Terapia anticoagulante (NOAC) e fibrillazione atriale

La terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale (FA) è suddivisa in 2 gruppi principali:

Antagonisti della vitamina K
NOAC (Nuovi Anticoagulanti Orali, antagonisti non della vitamina K), definiti anche:

DOAC (Anticoagulanti Orali Diretti)

Infografica che illustra la fibrillazione atriale con trombo nell’auricola atriale sinistra e i principi della terapia anticoagulante, inclusi NOAC e warfarin.

Gli antagonisti della vitamina K inibiscono i fattori della coagulazione (II, VII, IX, X) e comprendono:

Warfarin (USA, Europa)
Acenocumarolo (Europa, Paesi Bassi, Belgio, Spagna)
Fenprocumone (Europa, Germania, Austria, Svizzera)
Fluindione (Europa, Francia)

Il warfarin è l’antagonista della vitamina K più utilizzato.

Il principale svantaggio del warfarin è la necessità di un monitoraggio regolare dell’INR, che deve essere mantenuto tra 2–3,

poiché il warfarin presenta una finestra terapeutica ristretta e rilevanti interazioni farmacologiche e alimentari,
e la variabilità dell’INR aumenta il rischio di trombosi (con INR basso) o di sanguinamento (con INR elevato).

Nella pratica clinica, i NOAC sono utilizzati più frequentemente, in quanto non richiedono monitoraggio dell’INR. Negli studi clinici hanno dimostrato:

NOAC e warfarin presentano efficacia anticoagulante sovrapponibile nella prevenzione del tromboembolismo nella FA.
I NOAC sono associati a una riduzione del 50 % del rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin.

Sono disponibili 4 NOAC; tre inibiscono il fattore Xa e uno inibisce il fattore IIa:

Rivaroxaban (Xa)
Apixaban (Xa)
Edoxaban (Xa)
Dabigatran (IIa)

Nei pazienti con peso corporeo >120 kg o BMI >40 kg/m²

È preferibile il warfarin rispetto ai NOAC per la limitata disponibilità di dati sui NOAC in questa popolazione.

NOAC (Anticoagulanti Orali non antagonisti della vitamina K)
NOAC	Dose standard	Criteri di riduzione della dose	Dose ridotta
Apixaban (Eliquis)	5 mg due volte al giorno	La riduzione della dose è raccomandata se sono presenti almeno due dei seguenti criteri: Età ≥ 80 anni Peso corporeo ≤ 60 kg Creatinina ≥ 133 µmol/L (CrCl < 50 ml/min)	2,5 mg due volte al giorno
Dabigatran (Pradaxa)	150 mg due volte al giorno	La riduzione della dose è raccomandata se è presente almeno uno dei seguenti criteri: Età ≥ 80 anni Uso concomitante di verapamil La riduzione della dose deve essere presa in considerazione se è presente almeno uno dei seguenti criteri: Età 75 – 80 anni CrCl 30 – 50 ml/min (creatinina 130 – 200 µmol/L) Gastrite, esofagite, MRGE Condizione associata a aumentato rischio emorragico	110 mg due volte al giorno
Edoxaban (Lixiana, Savaysa)	60 mg una volta al giorno	La riduzione della dose è raccomandata se è presente almeno uno dei seguenti criteri: CrCl 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L) Peso corporeo ≤ 60 kg Uso concomitante di: ciclosporina, dronedarone, eritromicina, ketoconazolo	30 mg una volta al giorno
Rivaroxaban (Xarelto)	20 mg una volta al giorno	La riduzione della dose è raccomandata se: CrCl 15 – 50 ml/min (creatinina 130 – 350 µmol/L)	15 mg una volta al giorno

CrCl – clearance della creatinina, GERD – malattia da reflusso gastroesofageo

Effetti indesiderati dei NOAC
Effetto indesiderato	Rischio annuale (%)
Sanguinamenti minori (epistassi, ecchimosi)	10 – 15 %
Dispepsia (soprattutto con dabigatran)	5 – 10 %
Ematuria	1 – 3 %
Anemia (secondaria a sanguinamento)	1 – 3 %
Nausea	1 – 3 %
Sanguinamento maggiore	1 – 2 %
Sanguinamento gastrointestinale	1 – 2 %
Emorragia intracranica	< 1 %
Aumento degli enzimi epatici	< 1 %
Reazioni allergiche / di ipersensibilità	< 1 %
Disfunzione renale (raramente in caso di disidratazione / sanguinamento)	< 1 %
Trombocitopenia	< 1 %

Sulla base dei dati degli studi clinici, esistono 3 situazioni cliniche in cui i pazienti con FA devono ricevere terapia anticoagulante indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA:

FA valvolare (il warfarin è sempre indicato):

Valvola meccanica
Stenosi mitralica (moderata o severa)

Cardiomiopatia ipertrofica (preferibilmente NOAC o warfarin)
Amiloidosi (preferibilmente NOAC o warfarin)

La principale ragione per cui il warfarin è più efficace nella FA valvolare è:

Il warfarin agisce su 4 fattori della coagulazione (II, VII, IX, X) nella cascata coagulativa
I NOAC agiscono su un solo fattore (IIa o Xa)

Terapia anticoagulante e fibrillazione atriale	Classe
Nella fibrillazione atriale valvolare: valvola meccanica, oppure stenosi mitralica (moderata o severa), il warfarin (non i NOAC) è sempre raccomandato come terapia anticoagulante indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Durante terapia con warfarin è raccomandato un INR target compreso tra 2–3.	I
Il passaggio da warfarin a NOAC è raccomandato se l’anticoagulazione è inadeguata (Tempo nel Range Terapeutico < 70 %).	I
La riduzione della dose dei NOAC è raccomandata solo se sono soddisfatti i criteri di riduzione.	I
Nei pazienti con peso corporeo >120 kg o BMI >40 kg/m², il warfarin è raccomandato secondo il punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Nei pazienti con peso corporeo >120 kg o BMI >40 kg/m², i NOAC possono essere presi in considerazione secondo il punteggio CHA₂DS₂-VA.	IIb