Síndrome Coronária e Fibrilhação Auricular

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Síndrome coronária crónica (SCC)

• Estenose de desenvolvimento lento (ao longo de anos) de uma ou mais artérias coronárias, causando isquemia miocárdica.
• O miocárdio adapta-se gradualmente à estenose lentamente progressiva, mas isto cria um substrato para fibrilhação auricular (FA).
• Resulta mais frequentemente da progressão lenta de placas ateroscleróticas no lúmen da artéria coronária.
• A SCC manifesta-se clinicamente mais frequentemente por:
• Angina de peito estável
• A SCC é considerada grave (risco de morte súbita cardíaca >3 % por ano) se a angio-TC coronária mostrar:
• >50 % de estenose do tronco comum da coronária esquerda
• >70 % de estenose com doença coronária de três vasos
• >70 % de estenose com doença de dois vasos incluindo a DA proximal (artéria descendente anterior)
• >70 % de estenose da DA proximal

Síndrome coronária aguda (SCA)

• Redução súbita ou interrupção do fluxo sanguíneo através de uma ou mais artérias coronárias.
• A SCA não ocorre porque uma estenose atinge um determinado limiar (p. ex., 70–80 %), mas quando ocorre uma redução aguda do fluxo, que pode desenvolver-se mesmo com uma estenose aguda de 50 %.
• Resulta mais frequentemente da rutura de uma placa aterosclerótica coronária com subsequente formação aguda de um trombo plaquetário.
• O trombo causa então uma estenose aguda (estreitamento) ou oclusão (encerramento) do lúmen arterial.
• Desenvolve-se isquemia aguda, que fornece um substrato para FA.
• A SCA manifesta-se clinicamente mais frequentemente por:
• Angina de peito instável – principalmente por estenose aguda
• NSTEMI (Enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST) – principalmente por estenose aguda
• STEMI (Enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST) – principalmente por oclusão aguda

Enfarte do miocárdio tipo 1

• Resulta da rutura de uma placa aterosclerótica e subsequente trombose no local da rutura no lúmen da artéria coronária. Os doentes têm frequentemente estenoses coronárias pré-existentes (>50 %). O IM tipo 1 manifesta-se mais frequentemente por:
• NSTEMI
• STEMI

Enfarte do miocárdio tipo 2

• Enfarte do miocárdio sem trombose coronária aguda direta, devido a desequilíbrio oferta–consumo no fornecimento e consumo de oxigénio.
• Pode ocorrer, por exemplo, durante um episódio de FA taquicárdica e anemia, quando a circulação coronária não consegue fornecer oxigénio suficiente ao miocárdio. O IM tipo 2 manifesta-se clinicamente mais frequentemente por:
• NSTEMI

A revascularização é a restauração do fluxo sanguíneo através de uma estenose ou oclusão de uma artéria coronária. Os métodos de revascularização incluem:

• Intervenção coronária percutânea (ICP) – dilatação por balão da estenose/oclusão seguida, na maioria dos casos, de implantação de stent. A ICP é o método de revascularização mais comum:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • SCC: ~30–40 %
• Revascularização cirúrgica (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – criação cirúrgica de um bypass em torno de uma estenose/oclusão coronária utilizando um enxerto (artéria mamária interna ou veia safena magna). Utilizada principalmente para estenose crítica do tronco comum esquerdo ou doença coronária multivaso:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • SCC: ~10–15 %
• Revascularização farmacológica (trombólise) – administração de um fibrinolítico para dissolver um trombo agudo numa artéria coronária. Utilizada apenas quando a ICP não está disponível:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • SCC: 0 %

A SCA é uma condição crítica aguda que pode desencadear ou agravar um episódio de FA.

A incidência de FA de novo início no prazo de 24 horas após SCA é 2–23 %.

• Estes doentes não tinham FA antes da SCA, mas a FA desenvolve-se durante a SCA.

10–15 % dos doentes com FA são submetidos a ICP por doença arterial coronária.

A FA taquicárdica (frequência ventricular >100/min) pode causar enfarte do miocárdio tipo 2.

Doentes com SCA e FA necessitam de terapêutica antitrombótica combinada:

• Na SCA forma-se um trombo plaquetário – administra-se terapêutica antiagregante plaquetária
• Na FA forma-se um trombo de fibrina – administra-se terapêutica anticoagulante

NOAC – anticoagulante oral não antagonista da vitamina K, P2Y12 – inibidor do recetor P2Y12 do difosfato de adenosina (ADP) (p. ex., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), SCC – síndrome coronária crónica, ICP – intervenção coronária percutânea (angioplastia coronária com stent)

A SCA após ICP requer terapêutica antiagregante plaquetária; por isso, doentes com FA (se necessitarem de terapêutica anticoagulante) e SCA após ICP necessitam de:

• TAT – mais frequentemente (NOAC + clopidogrel + aspirina), ou
• DAT – mais frequentemente (NOAC + clopidogrel)

Na SCA e FA, os NOAC (não a varfarina) são preferidos como terapêutica anticoagulante.

