Zespół wieńcowy a migotanie przedsionków

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Przewlekły zespół wieńcowy (CCS)

• Powoli rozwijające się (w ciągu lat) zwężenie tętnicy lub tętnic wieńcowych powodujące niedokrwienie mięśnia sercowego.
• Miokardium stopniowo adaptuje się do wolno postępującego zwężenia, jednak tworzy to podłoże dla migotania przedsionków (MP).
• Najczęściej wynika z powolnej progresji blaszek miażdżycowych w świetle tętnicy wieńcowej.
• CCS najczęściej manifestuje się klinicznie jako:
• Stabilna dławica piersiowa
• CCS uznaje się za ciężki (ryzyko nagłego zgonu sercowego >3 % rocznie), jeżeli angiografia CT tętnic wieńcowych wykazuje:
• >50 % zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
• >70 % zwężenie w chorobie trójnaczyniowej
• >70 % zwężenie w chorobie dwunaczyniowej z zajęciem proksymalnego LAD (Left Anterior Descending artery)
• >70 % zwężenie proksymalnego LAD

Ostry zespół wieńcowy (ACS)

• Nagłe zmniejszenie lub przerwanie przepływu krwi przez tętnicę lub tętnice wieńcowe.
• ACS nie występuje dlatego, że zwężenie osiąga określony próg (np. 70–80 %), lecz wówczas, gdy dochodzi do ostrego zmniejszenia przepływu, które może rozwinąć się nawet przy ostrym zwężeniu 50 %.
• Najczęściej wynika z pęknięcia miażdżycowej blaszki wieńcowej z następczym ostrym wytworzeniem skrzepliny płytkowej.
• Skrzeplina następnie powoduje ostre zwężenie (zacieśnienie) lub zamknięcie (okluzję) światła tętnicy.
• Rozwija się ostre niedokrwienie, które stanowi podłoże dla MP.
• ACS najczęściej manifestuje się klinicznie jako:
• Niestabilna dławica piersiowa – głównie z powodu ostrego zwężenia
• NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) – głównie z powodu ostrego zwężenia
• STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) – głównie z powodu ostrej okluzji

Zawał serca typu 1

• Wynika z pęknięcia blaszki miażdżycowej i następczej zakrzepicy w miejscu pęknięcia w świetle tętnicy wieńcowej. Pacjenci często mają wcześniej istniejące zwężenia wieńcowe (>50 %). Zawał typu 1 najczęściej manifestuje się jako:
• NSTEMI
• STEMI

Zawał serca typu 2

• Zawał serca bez bezpośredniej ostrej zakrzepicy wieńcowej, spowodowany niedopasowaniem podaży i zapotrzebowania na tlen.
• Może wystąpić na przykład podczas epizodu tachy-MP i niedokrwistości, gdy krążenie wieńcowe nie jest w stanie dostarczyć wystarczającej ilości tlenu do mięśnia sercowego. Zawał typu 2 najczęściej manifestuje się klinicznie jako:
• NSTEMI

Rewaskularyzacja to przywrócenie przepływu krwi przez zwężenie lub okluzję tętnicy wieńcowej. Metody rewaskularyzacji obejmują:

• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) – poszerzenie balonem zwężenia/okluzji, a następnie w większości przypadków implantacja stentu. PCI jest najczęstszą metodą rewaskularyzacji:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • CCS: ~30–40 %
• Chirurgiczna rewaskularyzacja (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – chirurgiczne wytworzenie pomostu omijającego zwężenie/okluzję tętnicy wieńcowej z użyciem przeszczepu (tętnicy piersiowej wewnętrznej lub żyły odpiszczelowej). Stosowana głównie w krytycznym zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej lub w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • CCS: ~10–15 %
• Farmakologiczna rewaskularyzacja (tromboliza) – podanie leku fibrynolitycznego w celu rozpuszczenia ostrej skrzepliny w tętnicy wieńcowej. Stosowana wyłącznie tam, gdzie PCI nie jest dostępne:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • CCS: 0 %

ACS jest ostrym stanem krytycznym, który może wywołać lub nasilić epizod MP.

Częstość nowo występującego MP w ciągu 24 godzin po ACS wynosi 2–23 %.

• U tych pacjentów przed ACS nie występowało MP, lecz MP rozwija się w przebiegu ACS.

10–15 % pacjentów z MP poddaje się PCI z powodu choroby tętnic wieńcowych.

Tachy-MP (częstość komór >100/min) może powodować zawał serca typu 2.

