Síndrome coronario y fibrilación auricular

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Síndrome coronario crónico (SCC)

• Estenosis de una o varias arterias coronarias de desarrollo lento (a lo largo de años) que provoca isquemia miocárdica.
• El miocardio se adapta gradualmente a la estenosis lentamente progresiva, pero esto crea un sustrato para la fibrilación auricular (FA).
• Se debe con mayor frecuencia a la progresión lenta de placas ateroscleróticas dentro de la luz de la arteria coronaria.
• Clínicamente, el SCC se presenta con mayor frecuencia como:
• Angina de pecho estable
• El SCC se considera grave (riesgo de muerte súbita cardíaca >3 % por año) si la angiografía coronaria por TC muestra:
• >50 % de estenosis del tronco coronario izquierdo
• >70 % de estenosis con enfermedad coronaria de tres vasos
• >70 % de estenosis con enfermedad de dos vasos que incluya la DA proximal (arteria descendente anterior)
• >70 % de estenosis de la DA proximal

Síndrome coronario agudo (SCA)

• Reducción o interrupción súbita del flujo sanguíneo a través de una o varias arterias coronarias.
• El SCA no ocurre porque una estenosis alcance un determinado umbral (p. ej., 70–80 %), sino cuando se produce una reducción aguda del flujo, que puede desarrollarse incluso con una estenosis aguda del 50 %.
• Se debe con mayor frecuencia a la rotura de una placa coronaria aterosclerótica con formación aguda subsiguiente de un trombo plaquetario.
• El trombo provoca entonces una estenosis aguda (estrechamiento) o una oclusión (cierre) de la luz arterial.
• Se desarrolla isquemia aguda, lo que proporciona un sustrato para la FA.
• Clínicamente, el SCA se presenta con mayor frecuencia como:
• Angina de pecho inestable – principalmente por estenosis aguda
• IAMSEST (infarto de miocardio sin elevación del ST) – principalmente por estenosis aguda
• IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del ST) – principalmente por oclusión aguda

Infarto de miocardio tipo 1

• Se debe a la rotura de una placa aterosclerótica y la trombosis subsiguiente en el lugar de rotura dentro de la luz de la arteria coronaria. Los pacientes suelen tener estenosis coronarias preexistentes (>50 %). El IM tipo 1 se presenta con mayor frecuencia como:
• IAMSEST
• IAMCEST

Infarto de miocardio tipo 2

• Infarto de miocardio sin trombosis coronaria aguda directa, debido a un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno (suministro–consumo).
• Puede ocurrir, por ejemplo, durante un episodio de FA taquicárdica y anemia, cuando la circulación coronaria no puede aportar suficiente oxígeno al miocardio. El IM tipo 2 se presenta con mayor frecuencia clínicamente como:
• IAMSEST

La revascularización es la restauración del flujo sanguíneo a través de una estenosis u oclusión de una arteria coronaria. Los métodos de revascularización incluyen:

• Intervención coronaria percutánea (ICP) – dilatación con balón de la estenosis/oclusión seguida, en la mayoría de los casos, de implante de stent. La ICP es el método de revascularización más frecuente:
  • IAMCEST: ~85–90 %
  • IAMSEST: ~60–70 %
  • SCC: ~30–40 %
• Revascularización quirúrgica (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – creación quirúrgica de un bypass alrededor de una estenosis/oclusión coronaria utilizando un injerto (arteria mamaria interna o vena safena mayor). Se utiliza principalmente en estenosis crítica del tronco coronario izquierdo o enfermedad coronaria multivaso:
  • IAMCEST: <5 %
  • IAMSEST: ~5–10 %
  • SCC: ~10–15 %
• Revascularización farmacológica (trombólisis) – administración de un fibrinolítico para disolver un trombo agudo en una arteria coronaria. Se utiliza solo donde no se dispone de ICP:
  • IAMCEST: ~5–10 %
  • IAMSEST: 0 %
  • SCC: 0 %

El SCA es una condición crítica aguda que puede desencadenar o empeorar un episodio de FA.

La incidencia de FA de nueva aparición en las 24 horas posteriores a un SCA es del 2–23 %.

• Estos pacientes no presentaban FA antes del SCA, pero la FA aparece durante el SCA.

El 10–15 % de los pacientes con FA se someten a ICP por enfermedad coronaria.

La FA taquicárdica (frecuencia ventricular >100/min) puede causar infarto de miocardio tipo 2.

