Antikoagulačná liečba (NOAC) a fibrilácia predsiení

Antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení (FiP) sa delí na 2 základné skupiny:

Antagonisty vitamínu K
NOAC (Novel Oral AntiCoagulants, Non-vitamin K antagonist), označujú sa aj ako:

DOAC (Direct Oral AntiCoagulants)

Infografika znázorňujúca fibriláciu predsiení s trombom v ušku ľavej predsiene a princípy antikoagulačnej liečby vrátane NOAC a warfarínu.

Antagonisty vitamínu K inhibujú koagulačné faktory (II, VII, IX, X), patria tu:

Warfarín (USA, Európa)
Acenocoumarol (Európa, Holandsko, Belgicko, Španielsko)
Phenprocoumon (Európa, Nemecko, Rakúsko, Švajčiarsko)
Fluindione (Európa, Francúzsko)

Warfarín je najpoužívanejší zo všetkých antagonistov vitamínu K.

Hlavná nevýhoda warfarínu je, že u pacienta sa musí pravidelne kontrolovať INR, ktoré musí byť 2–3,

pretože warfarín má úzke terapeutické okno, výrazné liekové a potravinové interakcie
a kolísanie INR zvyšuje riziko trombózy (pri nízkom INR) alebo krvácania (pri vysokom INR).

V klinickej praxi sa častejšie používajú NOAC, u ktorých netreba kontrolovať INR. V klinických štúdiách majú:

NOAC a warfarín rovnaký antikoagulačný efekt pri prevencii tromboembolizmu pri FiP.
NOAC majú o 50 % nižšie riziko intrakraniálneho krvácania oproti warfarínu.

Poznáme 4 NOAC, tri inhibujú koagulačný faktor Xa a jeden inhibuje faktor IIa:

Rivaroxaban (Xa)
Apixaban (Xa)
Edoxaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

Pri váhe >120kg, alebo BMI >40 kg/m²

Sa preferuje Warfarín a nie NOAC, pretože pre NOAC nie je dostatok dát.

NOAC (Non-Vitamin K Oral Anticoagulants)
NOAC	Štandardné dávkovanie	Kritériá pre redukciu dávky	Redukovaná dávka
Apixaban (Eliquis)	5 mg 1-0-1	Redukcia sa odporúča, ak platia minimálne dve: Vek ≥ 80 rokov Hmotnosť ≤ 60 kg Kreatinín ≥ 133 µmol/l (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg 1-0-1
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg 1-0-1	Redukcia sa odporúča, ak platí minimálne jedno: Vek ≥ 80 rokov Súčasné užívanie verapamilu Redukcia sa zváži, ak platí minimálne jedno: Vek 75 – 80 rokov CrCl 30 – 50 ml/min (kreatinín 130 – 200 µmol/l) Gastritída, ezofagitída, GERD Stav so zvýšeným rizikom krvácania	110 mg 1-0-1
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg 1-0-0	Redukcia sa odporúča, ak platí minimálne jedno: CrCl 15 – 50 ml/min (kreatinín 130 – 350 µmol/l) Hmotnosť ≤ 60 kg Súčasné užívanie: cyklosporín, dronedarón, erytromycín, ketokonazol	30 mg 1-0-0
Rivaroxaban (Xarelto)	20 mg 1-0-0	Redukcia sa odporúča, ak platí: CrCl 15 – 50 ml/min (kreatinín 130 – 350 µmol/l)	15 mg 1-0-0

CrCl – klírens kreatinínu, GERD – gastroezofageálna refluxná choroba

Nežiadúce účinky NOAC
Nežiadúci účinok	Riziko za rok (%)
Menšie krvácanie (epistaxa, modriny)	10 – 15 %
Dyspepsia (najmä pri dabigatrane)	5 – 10 %
Hematúria	1 – 3 %
Anémia (z krvácania)	1 – 3 %
Nauzea	1 – 3 %
Veľké krvácanie	1 – 2 %
Gastrointestinálne krvácanie	1 – 2 %
Intrakraniálne krvácanie	< 1 %
Zvýšené pečeňové enzýmy	< 1 %
Alergické / hypersenzitívne reakcie	< 1 %
Renálna dysfunkcia (zriedkavo pri dehydratácii / krvácaní)	< 1 %
Trombocytopénia	< 1 %

Na základe dát z klinických štúdií existujú 3 klinické situácie, kedy pacienti s FiP musia dostávať antikoagulačnú liečbu bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre:

Valvulárna FiP (podáva sa vždy warfarín):

Mechanická chlopňa
Mitrálna stenóza (stredná alebo závažná)

Hypertrofická kardiomyopatia (preferenčne NOAC, alebo warfarín)
Amyloidóza (preferenčne NOAC, alebo warfarín)

Hlavný dôvod, prečo je warfarín efektívnejší pri valvulárnej FiP, je:

Warfarín pôsobí v koagulačnej kaskáde na 4 faktory (II, VII, IX, X)
NOAC pôsobia v koagulačnej kaskáde len na jeden faktor (IIa alebo Xa)

Antikoagulačná liečba a fibrilácia predsiení	Trieda
Pri valvulárnej fibrilácii predsiení: mechanická chlopňa, alebo mitrálna stenóza (stredná alebo závažná), sa vždy odporúča ako antikoagulačná liečba warfarín (nie NOAC) bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pri užívaní warfarínu sa odporúča cieľové INR 2–3.	I
Prechod z warfarínu na NOAC sa odporúča, ak je pacient neadekvátne antikoagulovaný (Time in Therapeutic Range < 70 %).	I
Redukcia dávky NOAC sa odporúča len vtedy, ak sú splnené kritériá pre redukciu dávky NOAC.	I
Pri váhe >120kg, alebo BMI >40 kg/m² sa odporúča Warfarín podľa CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Pri váhe >120kg, alebo BMI >40 kg/m² sa môžu zvážiť NOAC podľa CHA₂DS₂-VA skóre.	IIb