Pacjenci z ACS i MP wymagają skojarzonej terapii przeciwzakrzepowej:

• W ACS powstaje skrzeplina płytkowa – stosuje się leczenie przeciwpłytkowe
• W MP powstaje skrzeplina fibrynowa – stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant, P2Y12 – P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor (e.g. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CCS – Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty with stent)

ACS po PCI wymaga leczenia przeciwpłytkowego; dlatego pacjenci z MP (jeżeli wymagają leczenia przeciwkrzepliwego) oraz ACS po PCI wymagają:

• TAT – najczęściej (NOAC + klopidogrel + aspiryna) lub
• DAT – najczęściej (NOAC + klopidogrel)

W ACS i MP preferuje się NOAC (a nie warfarynę) jako leczenie przeciwkrzepliwe.

Preferowanym inhibitorem P2Y12 jest klopidogrel (a nie tikagrelor i prasugrel).

Nie zaleca się łączenia leczenia przeciwkrzepliwego (warfaryna lub NOAC) z (tikagrelorem lub prasugrelem),

• ze względu na wysokie ryzyko krwawienia

Podczas DAT (warfaryna + leczenie przeciwpłytkowe)

• należy rozważyć docelowy INR 2–2,5 (a nie 2–3) w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.

Preferowaną DAT w MP po ACS lub po PCI jest:

• Apiksaban + klopidogrel

Podczas TAT i DAT zaleca się stosowanie inhibitorów pompy protonowej (pantoprazol) w profilaktyce krwawienia z przewodu pokarmowego.

U pacjentów z MP i stabilnym CCS zaleca się wyłącznie leczenie przeciwkrzepliwe (a nie DAT).

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe w migotaniu przedsionków	Klasa
W terapii skojarzonej (OAC + leczenie przeciwpłytkowe) preferuje się NOAC (a nie warfarynę) jako OAC ze względu na niższe ryzyko krwawienia i lepszą prewencję zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.	I
Jeżeli pacjent przyjmuje (riwaroksaban + leczenie przeciwpłytkowe), można rozważyć redukcję dawki riwaroksabanu 20 mg → 15 mg raz na dobę w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.	IIa
Jeżeli pacjent przyjmuje (dabigatran + leczenie przeciwpłytkowe), można rozważyć redukcję dawki dabigatranu 150 mg → 110 mg dwa razy na dobę w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.	IIa
Jeżeli pacjent przyjmuje (warfaryna + leczenie przeciwpłytkowe), można rozważyć docelowy INR 2–2,5 w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia.	IIa

OAC - Oral anticoagulation, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Ostry zespół wieńcowy a migotanie przedsionków	Klasa
U pacjentów z MP i ACS po PCI (niskie ryzyko niedokrwienne) zaleca się: Terapia potrójna (NOAC + klopidogrel + aspiryna) przez < 1 tydzień, następnie odstawić aspirynę. Następnie terapia podwójna (NOAC + klopidogrel) i odstawić klopidogrel po 12 miesiącach. Następnie kontynuować NOAC.	I
U pacjentów z MP i ACS po PCI (wysokie ryzyko niedokrwienne) zaleca się: Terapia potrójna (NOAC + klopidogrel + aspiryna) przez < 1 miesiąc, następnie odstawić aspirynę. Następnie terapia podwójna (NOAC + klopidogrel) i odstawić klopidogrel po 12 miesiącach. Następnie kontynuować NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), ACS – Acute coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

Wysokie ryzyko niedokrwienne po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)
Wywiad zakrzepicy w stencie (pomimo adekwatnej terapii przeciwpłytkowej)
Implantacja stentu w ostatniej drożnej tętnicy wieńcowej
Rozlana choroba tętnic wieńcowych (zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą)
Przewlekła choroba nerek kreatynina ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
Implantacja ≥3 stentów
Leczenie ≥3 zmian w tętnicach wieńcowych
Leczenie zmiany w miejscu rozwidlenia z użyciem 2 stentów
Całkowita długość stentów >60 mm
Leczenie CTO (Chronic Total Occlusion)

Przewlekły zespół wieńcowy a migotanie przedsionków	Klasa
U pacjentów z MP i CCS po PCI (niskie ryzyko niedokrwienne) zaleca się: Terapia potrójna (NOAC + klopidogrel + aspiryna) przez < 1 tydzień, następnie odstawić aspirynę. Następnie terapia podwójna (NOAC + klopidogrel) i odstawić klopidogrel po 6 miesiącach. Następnie kontynuować NOAC.	I
U pacjentów z MP i CCS po PCI (wysokie ryzyko niedokrwienne) zaleca się: Terapia potrójna (NOAC + klopidogrel + aspiryna) przez < 1 miesiąc, następnie odstawić aspirynę. Następnie terapia podwójna (NOAC + klopidogrel) i odstawić klopidogrel po 6 miesiącach. Następnie kontynuować NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CCS - Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

Czas trwania leczenia przeciwpłytkowego po ACS u pacjentów z migotaniem przedsionków	Klasa
U stabilnych pacjentów po ACS z MP nie zaleca się kontynuowania leczenia przeciwpłytkowego powyżej 12 miesięcy.	III

