관상동맥증후군과 심방세동

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만성 관상동맥증후군 (CCS)

• 수년(수년에 걸쳐) 서서히 진행하는 관상동맥 협착으로 심근 허혈을 유발한다.
• 심근은 서서히 진행하는 협착에 점진적으로 적응하지만, 이는 심방세동의 기질을 형성한다.
• 가장 흔히 관상동맥 내강의 죽상경화성 플라크가 서서히 진행함에 따라 발생한다.
• CCS는 임상적으로 가장 흔히 다음과 같이 나타난다:
• 안정형 협심증
• CT 관상동맥조영술에서 다음이 확인되면 CCS는 중증(급성 심장사 위험 연간 >3 %)으로 간주한다:
• 좌주간관상동맥의 >50 % 협착
• 3혈관 관상동맥질환을 동반한 >70 % 협착
• 근위부 LAD(좌전하행동맥)를 포함하는 2혈관질환에서의 >70 % 협착
• 근위부 LAD의 >70 % 협착

급성 관상동맥증후군 (ACS)

• 관상동맥(들)을 통한 혈류의 갑작스러운 감소 또는 차단.
• ACS는 협착이 특정 역치(예: 70–80 %)에 도달해서 발생하는 것이 아니라, 급성 혈류 감소가 발생할 때 발생하며, 이는 급성 50 % 협착에서도 발생할 수 있다.
• 가장 흔히 죽상경화성 관상동맥 플라크의 파열과 그에 따른 혈소판 혈전의 급성 형성으로 발생한다.
• 이후 혈전이 동맥 내강의 급성 협착(좁아짐) 또는 폐색(막힘)을 유발한다.
• 급성 허혈이 발생하며, 이는 심방세동의 기질을 제공한다.
• ACS는 임상적으로 가장 흔히 다음과 같이 나타난다:
• 불안정형 협심증 – 주로 급성 협착에 의해
• NSTEMI (비ST분절 상승 심근경색) – 주로 급성 협착에 의해
• STEMI (ST분절 상승 심근경색) – 주로 급성 폐색에 의해

1형 심근경색

• 죽상경화성 플라크 파열과 파열 부위에서의 혈전 형성으로 관상동맥 내강에서 발생한다. 환자는 흔히 기존의 관상동맥 협착(>50 %)을 동반한다. 1형 심근경색은 임상적으로 가장 흔히 다음과 같이 나타난다:
• NSTEMI
• STEMI

2형 심근경색

• 관상동맥의 직접적인 급성 혈전증 없이, 산소 공급과 수요의 불균형으로 인해 발생하는 심근경색.
• 예를 들어, 빈맥성 심방세동과 빈혈이 동반될 때 관상순환이 심근에 충분한 산소를 공급하지 못하여 발생할 수 있다. 2형 심근경색은 임상적으로 가장 흔히 다음과 같이 나타난다:
• NSTEMI

재관류는 관상동맥의 협착 또는 폐색을 가로질러 혈류를 회복시키는 것이다. 재관류 방법에는 다음이 포함된다:

• 경피적 관상동맥중재술 (PCI) – 협착/폐색 부위를 풍선으로 확장한 뒤 대부분의 경우 스텐트를 삽입한다. PCI는 가장 흔한 재관류 방법이다:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • CCS: ~30–40 %
• 수술적 재관류 (CABG – 관상동맥우회술) – 이식편(내유방동맥 또는 대복재정맥)을 이용하여 관상동맥 협착/폐색 부위를 우회하는 통로를 수술로 만든다. 주로 좌주간 병변의 중증 협착 또는 다혈관 관상동맥질환에서 사용된다:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • CCS: ~10–15 %
• 약물적 재관류 (혈전용해) – 관상동맥의 급성 혈전을 용해하기 위해 섬유소용해제를 투여한다. PCI가 불가능한 경우에만 사용된다:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • CCS: 0 %

ACS는 심방세동 발작을 유발하거나 악화시킬 수 있는 급성 위중 상태이다.

ACS 이후 24시간 이내 새로 발생하는 심방세동의 발생률은 2–23 %이다.

• 이들 환자는 ACS 이전에는 심방세동이 없었으나, ACS 동안 심방세동이 발생한다.

심방세동 환자의 10–15 %는 관상동맥질환으로 PCI를 시행받는다.

빈맥성 심방세동(심실 박동수 >100/min)은 2형 심근경색을 유발할 수 있다.