O inibidor P2Y12 preferido é o clopidogrel (não ticagrelor nem prasugrel).

Não se recomenda a combinação de terapêutica anticoagulante (varfarina ou NOAC) com (ticagrelor ou prasugrel),

• devido ao elevado risco hemorrágico

Durante DAT (varfarina + terapêutica antiagregante plaquetária)

• pode ser considerado um alvo de INR 2–2,5 (não 2–3) para reduzir o risco hemorrágico.

A DAT preferida na FA após SCA ou após ICP é:

• Apixabano + clopidogrel

Durante TAT e DAT, recomendam-se inibidores da bomba de protões (pantoprazol) para prevenção de hemorragia gastrointestinal.

Em doentes com FA e SCC estável, recomenda-se apenas terapêutica anticoagulante (não DAT).

Anticoagulação e terapêutica antiagregante plaquetária na fibrilhação auricular	Classe
Na terapêutica combinada (OAC + terapêutica antiagregante plaquetária), os NOAC (não a varfarina) são preferidos como OAC devido a menor risco hemorrágico e melhor prevenção de tromboembolismo.	I
Se o doente estiver a tomar (rivaroxabano + terapêutica antiagregante plaquetária), pode ser considerada redução da dose de rivaroxabano 20 mg → 15 mg uma vez por dia para reduzir o risco hemorrágico.	IIa
Se o doente estiver a tomar (dabigatrano + terapêutica antiagregante plaquetária), pode ser considerada redução da dose de dabigatrano 150 mg → 110 mg duas vezes por dia para reduzir o risco hemorrágico.	IIa
Se o doente estiver a tomar (varfarina + terapêutica antiagregante plaquetária), pode ser considerado um alvo de INR 2–2,5 para reduzir o risco hemorrágico.	IIa

OAC - anticoagulação oral, NOAC – anticoagulante oral não antagonista da vitamina K (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, edoxabano)

Síndrome coronária aguda e fibrilhação auricular	Classe
Em doentes com FA e SCA após ICP (baixo risco isquémico), recomenda-se o seguinte: Terapêutica tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) durante < 1 semana, depois suspender a aspirina. Depois terapêutica dupla (NOAC + clopidogrel) e suspender o clopidogrel após 12 meses. Depois manter NOAC.	I
Em doentes com FA e SCA após ICP (alto risco isquémico), recomenda-se o seguinte: Terapêutica tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) durante < 1 mês, depois suspender a aspirina. Depois terapêutica dupla (NOAC + clopidogrel) e suspender o clopidogrel após 12 meses. Depois manter NOAC.	IIa

NOAC – anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, edoxabano), SCA – síndrome coronária aguda, ICP – intervenção coronária percutânea

Alto risco isquémico após intervenção coronária percutânea (ICP)
História de trombose de stent (apesar de terapêutica antiagregante plaquetária adequada)
Implantação de stent na última artéria coronária patente remanescente
Doença arterial coronária difusa (especialmente em doentes com diabetes mellitus)
Doença renal crónica creatinina ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
Implantação de ≥3 stents
Tratamento de ≥3 lesões coronárias
Tratamento de uma bifurcação com 2 stents
Comprimento total de stent >60 mm
Tratamento de CTO (oclusão total crónica)

Síndrome coronária crónica e fibrilhação auricular	Classe
Em doentes com FA e SCC após ICP (baixo risco isquémico), recomenda-se o seguinte: Terapêutica tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) durante < 1 semana, depois suspender a aspirina. Depois terapêutica dupla (NOAC + clopidogrel) e suspender o clopidogrel após 6 meses. Depois manter NOAC.	I
Em doentes com FA e SCC após ICP (alto risco isquémico), recomenda-se o seguinte: Terapêutica tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) durante < 1 mês, depois suspender a aspirina. Depois terapêutica dupla (NOAC + clopidogrel) e suspender o clopidogrel após 6 meses. Depois manter NOAC.	IIa

NOAC – anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, edoxabano), SCC - síndrome coronária crónica, ICP – intervenção coronária percutânea

Duração da terapêutica antiagregante plaquetária após SCA com fibrilhação auricular	Classe
Em doentes estáveis após SCA com FA, não se recomenda terapêutica antiagregante plaquetária para além de 12 meses.	III