Los pacientes con SCA y FA requieren tratamiento antitrombótico combinado:

• En el SCA se forma un trombo plaquetario – se administra tratamiento antiagregante
• En la FA se forma un trombo de fibrina – se administra tratamiento anticoagulante

ACOD – anticoagulante oral de acción directa, P2Y12 – inhibidor del receptor P2Y12 de adenosina difosfato (ADP) (p. ej., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), SCC – síndrome coronario crónico, ICP – intervención coronaria percutánea (angioplastia coronaria con stent)

El SCA tras ICP requiere tratamiento antiagregante; por tanto, los pacientes con FA (si requieren tratamiento anticoagulante) y SCA tras ICP requieren:

• TAT – con mayor frecuencia (ACOD + clopidogrel + aspirina), o
• DAT – con mayor frecuencia (ACOD + clopidogrel)

En SCA y FA, se prefieren los ACOD (no warfarina) como tratamiento anticoagulante.

El inhibidor P2Y12 preferido es clopidogrel (no ticagrelor ni prasugrel).

No se recomienda la combinación de tratamiento anticoagulante (warfarina o ACOD) con (ticagrelor o prasugrel),

• debido al alto riesgo de sangrado

Durante DAT (warfarina + tratamiento antiagregante)

• debe considerarse un INR objetivo 2–2,5 (no 2–3) para reducir el riesgo de sangrado.

El DAT preferido en FA tras SCA o tras ICP es:

• Apixabán + clopidogrel

Durante TAT y DAT, se recomiendan inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol) para la prevención del sangrado gastrointestinal.

En pacientes con FA y SCC estable, se recomienda tratamiento anticoagulante en monoterapia (no DAT).

Anticoagulación y tratamiento antiagregante en la fibrilación auricular	Clase
En el tratamiento combinado (OAC + tratamiento antiagregante), se prefieren los ACOD (no warfarina) como OAC debido a menor riesgo de sangrado y mejor prevención del tromboembolismo.	I
Si el paciente está tomando (rivaroxabán + tratamiento antiagregante), puede considerarse la reducción de dosis de rivaroxabán 20 mg → 15 mg una vez al día para reducir el riesgo de sangrado.	IIa
Si el paciente está tomando (dabigatrán + tratamiento antiagregante), puede considerarse la reducción de dosis de dabigatrán 150 mg → 110 mg dos veces al día para reducir el riesgo de sangrado.	IIa
Si el paciente está tomando (warfarina + tratamiento antiagregante), puede considerarse un INR objetivo 2–2,5 para reducir el riesgo de sangrado.	IIa

OAC - anticoagulación oral, ACOD – anticoagulante oral de acción directa (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán)

Síndrome coronario agudo y fibrilación auricular	Clase
En pacientes con FA y SCA tras ICP (bajo riesgo isquémico), se recomienda lo siguiente: Terapia triple (ACOD + clopidogrel + aspirina) durante < 1 semana, y después suspender aspirina. Después terapia doble (ACOD + clopidogrel) y suspender clopidogrel a los 12 meses. Después continuar ACOD.	I
En pacientes con FA y SCA tras ICP (alto riesgo isquémico), se recomienda lo siguiente: Terapia triple (ACOD + clopidogrel + aspirina) durante < 1 mes, y después suspender aspirina. Después terapia doble (ACOD + clopidogrel) y suspender clopidogrel a los 12 meses. Después continuar ACOD.	IIa

ACOD – anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán), SCA – síndrome coronario agudo, ICP – intervención coronaria percutánea

Alto riesgo isquémico tras intervención coronaria percutánea (ICP)
Antecedentes de trombosis del stent (a pesar de tratamiento antiagregante adecuado)
Implante de stent en la última arteria coronaria permeable restante
Enfermedad coronaria difusa (especialmente en pacientes con diabetes mellitus)
Enfermedad renal crónica creatinina ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
Implante de ≥3 stents
Tratamiento de ≥3 lesiones coronarias
Tratamiento de una bifurcación con 2 stents
Longitud total de stent >60 mm
Tratamiento de CTO (oclusión total crónica)

Síndrome coronario crónico y fibrilación auricular	Clase
En pacientes con FA y SCC tras ICP (bajo riesgo isquémico), se recomienda lo siguiente: Terapia triple (ACOD + clopidogrel + aspirina) durante < 1 semana, y después suspender aspirina. Después terapia doble (ACOD + clopidogrel) y suspender clopidogrel a los 6 meses. Después continuar ACOD.	I
En pacientes con FA y SCC tras ICP (alto riesgo isquémico), se recomienda lo siguiente: Terapia triple (ACOD + clopidogrel + aspirina) durante < 1 mes, y después suspender aspirina. Después terapia doble (ACOD + clopidogrel) y suspender clopidogrel a los 6 meses. Después continuar ACOD.	IIa

ACOD – anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán), SCC - síndrome coronario crónico, ICP – intervención coronaria percutánea

