المتلازمة التاجية والرجفان الأذيني

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

متلازمة الشريان التاجي المزمنة (CCS)

• تضيّق يتطور ببطء (على مدى سنوات) في شريان تاجي واحد أو أكثر يسبب نقص تروية عضلة القلب.
• تتكيف عضلة القلب تدريجيًا مع التضيّق المتفاقم ببطء، إلا أن ذلك يخلق ركيزة لحدوث الرجفان الأذيني (AF).
• ينجم غالبًا عن التقدم البطيء للويحات التصلبية داخل لمعة الشريان التاجي.
• يتظاهر CCS سريريًا غالبًا بـ:
• الذبحة الصدرية المستقرة
• يُعد CCS شديدًا (خطر الموت القلبي المفاجئ >3 % سنويًا) إذا أظهر تصوير الشرايين التاجية بالتصوير المقطعي المحوسب:
• >50 % تضيّق في الجذع الأيسر للشريان التاجي
• >70 % تضيّق مع مرض تاجي ثلاثي الأوعية
• >70 % تضيّق مع مرض ثنائي الأوعية بما يشمل الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل (LAD - Left Anterior Descending artery)
• >70 % تضيّق في الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل (LAD)

المتلازمة التاجية الحادة (ACS)

• انخفاض مفاجئ أو انقطاع في تدفق الدم عبر شريان تاجي واحد أو أكثر.
• لا تحدث ACS لأن التضيّق يصل إلى عتبة محددة (مثل 70–80 %)، بل عندما يحدث انخفاض حاد في الجريان، والذي قد يتطور حتى مع تضيّق حاد بنسبة 50 %.
• تنجم غالبًا عن تمزق لويحة تصلبية تاجية يتلوه تشكل خثرة صفيحية بشكل حاد.
• تسبب الخثرة لاحقًا تضيّقًا حادًا (تضيّق) أو انسدادًا (إغلاقًا) في لمعة الشريان.
• يتطور نقص تروية حاد يوفر ركيزة لحدوث الرجفان الأذيني.
• يتظاهر ACS سريريًا غالبًا بـ:
• الذبحة الصدرية غير المستقرة – غالبًا بسبب تضيّق حاد
• NSTEMI (احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع مقطع ST) – غالبًا بسبب تضيّق حاد
• STEMI (احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST) – غالبًا بسبب انسداد حاد

احتشاء عضلة القلب من النمط 1

• ينجم عن تمزق لويحة تصلبية وحدوث خثار لاحق في موضع التمزق ضمن لمعة الشريان التاجي. غالبًا ما يكون لدى المرضى تضيّقات تاجية مسبقة (>50 %). ويتظاهر احتشاء النمط 1 سريريًا غالبًا بـ:
• NSTEMI
• STEMI

احتشاء عضلة القلب من النمط 2

• احتشاء عضلة القلب دون خثار تاجي حاد مباشر، بسبب عدم توازن بين الإمداد والطلب على الأكسجين.
• قد يحدث مثلًا أثناء نوبة رجفان أذيني متسارع وترافق فقر الدم، عندما لا تستطيع الدوران التاجي تأمين كمية كافية من الأكسجين لعضلة القلب. ويتظاهر احتشاء النمط 2 سريريًا غالبًا بـ:
• NSTEMI

إعادة التوعي هي استعادة تدفق الدم عبر تضيّق أو انسداد في شريان تاجي. تشمل طرق إعادة التوعي:

• التداخل التاجي عبر الجلد (PCI) – توسيع بالبالون للتضيّق/الانسداد يتبعه زرع دعامة في معظم الحالات. تُعد PCI الطريقة الأكثر شيوعًا لإعادة التوعي:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • CCS: ~30–40 %
• إعادة التوعي الجراحية (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – إنشاء مجازة جراحيًا حول تضيّق/انسداد تاجي باستخدام طُعم (الشريان الثديي الداخلي أو الوريد الصافن الكبير). تُستخدم أساسًا في تضيّق جذع أيسر حرج أو مرض تاجي متعدد الأوعية:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • CCS: ~10–15 %
• إعادة التوعي الدوائية (حلّ الخثرة) – إعطاء حالّ ليفي لإذابة خثرة حادة في شريان تاجي. تُستخدم فقط عندما لا تتوفر PCI:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • CCS: 0 %

تُعد ACS حالة حادة حرجة قد تُحرِّض نوبة رجفان أذيني أو تُفاقمها.

تبلغ نسبة حدوث الرجفان الأذيني حديث البدء خلال 24 ساعة بعد ACS نحو 2–23 %.

• لم يكن لدى هؤلاء المرضى رجفان أذيني قبل ACS، لكن يتطور الرجفان الأذيني أثناء ACS.

يخضع 10–15 % من مرضى الرجفان الأذيني لإجراء PCI بسبب مرض الشريان التاجي.

قد يسبب الرجفان الأذيني المتسارع (معدل بطيني >100/دقيقة) احتشاء عضلة القلب من النمط 2.

