冠動脈症候群と心房細動

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慢性冠動脈症候群（CCS）

• 冠動脈の狭窄が年単位で緩徐に進行し、心筋虚血を来す病態である。
• 心筋は緩徐進行性の狭窄に段階的に適応するが、心房細動の基質形成に寄与する。
• 多くは冠動脈内腔における動脈硬化プラークの緩徐な進展により生じる。
• CCSの代表的臨床像は以下である：
• 安定狭心症
• CCSは、CT冠動脈造影で以下を認める場合、重症（突然死リスク>3％/年）と考えられる：
• >50 % 左主幹部狭窄
• >70 % の三枝病変
• >70 % の二枝病変（近位LAD〔Left Anterior Descending artery〕を含む）
• >70 % 近位LAD狭窄

急性冠動脈症候群（ACS）

• 冠動脈を通る血流が突然低下または途絶する病態である。
• ACSは狭窄が一定閾値（例：70–80％）に到達したために発症するのではなく、急性の血流低下が生じたときに発症し、急性50％狭窄でも起こり得る。
• 多くは動脈硬化性冠動脈プラークの破綻に続く血小板血栓の急性形成により生じる。
• 血栓により動脈内腔の急性狭窄（narrowing）または閉塞（closure）が生じる。
• 急性虚血が生じ、心房細動の基質となる。
• ACSの代表的臨床像は以下である：
• 不安定狭心症：主として急性狭窄による
• NSTEMI（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction）：主として急性狭窄による
• STEMI（ST-Elevation Myocardial Infarction）：主として急性閉塞による

1型心筋梗塞

• 動脈硬化性プラーク破綻と、それに続く破綻部位での冠動脈内腔の血栓形成により生じる。多くは既存の冠動脈狭窄（>50％）を有する。1型心筋梗塞の代表的臨床像は以下である：
• NSTEMI
• STEMI

2型心筋梗塞

• 冠動脈の直接的な急性血栓症を伴わず、酸素供給と需要の不均衡（supply–demand mismatch）により生じる心筋梗塞である。
• 例えば、頻脈性心房細動と貧血のエピソード中に、冠循環が心筋へ十分な酸素供給を行えない場合に生じ得る。2型心筋梗塞の代表的臨床像は以下である：
• NSTEMI

血行再建は、冠動脈狭窄または閉塞部位を越えて血流を再開させることである。血行再建法には以下が含まれる：

• 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）：狭窄/閉塞のバルーン拡張後、多くはステント留置を行う。PCIは最も一般的な血行再建法である：
  • STEMI：~85–90 %
  • NSTEMI：~60–70 %
  • CCS：~30–40 %
• 外科的血行再建（CABG：Coronary Artery Bypass Graft）：グラフト（内胸動脈または大伏在静脈）を用いて冠動脈狭窄/閉塞を迂回するバイパスを外科的に作成する。主として左主幹部の重症狭窄または多枝冠動脈疾患で用いられる：
  • STEMI：<5 %
  • NSTEMI：~5–10 %
  • CCS：~10–15 %
• 薬物的血行再建（血栓溶解療法）：線溶薬を投与し、冠動脈内の急性血栓を溶解する。PCIが利用できない場合に限り実施される：
  • STEMI：~5–10 %
  • NSTEMI：0 %
  • CCS：0 %

ACSは心房細動発作を誘発または増悪させ得る急性重篤病態である。

ACS後24時間以内の新規発症心房細動の頻度は2–23％である。

• これらの患者はACS発症前に心房細動を有していなかったが、ACSの経過中に心房細動を発症する。

心房細動患者の10–15％が冠動脈疾患に対してPCIを受ける。

頻脈性心房細動（心室拍数>100/分）は2型心筋梗塞を来し得る。

ACSと心房細動を合併する患者では、抗血栓療法の併用を要する：

• ACSでは血小板血栓が形成されるため、抗血小板療法を行う。
• 心房細動ではフィブリン血栓が形成されるため、抗凝固療法を行う。

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant, P2Y12 – P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor (e.g. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CCS – Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty with stent)