ACS와 심방세동을 동반한 환자에서는 항혈전 병합 치료가 필요하다:

• ACS에서는 혈소판 혈전이 형성되므로 항혈소판제를 투여한다
• 심방세동에서는 섬유소 혈전이 형성되므로 항응고제를 투여한다

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant, P2Y12 – P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor (e.g. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CCS – Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty with stent)

PCI 후 ACS에서는 항혈소판 치료가 필요하므로; 따라서 심방세동 환자(항응고 치료가 필요한 경우)에서 PCI 후 ACS가 발생하면 다음이 필요하다:

• TAT – 가장 흔히 (NOAC + clopidogrel + aspirin), 또는
• DAT – 가장 흔히 (NOAC + clopidogrel)

ACS와 심방세동에서는 항응고 치료로 NOAC(와파린이 아님)이 선호된다.

선호되는 P2Y12 억제제는 clopidogrel(ticagrelor 및 prasugrel이 아님)이다.

항응고 치료(와파린 또는 NOAC)와 (ticagrelor 또는 prasugrel)의 병용은 권고되지 않는다,

• 출혈 위험이 높기 때문이다

DAT (warfarin + 항혈소판 치료) 중에는

• 출혈 위험을 줄이기 위해 목표 INR 2–2.5(2–3이 아님)를 고려해야 한다.

ACS 이후 또는 PCI 이후 심방세동에서 선호되는 DAT는 다음과 같다:

• Apixaban + clopidogrel

TAT 및 DAT 동안 위장관 출혈 예방을 위해 프로톤펌프억제제(pantoprazole)를 권고한다.

심방세동과 안정형 CCS를 동반한 환자에서는 항응고 치료 단독을 권고한다(DAT가 아님).

심방세동에서의 항응고 및 항혈소판 치료	권고 등급
병합 치료(OAC + 항혈소판 치료)에서는, 출혈 위험이 낮고 혈전색전증 예방이 더 우수하므로 OAC로 NOAC(와파린이 아님)를 선호한다.	I
환자가 (rivaroxaban + 항혈소판 치료)를 복용 중인 경우, 출혈 위험을 줄이기 위해 rivaroxaban 용량 20 mg → 15 mg 하루 1회 감량을 고려할 수 있다.	IIa
환자가 (dabigatran + 항혈소판 치료)를 복용 중인 경우, 출혈 위험을 줄이기 위해 dabigatran 용량 150 mg → 110 mg 하루 2회 감량을 고려할 수 있다.	IIa
환자가 (warfarin + 항혈소판 치료)를 복용 중인 경우, 출혈 위험을 줄이기 위해 목표 INR 2–2.5를 고려할 수 있다.	IIa

OAC - Oral anticoagulation, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

급성 관상동맥증후군과 심방세동	권고 등급
PCI 후 ACS를 동반한 심방세동 환자(허혈 위험이 낮음)에서는 다음을 권고한다: 삼중 치료(NOAC + clopidogrel + aspirin)를 < 1주 시행한 뒤 aspirin을 중단한다. 이후 이중 치료(NOAC + clopidogrel)를 시행하고 12개월 후 clopidogrel을 중단한다. 이후 NOAC를 지속한다.	I
PCI 후 ACS를 동반한 심방세동 환자(허혈 위험이 높음)에서는 다음을 권고한다: 삼중 치료(NOAC + clopidogrel + aspirin)를 < 1개월 시행한 뒤 aspirin을 중단한다. 이후 이중 치료(NOAC + clopidogrel)를 시행하고 12개월 후 clopidogrel을 중단한다. 이후 NOAC를 지속한다.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), ACS – Acute coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

경피적 관상동맥중재술(PCI) 후 높은 허혈 위험
스텐트 혈전증 병력(적절한 항혈소판 치료에도 불구하고)
마지막으로 개통되어 있는 관상동맥에 스텐트 삽입
미만성 관상동맥질환(특히 당뇨병 환자)
만성 신질환 creatinine ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
스텐트 ≥3개 삽입
관상동맥 병변 ≥3개 치료
분지 병변에서 스텐트 2개로 치료
총 스텐트 길이 >60 mm
CTO (만성 완전 폐색) 치료

만성 관상동맥증후군과 심방세동	권고 등급
PCI 후 CCS를 동반한 심방세동 환자(허혈 위험이 낮음)에서는 다음을 권고한다: 삼중 치료(NOAC + clopidogrel + aspirin)를 < 1주 시행한 뒤 aspirin을 중단한다. 이후 이중 치료(NOAC + clopidogrel)를 시행하고 6개월 후 clopidogrel을 중단한다. 이후 NOAC를 지속한다.	I
PCI 후 CCS를 동반한 심방세동 환자(허혈 위험이 높음)에서는 다음을 권고한다: 삼중 치료(NOAC + clopidogrel + aspirin)를 < 1개월 시행한 뒤 aspirin을 중단한다. 이후 이중 치료(NOAC + clopidogrel)를 시행하고 6개월 후 clopidogrel을 중단한다. 이후 NOAC를 지속한다.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CCS - Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