يتطلب المرضى المصابون بـ ACS وAF علاجًا مضادًا للخثار مركبًا:

• في ACS تتشكل خثرة صفيحية – يُعطى علاج مضاد للصفيحات
• في AF تتشكل خثرة ليفينية – يُعطى علاج مضاد للتخثر

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant, P2Y12 – P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor (e.g. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CCS – Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty with stent)

تتطلب ACS بعد PCI علاجًا مضادًا للصفيحات؛ لذلك فإن مرضى AF (إذا كانوا يحتاجون إلى علاج مضاد للتخثر) وACS بعد PCI يحتاجون إلى:

• TAT – غالبًا (NOAC + clopidogrel + aspirin)، أو
• DAT – غالبًا (NOAC + clopidogrel)

في ACS وAF، تُفضَّل NOAC (وليس warfarin) كعلاج مضاد للتخثر.

مثبط P2Y12 المفضل هو clopidogrel (وليس ticagrelor وprasugrel).

لا يُوصى بمشاركة العلاج المضاد للتخثر (warfarin أو NOAC) مع (ticagrelor أو prasugrel)،

• بسبب ارتفاع خطر النزف

أثناء DAT (warfarin + علاج مضاد للصفيحات)

• يمكن النظر في استهداف INR 2–2.5 (وليس 2–3) لتقليل خطر النزف.

DAT المفضل لدى مرضى AF بعد ACS أو بعد PCI هو:

• Apixaban + clopidogrel

أثناء TAT وDAT، يُوصى بمثبطات مضخة البروتون (pantoprazole) للوقاية من النزف الهضمي.

في المرضى المصابين بـ AF وCCS المستقرة، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر وحده (وليس DAT).

العلاج المضاد للتخثر والعلاج المضاد للصفيحات في الرجفان الأذيني	الفئة
في العلاج المركب (OAC + علاج مضاد للصفيحات)، تُفضَّل NOAC (وليس warfarin) كـ OAC بسبب انخفاض خطر النزف وتحسن الوقاية من الخثار الصمي.	I
إذا كان المريض يتناول (rivaroxaban + علاجًا مضادًا للصفيحات)، يمكن النظر في خفض جرعة rivaroxaban 20 mg → 15 mg مرة واحدة يوميًا لتقليل خطر النزف.	IIa
إذا كان المريض يتناول (dabigatran + علاجًا مضادًا للصفيحات)، يمكن النظر في خفض جرعة dabigatran 150 mg → 110 mg مرتين يوميًا لتقليل خطر النزف.	IIa
إذا كان المريض يتناول (warfarin + علاجًا مضادًا للصفيحات)، يمكن النظر في استهداف INR 2–2.5 لتقليل خطر النزف.	IIa

OAC - Oral anticoagulation, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

المتلازمة التاجية الحادة والرجفان الأذيني	الفئة
في المرضى المصابين بـ AF وACS بعد PCI (خطر إقفاري منخفض)، يُوصى بما يلي: علاج ثلاثي (NOAC + clopidogrel + aspirin) لمدة < 1 أسبوع، ثم إيقاف aspirin. ثم علاج ثنائي (NOAC + clopidogrel) وإيقاف clopidogrel بعد 12 شهرًا. ثم الاستمرار على NOAC.	I
في المرضى المصابين بـ AF وACS بعد PCI (خطر إقفاري مرتفع)، يُوصى بما يلي: علاج ثلاثي (NOAC + clopidogrel + aspirin) لمدة < 1 شهر، ثم إيقاف aspirin. ثم علاج ثنائي (NOAC + clopidogrel) وإيقاف clopidogrel بعد 12 شهرًا. ثم الاستمرار على NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), ACS – Acute coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

خطر إقفاري مرتفع بعد التداخل التاجي عبر الجلد (PCI)
سوابق خثار دعامة (على الرغم من علاج مضاد للصفيحات كافٍ)
زرع دعامة في الشريان التاجي الأخير السالك المتبقي
مرض منتشر في الشرايين التاجية (وخاصة لدى مرضى الداء السكري)
مرض كلوي مزمن: كرياتينين ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
زرع ≥3 دعامات
علاج ≥3 آفات تاجية
علاج تفرع بدعامتين
الطول الإجمالي للدعامات >60 mm
علاج CTO (Chronic Total Occlusion)

متلازمة الشريان التاجي المزمنة والرجفان الأذيني	الفئة
في المرضى المصابين بـ AF وCCS بعد PCI (خطر إقفاري منخفض)، يُوصى بما يلي: علاج ثلاثي (NOAC + clopidogrel + aspirin) لمدة < 1 أسبوع، ثم إيقاف aspirin. ثم علاج ثنائي (NOAC + clopidogrel) وإيقاف clopidogrel بعد 6 أشهر. ثم الاستمرار على NOAC.	I
في المرضى المصابين بـ AF وCCS بعد PCI (خطر إقفاري مرتفع)، يُوصى بما يلي: علاج ثلاثي (NOAC + clopidogrel + aspirin) لمدة < 1 شهر، ثم إيقاف aspirin. ثم علاج ثنائي (NOAC + clopidogrel) وإيقاف clopidogrel بعد 6 أشهر. ثم الاستمرار على NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CCS - Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

