एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी (NOAC) और एट्रियल फाइब्रिलेशन

एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) में एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी को 2 मुख्य समूहों में विभाजित किया जाता है:

विटामिन K प्रतिपक्षी
NOAC (नवीन मौखिक एंटीकोएग्युलेन्ट, नॉन-विटामिन K प्रतिपक्षी), जिन्हें इस प्रकार भी कहा जाता है:

DOAC (डायरेक्ट ओरल एंटीकोएग्युलेन्ट)

यह इन्फोग्राफिक एट्रियल फिब्रिलेशन में बाएं आलिंद उपांग के थ्रोम्बस तथा NOAC और वारफारिन सहित एंटीकॉगुलेंट उपचार के सिद्धांतों को दर्शाता है।

विटामिन K प्रतिपक्षी जमावट कारकों (II, VII, IX, X) को अवरोधित करते हैं और इनमें शामिल हैं:

वारफरिन (USA, Europe)
एसेनोकोउमारोल (Europe, Netherlands, Belgium, Spain)
फेनप्रोकौमोन (Europe, Germany, Austria, Switzerland)
फ्लूइंडियोन (Europe, France)

वारफरिन सबसे अधिक उपयोग किया जाने वाला विटामिन K प्रतिपक्षी है।

वारफरिन का मुख्य नुकसान नियमित INR मॉनिटरिंग की आवश्यकता है, जिसे 2–3 के बीच बनाए रखा जाना चाहिए,

क्योंकि वारफरिन का चिकित्सीय अंतराल संकीर्ण है तथा इसके महत्वपूर्ण दवा एवं खाद्य अंतःक्रियाएँ होती हैं,
और INR में परिवर्तनशीलता थ्रोम्बोसिस (कम INR) या रक्तस्राव (उच्च INR) के जोखिम को बढ़ाती है।

क्लिनिकल प्रैक्टिस में NOAC का उपयोग अधिक किया जाता है, क्योंकि INR मॉनिटरिंग की आवश्यकता नहीं होती है। क्लिनिकल परीक्षणों में यह दर्शाया गया है कि:

AF में थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म की रोकथाम में NOAC और वारफरिन की एंटीकोएग्युलेन्ट प्रभावकारिता तुलनीय है।
वारफरिन की तुलना में NOAC के साथ इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का जोखिम 50 % कम होता है।

कुल 4 NOAC उपलब्ध हैं; इनमें से तीन जमावट कारक Xa को अवरोधित करते हैं और एक कारक IIa को:

रिवरॉक्साबैन (Xa)
एपिक्साबैन (Xa)
एडॉक्साबैन (Xa)
डैबिगैट्रान (IIa)

जिन रोगियों का शरीर भार >120 kg या BMI >40 kg/m² है

इस जनसंख्या में NOAC के सीमित डेटा के कारण NOAC की अपेक्षा वारफरिन को वरीयता दी जाती है।

NOAC (नॉन-विटामिन K मौखिक एंटीकोएग्युलेन्ट)
NOAC	मानक खुराक	खुराक घटाने के मानदंड	घटाई गई खुराक
एपिक्साबैन (Eliquis)	5 mg दिन में दो बार	यदि निम्न में से कम से कम दो उपस्थित हों तो खुराक घटाने की सिफारिश की जाती है: आयु ≥ 80 वर्ष शरीर भार ≤ 60 kg क्रिएटिनिन ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2.5 mg दिन में दो बार
डैबिगैट्रान (Pradaxa)	150 mg दिन में दो बार	यदि निम्न में से कम से कम एक उपस्थित हो तो खुराक घटाने की सिफारिश की जाती है: आयु ≥ 80 वर्ष वेरापामिल का सह-प्रयोग यदि निम्न में से कम से कम एक उपस्थित हो तो खुराक घटाने पर विचार किया जाना चाहिए: आयु 75 – 80 वर्ष CrCl 30 – 50 ml/min (क्रिएटिनिन 130 – 200 µmol/L) गैस्ट्राइटिस, इसोफैजाइटिस, GERD रक्तस्राव के बढ़े हुए जोखिम से संबंधित स्थिति	110 mg दिन में दो बार
एडॉक्साबैन (Lixiana, Savaysa)	60 mg दिन में एक बार	यदि निम्न में से कम से कम एक उपस्थित हो तो खुराक घटाने की सिफारिश की जाती है: CrCl 15 – 50 ml/min (क्रिएटिनिन 130 – 350 µmol/L) शरीर भार ≤ 60 kg सह-प्रयोग: साइक्लोस्पोरिन, ड्रोनडेरोन, एरिथ्रोमाइसिन, केटोकोनाज़ोल	30 mg दिन में एक बार
रिवरॉक्साबैन (Xarelto)	20 mg दिन में एक बार	यदि: CrCl 15 – 50 ml/min (क्रिएटिनिन 130 – 350 µmol/L)	15 mg दिन में एक बार