심방세동을 동반한 ACS 후 항혈소판 치료 기간	권고 등급
ACS 후 안정적인 심방세동 환자에서는 12개월을 초과하는 항혈소판 치료를 권고하지 않는다.	III

ACS – Acute coronary syndrome

ACS, CCS 및 심방세동에서의 항혈전 치료	권고 등급
항혈소판 치료와의 병용에서, 항응고 치료로는 NOAC(와파린이 아님)를 선호한다.	I
NOAC 용량은 표준 NOAC 감량 기준에 따라 감량한다.	I
(warfarin + 항혈소판 치료) 병용 치료 중에는 목표 INR 2–2.5를 고려할 수 있다.	IIa
와파린 치료(항혈소판 치료 없이) 중에는 목표 INR 2–3을 권고한다.	I
항응고 치료와 병용 시 선호되는 P2Y12 억제제는 clopidogrel(ticagrelor 또는 prasugrel이 아님)이다.	IIa

ACS – Acute coronary syndrome, CCS - Chronic coronary syndrome, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

다음의 모든 환자:

• 심방세동을 진단받았고 장기 항응고 치료(NOAC 또는 warfarin)를 시행 중이거나, 또는
• ACS 또는 PCI 중 새로 진단된 심방세동이며 항응고 치료(NOAC 또는 warfarin) 적응증이 있는 경우.

PCI 후 ACS (허혈 위험이 낮음)
예: 심방세동 환자(NOAC 복용 중)가 심근경색(STEMI 또는 NSTEMI)을 겪었고, 심장센터로 이송되어 PCI를 시행하였으며 좌회선동맥에 스텐트 1개를 삽입하였다.

PCI 후 ACS (허혈 위험이 높음)
예: 심방세동 환자가 심근경색(STEMI 또는 NSTEMI)을 겪었고, 심장센터로 이송되어 PCI를 시행하였으며 스텐트 3개를 삽입하였다.

PCI 후 CCS (허혈 위험이 낮음)
예: 심방세동 환자(NOAC 복용 중)가 안정형 협심증이 있었고 CT 관상동맥조영술에서 유의한 관상동맥 협착(>70 %)이 확인되어, PCI를 시행하였으며 우관상동맥에 스텐트 1개를 삽입하였다.

PCI 후 CCS (허혈 위험이 높음)
예: 심방세동 환자(NOAC 복용 중)가 안정형 협심증이 있었고, 관상동맥조영술에서 3개의 중증 협착(>70 %)이 확인되어 PCI 중 스텐트 3개를 삽입하였다.

안정형 CCS
예: 심방세동 환자(NOAC 복용 중)가 CCS가 있으나 유의하지 않은 관상동맥 협착(<50 %)만 있어 PCI 적응증이 없다.

PCI 후 환자에서는 ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk) 점수를 사용하여 출혈 위험을 평가한다.

• 이는 PCI 후 항혈전 치료 기간의 단축(중단이 아님)을 고려할 수 있는지 여부를 나타낸다.
• ARC-HBR 점수는 주요 기준 ≥1개 또는 경미 기준 ≥2개가 있으면 양성이다.
• ARC-HBR 점수 양성:
• PCI 후 1년 이내 주요 출혈 위험 4–9 %
• PCI 후 항혈전 치료 기간의 단축을 고려할 수 있다
• TAT (1주 → 3–7일)
• TAT (1개월 → 1–4주)
• DAT (12개월 → 6–12개월)
• ARC-HBR 점수 음성:
• PCI 후 1년 이내 주요 출혈 위험 ~1–3 %
• 항혈전 치료 기간을 단축하지 않는다

ARC-HBR 점수 (출혈 위험)
주요 기준 (1개면 충분) 활동성 출혈 이전 두개강내 출혈 두개강내 종양 또는 동정맥 기형 최근 두개강 사건 (<6개월) 장기 경구 항응고 치료(NOAC 또는 warfarin) 혈소판감소증 <100 × 109/L 헤모글로빈 <11 g/dL 또는 최근 4주 이내 수혈 중증 만성 신질환 (eGFR <30 ml/min) 문맥고혈압을 동반한 중증 간질환
경미 기준 (≥2개 필요) 연령 ≥75세 경도–중등도 만성 신질환 (eGFR 30–59 ml/min) 헤모글로빈: 남자 11–12.9 g/dL, 여자 11–11.9 g/dL 스테로이드 또는 NSAIDs의 만성 치료: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac 비두개강내 출혈 병력 (>12개월)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.

이 지침은 비공식적이며 어떤 전문 심장학 학회에서 발행한 공식 지침을 대표하지 않습니다. 교육 및 정보 제공 목적으로만 사용됩니다.