مدة العلاج المضاد للصفيحات بعد ACS مع الرجفان الأذيني	الفئة
في المرضى المستقرين بعد ACS مع AF، لا يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات بعد أكثر من 12 شهرًا.	III

ACS – Acute coronary syndrome

العلاج المضاد للخثار في ACS وCCS والرجفان الأذيني	الفئة
تُعد NOAC (وليس warfarin) العلاجَ المضادَ للتخثر المفضل بالمشاركة مع العلاج المضاد للصفيحات.	I
تُخفَّض جرعات NOAC وفق معايير خفض الجرعة القياسية الخاصة بـ NOAC.	I
أثناء العلاج بـ (warfarin + علاج مضاد للصفيحات)، يمكن النظر في استهداف INR 2–2.5.	IIa
أثناء علاج warfarin (دون علاج مضاد للصفيحات)، يُوصى باستهداف INR 2–3.	I
مثبط P2Y12 المفضل بالمشاركة مع العلاج المضاد للتخثر هو clopidogrel (وليس ticagrelor أو prasugrel).	IIa

ACS – Acute coronary syndrome, CCS - Chronic coronary syndrome, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

جميع المرضى التاليين:

• لديهم AF معروف ويتلقون علاجًا مضادًا للتخثر طويل الأمد (NOAC أو warfarin)، أو
• لديهم AF مُشخَّص حديثًا (أثناء ACS أو PCI) مع استطباب للعلاج المضاد للتخثر (NOAC أو warfarin).

ACS بعد PCI (خطر إقفاري منخفض)
مثال: مريض لديه AF (على NOAC) أُصيب باحتشاء (STEMI أو NSTEMI)، وتم نقله إلى مركز قلبي حيث أُجري PCI مع زرع دعامة واحدة في الشريان المنعطف.

ACS بعد PCI (خطر إقفاري مرتفع)
مثال: مريض لديه AF أُصيب باحتشاء (STEMI أو NSTEMI)، وتم نقله إلى مركز قلبي حيث أُجري PCI مع زرع 3 دعامات.

CCS بعد PCI (خطر إقفاري منخفض)
مثال: مريض لديه AF (على NOAC) لديه ذبحة صدرية مستقرة وتضيّق تاجي مهم (>70 %) في تصوير الشرايين التاجية بالتصوير المقطعي المحوسب؛ أُجري PCI مع زرع دعامة واحدة في الشريان التاجي الأيمن.

CCS بعد PCI (خطر إقفاري مرتفع)
مثال: مريض لديه AF (على NOAC) لديه ذبحة صدرية مستقرة؛ أظهر تصوير الشرايين التاجية 3 تضيّقات شديدة (>70 %)، وتم زرع 3 دعامات أثناء PCI.

CCS مستقرة
مثال: مريض لديه AF (على NOAC) لديه CCS مع تضيّق تاجي غير مهم (<50 %)، ولا يوجد استطباب لإجراء PCI.

بعد PCI، يُقيَّم خطر النزف باستخدام مقياس ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• يشير إلى إمكانية النظر في تقصير (وليس إيقاف) مدة العلاج المضاد للخثار بعد PCI.
• تكون درجة ARC-HBR إيجابية إذا كان لدى المريض ≥1 معيارًا رئيسيًا أو ≥2 معيارين ثانويين.
• ARC-HBR إيجابي:
• خطر نزف كبير 4–9 % خلال سنة واحدة بعد PCI
• يمكن النظر في تقصير مدة العلاج المضاد للخثار بعد PCI
• TAT (1 أسبوع → 3–7 أيام)
• TAT (1 شهر → 1–4 أسابيع)
• DAT (12 شهرًا → 6–12 شهرًا)
• ARC-HBR سلبي:
• خطر نزف كبير ~1–3 % خلال سنة واحدة بعد PCI
• لا تُقصَّر مدة العلاج المضاد للخثار

درجة ARC-HBR (خطر النزف)
المعايير الرئيسية (يكفي معيار واحد) نزف فعال نزف داخل القحف سابق ورم داخل القحف أو تشوه شرياني وريدي حدث داخل قحفي حديث (<6 أشهر) علاج مضاد للتخثر فموي طويل الأمد (NOAC أو warfarin) قلة الصفيحات <100 × 109/L الهيموغلوبين <11 g/dL أو نقل دم خلال آخر 4 أسابيع مرض كلوي مزمن شديد (eGFR <30 ml/min) مرض كبدي شديد مع فرط ضغط وريد بابي
المعايير الثانوية (يلزم ≥2) العمر ≥75 سنة مرض كلوي مزمن خفيف إلى متوسط (eGFR 30–59 ml/min) الهيموغلوبين: الرجال 11–12.9 g/dL، النساء 11–11.9 g/dL علاج مزمن بالستيرويدات أو NSAIDs: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac سوابق نزف خارج القحف (>12 شهرًا)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.