Traitement anticoagulant (AOD) et fibrillation atriale

Le traitement anticoagulant dans la fibrillation atriale (FA) est divisé en 2 groupes principaux :

Antagonistes de la vitamine K
AOD (anticoagulants oraux directs, non antagonistes de la vitamine K), également appelés :

DOAC (Direct Oral AntiCoagulants)

Infographie illustrant la fibrillation atriale avec un thrombus dans l’appendice auriculaire gauche et les principes du traitement anticoagulant, incluant les AOD et la warfarine.

Les antagonistes de la vitamine K inhibent les facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) et comprennent :

Warfarine (États-Unis, Europe)
Acénocoumarol (Europe, Pays-Bas, Belgique, Espagne)
Phénprocoumone (Europe, Allemagne, Autriche, Suisse)
Fluindione (Europe, France)

La warfarine est l’antagoniste de la vitamine K le plus utilisé.

Le principal inconvénient de la warfarine est la nécessité d’un contrôle régulier de l’INR, qui doit être maintenu entre 2–3,

car la warfarine a une fenêtre thérapeutique étroite, avec des interactions médicamenteuses et alimentaires significatives,
et la variabilité de l’INR augmente le risque de thrombose (INR bas) ou d’hémorragie (INR élevé).

En pratique clinique, les AOD sont utilisés plus fréquemment, car un contrôle de l’INR n’est pas nécessaire. Dans les essais cliniques, ils ont démontré :

Les AOD et la warfarine ont une efficacité anticoagulante comparable dans la prévention des événements thromboemboliques chez les patients atteints de FA.
Les AOD sont associés à une réduction de 50 % du risque d’hémorragie intracrânienne par rapport à la warfarine.

Il existe 4 AOD disponibles ; trois inhibent le facteur Xa et un inhibe le facteur IIa :

Rivaroxaban (Xa)
Apixaban (Xa)
Edoxaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

Chez les patients ayant un poids corporel >120 kg ou un IMC >40 kg/m²

La warfarine est préférée aux AOD en raison des données limitées concernant les AOD dans cette population.

AOD (anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K)
AOD	Posologie standard	Critères de réduction de dose	Dose réduite
Apixaban (Eliquis)	5 mg deux fois par jour	Une réduction de dose est recommandée si au moins deux des critères suivants sont présents : Âge ≥ 80 ans Poids corporel ≤ 60 kg Créatinine ≥ 133 µmol/L (ClCr < 50 ml/min)	2,5 mg deux fois par jour
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg deux fois par jour	Une réduction de dose est recommandée si au moins un des critères suivants est présent : Âge ≥ 80 ans Utilisation concomitante de vérapamil Une réduction de dose doit être envisagée si au moins un des critères suivants est présent : Âge 75 – 80 ans ClCr 30 – 50 ml/min (créatinine 130 – 200 µmol/L) Gastrite, œsophagite, reflux gastro-œsophagien Situation associée à un risque hémorragique accru	110 mg deux fois par jour
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg une fois par jour	Une réduction de dose est recommandée si au moins un des critères suivants est présent : ClCr 15 – 50 ml/min (créatinine 130 – 350 µmol/L) Poids corporel ≤ 60 kg Utilisation concomitante de : ciclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole	30 mg une fois par jour
Rivaroxaban (Xarelto)	20 mg une fois par jour	Une réduction de dose est recommandée si : ClCr 15 – 50 ml/min (créatinine 130 – 350 µmol/L)	15 mg une fois par jour

ClCr – clairance de la créatinine, GERD – reflux gastro-œsophagien

Effets indésirables des AOD
Effet indésirable	Risque annuel (%)
Hémorragies mineures (épistaxis, ecchymoses)	10 – 15 %
Dyspepsie (notamment avec le dabigatran)	5 – 10 %
Hématurie	1 – 3 %
Anémie (secondaire à un saignement)	1 – 3 %
Nausées	1 – 3 %
Hémorragie majeure	1 – 2 %
Hémorragie gastro-intestinale	1 – 2 %
Hémorragie intracrânienne	< 1 %
Élévation des enzymes hépatiques	< 1 %
Réactions allergiques / d’hypersensibilité	< 1 %
Dysfonction rénale (rarement en cas de déshydratation / hémorragie)	< 1 %
Thrombopénie	< 1 %

Sur la base des données des essais cliniques, il existe 3 situations cliniques dans lesquelles les patients atteints de FA doivent recevoir un traitement anticoagulant indépendamment du score CHA₂DS₂-VA :

FA valvulaire (la warfarine est toujours indiquée) :

Valve mécanique
Sténose mitrale (modérée ou sévère)

Cardiomyopathie hypertrophique (AOD ou warfarine de préférence)
Amylose (AOD ou warfarine de préférence)

La principale raison pour laquelle la warfarine est plus efficace dans la FA valvulaire est :

La warfarine agit sur 4 facteurs de la cascade de coagulation (II, VII, IX, X)
Les AOD agissent sur un seul facteur (IIa ou Xa)

Traitement anticoagulant et fibrillation atriale	Classe
En cas de fibrillation atriale valvulaire : valve mécanique, ou sténose mitrale (modérée ou sévère), la warfarine (et non un AOD) est toujours recommandée comme traitement anticoagulant indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I
Pendant le traitement par warfarine, un INR cible de 2–3 est recommandé.	I
Le passage de la warfarine à un AOD est recommandé si l’anticoagulation est insuffisante (Temps dans l’intervalle thérapeutique < 70 %).	I
La réduction de dose des AOD est recommandée uniquement si les critères de réduction de dose sont remplis.	I
Chez les patients ayant un poids corporel >120 kg ou un IMC >40 kg/m², la warfarine est recommandée selon le score CHA₂DS₂-VA.	I
Chez les patients ayant un poids corporel >120 kg ou un IMC >40 kg/m², un AOD peut être envisagé selon le score CHA₂DS₂-VA.	IIb