Duración del tratamiento antiagregante tras SCA con fibrilación auricular	Clase
En pacientes estables tras SCA con FA, no se recomienda el tratamiento antiagregante más allá de 12 meses.	III

SCA – síndrome coronario agudo

Tratamiento antitrombótico en SCA, SCC y fibrilación auricular	Clase
Los ACOD (no warfarina) son el tratamiento anticoagulante preferido en combinación con tratamiento antiagregante.	I
Las dosis de ACOD se reducen según los criterios estándar de reducción de dosis de ACOD.	I
Durante el tratamiento con (warfarina + tratamiento antiagregante), puede considerarse un INR objetivo 2–2,5.	IIa
Durante el tratamiento con warfarina (sin tratamiento antiagregante), se recomienda un INR objetivo 2–3.	I
El inhibidor P2Y12 preferido en combinación con tratamiento anticoagulante es clopidogrel (no ticagrelor ni prasugrel).	IIa

SCA – síndrome coronario agudo, SCC - síndrome coronario crónico, ACOD – anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán)

Todos los siguientes pacientes:

• Tienen FA conocida y están en tratamiento anticoagulante a largo plazo (ACOD o warfarina), o
• Tienen FA de nuevo diagnóstico (durante SCA o ICP) con indicación de tratamiento anticoagulante (ACOD o warfarina).

SCA tras ICP (Bajo riesgo isquémico)
Ejemplo: Un paciente con FA (con ACOD) tuvo un infarto (IAMCEST o IAMSEST), fue trasladado a un centro cardiológico donde se realizó ICP con implante de 1 stent en la arteria circunfleja.

SCA tras ICP (Alto riesgo isquémico)
Ejemplo: Un paciente con FA tuvo un infarto (IAMCEST o IAMSEST), fue trasladado a un centro cardiológico donde se realizó ICP con implante de 3 stents.

SCC tras ICP (Bajo riesgo isquémico)
Ejemplo: Un paciente con FA (con ACOD) tenía angina estable y estenosis coronaria significativa (>70 %) en la angiografía coronaria por TC; se realizó ICP con implante de 1 stent en la arteria coronaria derecha.

SCC tras ICP (Alto riesgo isquémico)
Ejemplo: Un paciente con FA (con ACOD) tenía angina estable; la coronariografía mostró 3 estenosis graves (>70 %), y se implantaron 3 stents durante la ICP.

SCC estable
Ejemplo: Un paciente con FA (con ACOD) presenta SCC con estenosis coronaria no significativa (<50 %), sin indicación de ICP.

En pacientes tras ICP, el riesgo de sangrado se evalúa mediante la puntuación ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Indica si puede considerarse el acortamiento (no la suspensión) de la duración del tratamiento antitrombótico tras ICP.
• La puntuación ARC-HBR es positiva si el paciente presenta ≥1 criterio mayor o ≥2 criterios menores.
• Puntuación ARC-HBR positiva:
• Riesgo de sangrado mayor 4–9 % en el plazo de 1 año tras la ICP
• Puede considerarse el acortamiento del tratamiento antitrombótico tras ICP
• TAT (1 semana → 3–7 días)
• TAT (1 mes → 1–4 semanas)
• DAT (12 meses → 6–12 meses)
• Puntuación ARC-HBR negativa:
• Riesgo de sangrado mayor ~1–3 % en el plazo de 1 año tras la ICP
• No se acorta el tratamiento antitrombótico

Puntuación ARC-HBR (Riesgo de sangrado)
Criterios mayores (1 es suficiente) Sangrado activo Antecedente de hemorragia intracraneal Tumor intracraneal o malformación arteriovenosa Evento intracraneal reciente (<6 meses) Anticoagulación oral a largo plazo (ACOD o warfarina) Trombocitopenia <100 × 109/L Hemoglobina <11 g/dL o transfusión en las últimas 4 semanas Enfermedad renal crónica grave (TFGe <30 ml/min) Enfermedad hepática grave con hipertensión portal
Criterios menores (se requieren ≥2) Edad ≥75 años Enfermedad renal crónica leve a moderada (TFGe 30–59 ml/min) Hemoglobina: varones 11–12,9 g/dL, mujeres 11–11,9 g/dL Tratamiento crónico con esteroides o AINE: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, ketorolaco Antecedentes de sangrado no intracraneal (>12 meses)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - Intervención coronaria percutánea. ACOD – anticoagulante oral de acción directa (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán). TFGe = tasa de filtrado glomerular estimada. AINE - antiinflamatorios no esteroideos

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - Intervención coronaria percutánea. DAT - Terapia antitrombótica doble. TAT - Terapia antitrombótica triple.

Estas guías son no oficiales y no representan guías formales emitidas por ninguna sociedad profesional de cardiología. Están destinadas únicamente a fines educativos e informativos.