PCI後ACSでは抗血小板療法を要するため、心房細動患者（抗凝固療法が必要な場合）でPCI後ACSを合併する場合には、以下を要する：

• TAT：多くは（NOAC + クロピドグレル + アスピリン）、または
• DAT：多くは（NOAC + クロピドグレル）

ACSと心房細動の合併では、抗凝固療法としてNOAC（ワルファリンではなく）を優先する。

推奨されるP2Y12阻害薬はクロピドグレル（チカグレロルおよびプラスグレルではない）である。

抗凝固療法（ワルファリンまたはNOAC）と（チカグレロルまたはプラスグレル）の併用は推奨されない。

• 出血リスクが高いため

DAT（ワルファリン + 抗血小板療法）中は、

• 出血リスク低減のため、目標INR 2–2.5（2–3ではない）を考慮する。

ACS後またはPCI後の心房細動における推奨DATは以下である：

• アピキサバン + クロピドグレル

TATおよびDAT施行中は、消化管出血予防としてプロトンポンプ阻害薬（パントプラゾール）を推奨する。

心房細動を有し安定したCCSの患者では、抗凝固療法単独を推奨する（DATではない）。

心房細動における抗凝固療法および抗血小板療法	クラス
併用療法（OAC + 抗血小板療法）では、出血リスクが低く血栓塞栓症予防効果が良好であるため、OACとしてNOAC（ワルファリンではなく）を優先する。	I
（リバーロキサバン + 抗血小板療法）内服中の患者では、出血リスク低減のため、リバーロキサバンの用量減量20 mg → 15 mg 1日1回を考慮してよい。	IIa
（ダビガトラン + 抗血小板療法）内服中の患者では、出血リスク低減のため、ダビガトランの用量減量150 mg → 110 mg 1日2回を考慮してよい。	IIa
（ワルファリン + 抗血小板療法）内服中の患者では、出血リスク低減のため、目標INR 2–2.5を考慮してよい。	IIa

OAC - Oral anticoagulation, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

急性冠動脈症候群と心房細動	クラス
心房細動を合併し、PCI後ACS（虚血リスク低）である患者では、以下を推奨する： 3剤併用療法（NOAC + クロピドグレル + アスピリン）を<1週間行い、その後アスピリンを中止する。 次いで2剤併用療法（NOAC + クロピドグレル）とし、12か月後にクロピドグレルを中止する。 その後はNOACを継続する。	I
心房細動を合併し、PCI後ACS（虚血リスク高）である患者では、以下を推奨する： 3剤併用療法（NOAC + クロピドグレル + アスピリン）を<1か月行い、その後アスピリンを中止する。 次いで2剤併用療法（NOAC + クロピドグレル）とし、12か月後にクロピドグレルを中止する。 その後はNOACを継続する。	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), ACS – Acute coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の高虚血リスク
ステント血栓症の既往（適切な抗血小板療法にもかかわらず）
最後に開存する冠動脈へのステント留置
びまん性冠動脈疾患（特に糖尿病患者）
慢性腎臓病 クレアチニン ≥133 µmol/L（CrCl <60 ml/min）
≥3本のステント留置
≥3病変の治療
2本ステントによる分岐部病変治療
総ステント長 >60 mm
CTO（Chronic Total Occlusion）の治療

慢性冠動脈症候群と心房細動	クラス
心房細動を合併し、PCI後CCS（虚血リスク低）である患者では、以下を推奨する： 3剤併用療法（NOAC + クロピドグレル + アスピリン）を<1週間行い、その後アスピリンを中止する。 次いで2剤併用療法（NOAC + クロピドグレル）とし、6か月後にクロピドグレルを中止する。 その後はNOACを継続する。	I
心房細動を合併し、PCI後CCS（虚血リスク高）である患者では、以下を推奨する： 3剤併用療法（NOAC + クロピドグレル + アスピリン）を<1か月行い、その後アスピリンを中止する。 次いで2剤併用療法（NOAC + クロピドグレル）とし、6か月後にクロピドグレルを中止する。 その後はNOACを継続する。	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CCS - Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

