Antikoagülan Tedavi (NOAC) ve Atriyal Fibrilasyon

Atriyal fibrilasyonda (AF) antikoagülan tedavi 2 ana gruba ayrılır:

Vitamin K antagonistleri
NOAC (Yeni Oral AntiKoagülanlar, Non-vitamin K antagonistleri), ayrıca şu şekilde de adlandırılır:

Vitamin K antagonistleri koagülasyon faktörlerini (II, VII, IX, X) inhibe eder ve şunları içerir:

Warfarin en sık kullanılan vitamin K antagonistidir.

Warfarinin başlıca dezavantajı düzenli INR izlemi gerektirmesidir; INR 2–3 arasında tutulmalıdır,

çünkü warfarinin terapötik aralığı dardır, belirgin ilaç ve gıda etkileşimleri vardır,
ve INR değişkenliği tromboz (düşük INR ile) veya kanama (yüksek INR ile) riskini artırır.

Klinik uygulamada INR izlemi gerektirmediği için NOAC’lar daha sık kullanılmaktadır. Klinik çalışmalarda:

NOAC’lar ve warfarin, AF’de tromboembolinin önlenmesinde benzer antikoagülan etkinlik sağlar.
NOAC’lar, warfarine kıyasla intrakraniyal kanama riskinde %50 azalma ile ilişkilidir.

Mevcut 4 NOAC bulunmaktadır; üçü koagülasyon faktörü Xa’yı, biri faktör IIa’yı inhibe eder:

Vücut ağırlığı >120 kg veya BKİ >40 kg/m² olan hastalarda

NOAC (Non-Vitamin K Oral Antikoagülanlar)
NOAC	Standart doz	Doz azaltma kriterleri	Azaltılmış doz
Apiksaban (Eliquis)	5 mg günde iki kez	Aşağıdakilerden en az ikisi mevcutsa doz azaltımı önerilir: Yaş ≥ 80 yıl Vücut ağırlığı ≤ 60 kg Kreatinin ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/dk)	2,5 mg günde iki kez
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg günde iki kez	Aşağıdakilerden en az biri mevcutsa doz azaltımı önerilir: Yaş ≥ 80 yıl Verapamil ile eş zamanlı kullanım Aşağıdakilerden en az biri mevcutsa doz azaltımı düşünülmelidir: Yaş 75 – 80 yıl CrCl 30 – 50 ml/dk (kreatinin 130 – 200 µmol/L) Gastrit, özofajit, GÖRH Artmış kanama riski ile ilişkili durum	110 mg günde iki kez
Edoksaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg günde bir kez	Aşağıdakilerden en az biri mevcutsa doz azaltımı önerilir: CrCl 15 – 50 ml/dk (kreatinin 130 – 350 µmol/L) Vücut ağırlığı ≤ 60 kg Eş zamanlı kullanım: siklosporin, dronedaron, eritromisin, ketokonazol	30 mg günde bir kez
Rivaroksaban (Xarelto)	20 mg günde bir kez	Aşağıdaki durumda doz azaltımı önerilir: CrCl 15 – 50 ml/dk (kreatinin 130 – 350 µmol/L)	15 mg günde bir kez

CrCl – kreatinin klerensi, GÖRH – gastroözofageal reflü hastalığı

NOAC’ların yan etkileri
Yan etki	Yıllık risk (%)
Minör kanama (epistaksis, morarma)	10 – 15 %
Dispepsi (özellikle dabigatran ile)	5 – 10 %
Hematüri	1 – 3 %
Anemi (kanamaya bağlı)	1 – 3 %
Bulantı	1 – 3 %
Majör kanama	1 – 2 %
Gastrointestinal kanama	1 – 2 %
İntrakraniyal kanama	< 1 %
Karaciğer enzimlerinde yükselme	< 1 %
Alerjik / aşırı duyarlılık reaksiyonları	< 1 %
Böbrek fonksiyon bozukluğu (nadiren dehidratasyon / kanama ile)	< 1 %
Trombositopeni	< 1 %

Klinik çalışma verilerine dayanarak, AF’li hastalarda CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak antikoagülasyon verilmesi gereken 3 klinik durum vardır:

Valvüler AF’de warfarinin daha etkili olmasının temel nedeni:

Antikoagülan tedavi ve atriyal fibrilasyon	Sınıf
Valvüler atriyal fibrilasyonda: mekanik kapak veya mitral stenoz (orta veya ciddi), CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak antikoagülan tedavi olarak her zaman warfarin (NOAC değil) önerilir.	I
Warfarin tedavisi sırasında hedef INR 2–3 önerilir.	I
Antikoagülasyon yetersiz ise (Terapötik Aralıkta Kalma Süresi < %70) warfarinden NOAC’a geçiş önerilir.	I
NOAC doz azaltımı yalnızca doz azaltma kriterleri karşılanıyorsa önerilir.	I
Vücut ağırlığı >120 kg veya BKİ >40 kg/m² olan hastalarda CHA₂DS₂-VA skoruna göre warfarin önerilir.	I
Vücut ağırlığı >120 kg veya BKİ >40 kg/m² olan hastalarda CHA₂DS₂-VA skoruna göre NOAC düşünülebilir.	IIb