ACS – Acute coronary syndrome

Terapia przeciwzakrzepowa w ACS, CCS i migotaniu przedsionków	Klasa
NOAC (a nie warfaryna) są preferowanym leczeniem przeciwkrzepliwym w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym.	I
Dawki NOAC redukuje się zgodnie ze standardowymi kryteriami redukcji dawki NOAC.	I
Podczas leczenia (warfaryna + leczenie przeciwpłytkowe) można rozważyć docelowy INR 2–2,5.	IIa
Podczas terapii warfaryną (bez leczenia przeciwpłytkowego) zaleca się docelowy INR 2–3.	I
Preferowanym inhibitorem P2Y12 w skojarzeniu z leczeniem przeciwkrzepliwym jest klopidogrel (a nie tikagrelor ani prasugrel).	IIa

ACS – Acute coronary syndrome, CCS - Chronic coronary syndrome, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Wszyscy poniżsi pacjenci:

• Mają rozpoznane MP i są leczeni długotrwale przeciwkrzepliwie (NOAC lub warfaryna) lub
• Mają nowo rozpoznane MP (w przebiegu ACS lub PCI) ze wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego (NOAC lub warfaryna).

ACS po PCI (Niskie ryzyko niedokrwienne)
Przykład: Pacjent z MP (na NOAC) przebył zawał (STEMI lub NSTEMI), został przekazany do ośrodka kardiologicznego, gdzie wykonano PCI z implantacją 1 stentu w tętnicy okalającej.

ACS po PCI (Wysokie ryzyko niedokrwienne)
Przykład: Pacjent z MP przebył zawał (STEMI lub NSTEMI), został przekazany do ośrodka kardiologicznego, gdzie wykonano PCI z implantacją 3 stentów.

CCS po PCI (Niskie ryzyko niedokrwienne)
Przykład: Pacjent z MP (na NOAC) miał stabilną dławicę piersiową i istotne zwężenie wieńcowe (>70 %) w angiografii CT tętnic wieńcowych; wykonano PCI z implantacją 1 stentu w prawej tętnicy wieńcowej.

CCS po PCI (Wysokie ryzyko niedokrwienne)
Przykład: Pacjent z MP (na NOAC) miał stabilną dławicę piersiową; koronarografia wykazała 3 ciężkie zwężenia (>70 %), a podczas PCI implantowano 3 stenty.

Stabilny CCS
Przykład: Pacjent z MP (na NOAC) ma CCS z nieistotnym zwężeniem wieńcowym (<50 %), bez wskazań do PCI.

U pacjentów po PCI ryzyko krwawienia ocenia się za pomocą skali ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Wskazuje ona, czy można rozważyć skrócenie (a nie odstawienie) czasu trwania terapii przeciwzakrzepowej po PCI.
• Skala ARC-HBR jest dodatnia, jeżeli pacjent spełnia ≥1 kryterium duże lub ≥2 kryteria małe.
• Dodatni wynik ARC-HBR:
• Ryzyko dużego krwawienia 4–9 % w ciągu 1 roku po PCI
• Można rozważyć skrócenie terapii przeciwzakrzepowej po PCI
• TAT (1 tydzień → 3–7 dni)
• TAT (1 miesiąc → 1–4 tygodnie)
• DAT (12 miesięcy → 6–12 miesięcy)
• Ujemny wynik ARC-HBR:
• Ryzyko dużego krwawienia ~1–3 % w ciągu 1 roku po PCI
• Terapia przeciwzakrzepowa nie jest skracana

Skala ARC-HBR (Ryzyko krwawienia)
Kryteria duże (wystarczy 1) Aktywne krwawienie Przebyte krwawienie śródczaszkowe Guz śródczaszkowy lub malformacja tętniczo-żylna Niedawne zdarzenie śródczaszkowe (<6 miesięcy) Długotrwała doustna antykoagulacja (NOAC lub warfaryna) Małopłytkowość <100 × 109/L Hemoglobina <11 g/dL lub transfuzja w ciągu ostatnich 4 tygodni Ciężka przewlekła choroba nerek (eGFR <30 ml/min) Ciężka choroba wątroby z nadciśnieniem wrotnym
Kryteria małe (wymagane ≥2) Wiek ≥75 lat Łagodna do umiarkowanej przewlekła choroba nerek (eGFR 30–59 ml/min) Hemoglobina: mężczyźni 11–12.9 g/dL, kobiety 11–11.9 g/dL Przewlekła terapia steroidami lub NLPZ: ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacyna, ketorolak Wywiad krwawienia pozaczaszkowego (>12 miesięcy)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.

Niniejsze wytyczne są nieoficjalne i nie stanowią oficjalnych wytycznych wydanych przez żadne profesjonalne towarzystwo kardiologiczne. Służą wyłącznie celom edukacyjnym i informacyjnym.