心房細動を伴うACS後の抗血小板療法期間	クラス
ACS後の心房細動を伴う安定患者において、抗血小板療法を12か月を超えて継続することは推奨されない。	III

ACS – Acute coronary syndrome

ACS、CCS、および心房細動における抗血栓療法	クラス
抗血小板療法との併用における抗凝固療法としては、NOAC（ワルファリンではなく）を優先する。	I
NOACの用量は、標準的なNOAC減量基準に従い減量する。	I
（ワルファリン + 抗血小板療法）治療中は、目標INR 2–2.5を考慮してよい。	IIa
ワルファリン単独療法（抗血小板療法なし）では、目標INR 2–3を推奨する。	I
抗凝固療法との併用における推奨P2Y12阻害薬は、クロピドグレル（チカグレロルまたはプラスグレルではない）である。	IIa

ACS – Acute coronary syndrome, CCS - Chronic coronary syndrome, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

以下のすべての患者：

• 既知の心房細動を有し、長期抗凝固療法（NOACまたはワルファリン）を施行中である、または
• ACSまたはPCIの経過中に新規診断心房細動となり、抗凝固療法（NOACまたはワルファリン）の適応がある。

PCI後ACS（虚血リスク低）
例：心房細動患者（NOAC内服中）が梗塞（STEMIまたはNSTEMI）を発症し、心臓センターへ搬送され、回旋枝に1本のステント留置を伴うPCIを施行した。

PCI後ACS（虚血リスク高）
例：心房細動患者が梗塞（STEMIまたはNSTEMI）を発症し、心臓センターへ搬送され、PCIで3本のステントを留置した。

PCI後CCS（虚血リスク低）
例：心房細動患者（NOAC内服中）が安定狭心症を有し、CT冠動脈造影で有意冠動脈狭窄（>70％）を認め、右冠動脈に1本のステント留置を伴うPCIを施行した。

PCI後CCS（虚血リスク高）
例：心房細動患者（NOAC内服中）が安定狭心症を有し、冠動脈造影で重症狭窄（>70％）を3か所に認め、PCIで3本のステントを留置した。

安定CCS
例：心房細動患者（NOAC内服中）がCCSを有し、冠動脈狭窄は非有意（<50％）で、PCI適応はない。

PCI後患者では、ARC-HBR（Academic Research Consortium – High Bleeding Risk）スコアを用いて出血リスクを評価する。

• PCI後の抗血栓療法期間の短縮（中止ではない）を考慮し得るかを示す。
• ARC-HBRスコアは、主要基準≥1項目または副次基準≥2項目で陽性とする。
• ARC-HBR陽性：
• PCI後1年以内の大出血リスク4–9％
• PCI後の抗血栓療法期間の短縮を考慮してよい
• TAT（1週間 → 3–7日）
• TAT（1か月 → 1–4週間）
• DAT（12か月 → 6–12か月）
• ARC-HBR陰性：
• PCI後1年以内の大出血リスク~1–3％
• 抗血栓療法は短縮しない

ARC-HBRスコア（出血リスク）
主要基準（1項目で十分） 活動性出血 頭蓋内出血の既往 頭蓋内腫瘍または動静脈奇形 最近の頭蓋内イベント（<6か月） 長期経口抗凝固療法（NOACまたはワルファリン） 血小板減少 <100 × 109/L ヘモグロビン <11 g/dL または過去4週間以内の輸血 重度慢性腎臓病（eGFR <30 ml/min） 門脈圧亢進を伴う重度肝疾患
副次基準（≥2項目が必要） 年齢 ≥75歳 軽度～中等度の慢性腎臓病（eGFR 30–59 ml/min） ヘモグロビン：男性11–12.9 g/dL、女性11–11.9 g/dL ステロイドまたはNSAIDsの慢性投与： イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、ケトロラク 頭蓋内以外の出血の既往（>12か月）

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.

これらのガイドラインは非公式であり、いかなる専門的な心臓病学会が発行した正式なガイドラインを代表するものではありません。教育および情報提供のみを目的としています。