CrCl – क्रिएटिनिन क्लियरेंस, GERD – गैस्ट्रो-इसोफैजियल रिफ्लक्स रोग

NOAC के प्रतिकूल प्रभाव
प्रतिकूल प्रभाव	वार्षिक जोखिम (%)
हल्का रक्तस्राव (नाक से रक्तस्राव, नीले धब्बे)	10 – 15 %
डिस्पेप्सिया (विशेषकर डैबिगैट्रान के साथ)	5 – 10 %
हीमाट्यूरिया	1 – 3 %
एनीमिया (रक्तस्राव के कारण)	1 – 3 %
मतली	1 – 3 %
प्रमुख रक्तस्राव	1 – 2 %
जठरांत्रीय रक्तस्राव	1 – 2 %
इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव	< 1 %
यकृत एंजाइमों में वृद्धि	< 1 %
एलर्जिक / अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएँ	< 1 %
गुर्दा विकार (दुर्लभ, विशेषकर निर्जलीकरण / रक्तस्राव में)	< 1 %
थ्रोम्बोसाइटोपीनिया	< 1 %

क्लिनिकल परीक्षणों के आधार पर, 3 क्लिनिकल स्थितियाँ ऐसी हैं जिनमें AF रोगियों को CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना एंटीकोएग्युलेशन दिया जाना चाहिए:

वाल्वुलर AF (वारफरिन हमेशा संकेतित):

यांत्रिक वाल्व
माइट्रल स्टेनोसिस (मध्यम या गंभीर)

हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी (अधिमानतः NOAC या वारफरिन)
एमिलॉयडोसिस (अधिमानतः NOAC या वारफरिन)

वाल्वुलर AF में वारफरिन अधिक प्रभावी होने का मुख्य कारण है:

वारफरिन जमावट श्रृंखला में 4 कारकों (II, VII, IX, X) पर कार्य करता है
NOAC केवल एक कारक (IIa या Xa) पर कार्य करते हैं

एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी और एट्रियल फाइब्रिलेशन	क्लास
वाल्वुलर एट्रियल फाइब्रिलेशन में: यांत्रिक वाल्व, या माइट्रल स्टेनोसिस (मध्यम या गंभीर), CHA₂DS₂-VA स्कोर की परवाह किए बिना एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के रूप में वारफरिन (NOAC नहीं) हमेशा अनुशंसित है।	I
वारफरिन थेरेपी के दौरान लक्ष्य INR 2–3 अनुशंसित है।	I
यदि एंटीकोएग्युलेशन अपर्याप्त हो (Time in Therapeutic Range < 70 %) तो वारफरिन से NOAC में परिवर्तन की सिफारिश की जाती है।	I
NOAC की खुराक में कमी केवल तभी अनुशंसित है जब खुराक घटाने के मानदंड पूरे हों।	I
जिन रोगियों का शरीर भार >120 kg या BMI >40 kg/m² है, उनमें CHA₂DS₂-VA स्कोर के अनुसार वारफरिन अनुशंसित है।	I
जिन रोगियों का शरीर भार >120 kg या BMI >40 kg/m² है, उनमें CHA₂DS₂-VA स्कोर के अनुसार NOAC पर विचार किया जा सकता है।	IIb