SCA – síndrome coronária aguda

Terapêutica antitrombótica na SCA, SCC e fibrilhação auricular	Classe
Os NOAC (não a varfarina) são a terapêutica anticoagulante preferida em combinação com terapêutica antiagregante plaquetária.	I
As doses de NOAC são reduzidas de acordo com os critérios padrão de redução de dose de NOAC.	I
Durante o tratamento com (varfarina + terapêutica antiagregante plaquetária), pode ser considerado um alvo de INR 2–2,5.	IIa
Durante terapêutica com varfarina (sem terapêutica antiagregante plaquetária), recomenda-se um alvo de INR 2–3.	I
O inibidor P2Y12 preferido em combinação com terapêutica anticoagulante é o clopidogrel (não ticagrelor nem prasugrel).	IIa

SCA – síndrome coronária aguda, SCC - síndrome coronária crónica, NOAC – anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, edoxabano)

Todos os seguintes doentes:

• Têm FA conhecida e estão em terapêutica anticoagulante a longo prazo (NOAC ou varfarina), ou
• Têm FA recentemente diagnosticada (durante SCA ou ICP) com indicação para terapêutica anticoagulante (NOAC ou varfarina).

SCA após ICP (baixo risco isquémico)
Exemplo: Um doente com FA (em NOAC) teve um enfarte (STEMI ou NSTEMI), foi transferido para um centro cardíaco onde foi realizada ICP com implantação de 1 stent na artéria circunflexa.

SCA após ICP (alto risco isquémico)
Exemplo: Um doente com FA teve um enfarte (STEMI ou NSTEMI), foi transferido para um centro cardíaco onde foi realizada ICP com implantação de 3 stents.

SCC após ICP (baixo risco isquémico)
Exemplo: Um doente com FA (em NOAC) tinha angina de peito estável e estenose coronária significativa (>70 %) na angio-TC coronária; foi realizada ICP com implantação de 1 stent na artéria coronária direita.

SCC após ICP (alto risco isquémico)
Exemplo: Um doente com FA (em NOAC) tinha angina de peito estável; a angiografia coronária mostrou 3 estenoses graves (>70 %), e foram implantados 3 stents durante a ICP.

SCC estável
Exemplo: Um doente com FA (em NOAC) tem SCC com estenose coronária não significativa (<50 %), sem indicação para ICP.

Em doentes após ICP, o risco hemorrágico é avaliado pela pontuação ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Indica se pode ser considerada a redução da duração (não a suspensão) da terapêutica antitrombótica após ICP.
• A pontuação ARC-HBR é positiva se o doente tiver ≥1 critério major ou ≥2 critérios minor.
• Pontuação ARC-HBR positiva:
• Risco de hemorragia major 4–9 % no prazo de 1 ano após ICP
• Pode ser considerada a redução da terapêutica antitrombótica após ICP
• TAT (1 semana → 3–7 dias)
• TAT (1 mês → 1–4 semanas)
• DAT (12 meses → 6–12 meses)
• Pontuação ARC-HBR negativa:
• Risco de hemorragia major ~1–3 % no prazo de 1 ano após ICP
• A terapêutica antitrombótica não é encurtada

Pontuação ARC-HBR (Risco hemorrágico)
Critérios major (1 é suficiente) Hemorragia ativa Hemorragia intracraniana prévia Tumor intracraniano ou malformação arteriovenosa Evento intracraniano recente (<6 meses) Anticoagulação oral a longo prazo (NOAC ou varfarina) Trombocitopenia <100 × 109/L Hemoglobina <11 g/dL ou transfusão nas últimas 4 semanas Doença renal crónica grave (eGFR <30 ml/min) Doença hepática grave com hipertensão portal
Critérios minor (≥2 necessários) Idade ≥75 anos Doença renal crónica ligeira a moderada (eGFR 30–59 ml/min) Hemoglobina: homens 11–12,9 g/dL, mulheres 11–11,9 g/dL Terapêutica crónica com esteroides ou AINEs: ibuprofeno, diclofenac, naproxeno, indometacina, cetorolac História de hemorragia não intracraniana (>12 meses)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - intervenção coronária percutânea. NOAC – anticoagulante oral não antagonista da vitamina K (dabigatrano, rivaroxabano, apixabano, edoxabano). eGFR = taxa de filtração glomerular estimada. AINEs - anti-inflamatórios não esteroides

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - intervenção coronária percutânea. DAT - dupla terapêutica antitrombótica. TAT - tripla terapêutica antitrombótica.

Estas diretrizes são não oficiais e não representam diretrizes formais emitidas por qualquer sociedade profissional de cardiologia. Destinam-se apenas a fins educacionais e informativos.