных клинических исследований выделяют 3 клинические ситуации, при которых пациентам с ФП показана антикоагулянтная терапия независимо от шкалы CHA₂DS₂-VA:

Клапанная ФП (варфарин показан всегда):

Механический клапан
Митральный стеноз (умеренный или тяжелый)

Гипертрофическая кардиомиопатия (предпочтительно НОАК или варфарин)
Амилоидоз (предпочтительно НОАК или варфарин)

Основная причина большей эффективности варфарина при клапанной ФП заключается в следующем:

Варфарин воздействует на 4 фактора свертывания (II, VII, IX, X) в каскаде коагуляции
НОАК воздействуют только на один фактор (IIa или Xa)

Антикоагулянтная терапия и фибрилляция предсердий	Класс
При клапанной фибрилляции предсердий: механический клапан или митральный стеноз (умеренный или тяжелый), варфарин (не НОАК) всегда рекомендован в качестве антикоагулянтной терапии независимо от шкалы CHA₂DS₂-VA.	I
На фоне терапии варфарином рекомендовано поддерживать целевое МНО 2–3.	I
Переход с варфарина на НОАК рекомендован при неадекватной антикоагуляции (время в терапевтическом диапазоне < 70 %).	I
Снижение дозы НОАК рекомендовано только при наличии критериев для снижения дозы.	I
У пациентов с массой тела >120 кг или ИМТ >40 кг/м² рекомендован варфарин в соответствии со шкалой CHA₂DS₂-VA.	I
У пациентов с массой тела >120 кг или ИМТ >40 кг/м² НОАК могут быть рассмотрены в соответствии со шкалой CHA₂DS₂-VA.	IIb