Terapia przeciwkrzepliwa (NOAC) i migotanie przedsionków

Terapia przeciwkrzepliwa w migotaniu przedsionków (MP) dzieli się na 2 główne grupy:

Antagoniści witaminy K
NOAC (Novel Oral AntiCoagulants, Non-vitamin K antagonists), określane również jako:

DOAC (Direct Oral AntiCoagulants)

Infografika przedstawiająca migotanie przedsionków z zakrzepem w uszku lewego przedsionka oraz zasady leczenia przeciwkrzepliwego, w tym NOAC i warfarynę.

Antagoniści witaminy K hamują czynniki krzepnięcia (II, VII, IX, X) i obejmują:

Warfarynę (USA, Europa)
Aceenokumarol (Europa, Holandia, Belgia, Hiszpania)
Fenprokumon (Europa, Niemcy, Austria, Szwajcaria)
Fluindion (Europa, Francja)

Warfaryna jest najczęściej stosowanym antagonistą witaminy K.

Główną wadą warfaryny jest konieczność regularnego monitorowania INR, który powinien być utrzymywany w zakresie 2–3,

ponieważ warfaryna ma wąski indeks terapeutyczny, istotne interakcje lekowe i pokarmowe,
a zmienność INR zwiększa ryzyko zakrzepicy (przy niskim INR) lub krwawienia (przy wysokim INR).

W praktyce klinicznej częściej stosuje się NOAC, ponieważ nie wymagają monitorowania INR. W badaniach klinicznych wykazano, że:

NOAC i warfaryna zapewniają porównywalną skuteczność przeciwkrzepliwą w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w MP.
NOAC wiążą się z 50 % mniejszym ryzykiem krwawienia śródczaszkowego w porównaniu z warfaryną.

Dostępne są 4 NOAC; trzy hamują czynnik Xa, a jeden hamuje czynnik IIa:

Rywaroksaban (Xa)
Apiksaban (Xa)
Edoksaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

U pacjentów z masą ciała >120 kg lub BMI >40 kg/m²

preferowana jest warfaryna zamiast NOAC ze względu na ograniczone dane dotyczące NOAC w tej populacji.

NOAC (doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K)
NOAC	Dawka standardowa	Kryteria redukcji dawki	Dawka zredukowana
Apiksaban (Eliquis)	5 mg dwa razy na dobę	Redukcja dawki jest zalecana, jeśli występują co najmniej dwa z poniższych: Wiek ≥ 80 lat Masa ciała ≤ 60 kg Kreatynina ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg dwa razy na dobę
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg dwa razy na dobę	Redukcja dawki jest zalecana, jeśli występuje co najmniej jeden z poniższych: Wiek ≥ 80 lat Jednoczesne stosowanie werapamilu Redukcję dawki należy rozważyć, jeśli występuje co najmniej jeden z poniższych: Wiek 75 – 80 lat CrCl 30 – 50 ml/min (kreatynina 130 – 200 µmol/L) Zapalenie żołądka, zapalenie przełyku, GERD Stan związany ze zwiększonym ryzykiem krwawienia	110 mg dwa razy na dobę
Edoksaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg raz na dobę	Redukcja dawki jest zalecana, jeśli występuje co najmniej jeden z poniższych: CrCl 15 – 50 ml/min (kreatynina 130 – 350 µmol/L) Masa ciała ≤ 60 kg Jednoczesne stosowanie: cyklosporyny, dronedaronu, erytromycyny, ketokonazolu	30 mg raz na dobę
Rywaroksaban (Xarelto)	20 mg raz na dobę	Redukcja dawki jest zalecana, jeśli: CrCl 15 – 50 ml/min (kreatynina 130 – 350 µmol/L)	15 mg raz na dobę

CrCl – klirens kreatyniny, GERD – choroba refluksowa przełyku

Działania niepożądane NOAC
Działanie niepożądane	Roczne ryzyko (%)
Niewielkie krwawienia (epistaksja, siniaki)	10 – 15 %
Dyspepsja (zwłaszcza przy dabigatranie)	5 – 10 %
Krwiomocz	1 – 3 %
Niedokrwistość (w wyniku krwawienia)	1 – 3 %
Nudności	1 – 3 %
Poważne krwawienie	1 – 2 %
Krwawienie z przewodu pokarmowego	1 – 2 %
Krwawienie śródczaszkowe	< 1 %
Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych	< 1 %
Reakcje alergiczne / nadwrażliwości	< 1 %
Zaburzenia czynności nerek (rzadko przy odwodnieniu / krwawieniu)	< 1 %
Trombocytopenia	< 1 %

Na podstawie danych z badań klinicznych istnieją 3 sytuacje kliniczne, w których pacjenci z MP powinni otrzymywać leczenie przeciwkrzepliwe niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA:

MP zastawkowe (zawsze wskazana warfaryna):

Zastawka mechaniczna
Zwężenie zastawki mitralnej (umiarkowane lub ciężkie)

Kardiomiopatia przerostowa (preferowane NOAC lub warfaryna)
Amyloidoza (preferowane NOAC lub warfaryna)

Główną przyczyną większej skuteczności warfaryny w MP zastawkowym jest:

Warfaryna działa na 4 czynniki krzepnięcia (II, VII, IX, X) w kaskadzie krzepnięcia
NOAC działają tylko na jeden czynnik (IIa lub Xa)

Terapia przeciwkrzepliwa i migotanie przedsionków	Klasa
W migotaniu przedsionków zastawkowym: zastawka mechaniczna lub zwężenie zastawki mitralnej (umiarkowane lub ciężkie), zawsze zaleca się warfarynę (nie NOAC) jako terapię przeciwkrzepliwą, niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I
Podczas terapii warfaryną zalecany jest docelowy INR w zakresie 2–3.	I
Zaleca się zmianę warfaryny na NOAC, jeśli leczenie przeciwkrzepliwe jest niewystarczające (Time in Therapeutic Range < 70 %).	I
Redukcja dawki NOAC jest zalecana wyłącznie w przypadku spełnienia kryteriów redukcji dawki.	I
U pacjentów z masą ciała >120 kg lub BMI >40 kg/m² zaleca się warfarynę zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.	I
U pacjentów z masą ciała >120 kg lub BMI >40 kg/m² można rozważyć NOAC zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.	IIb