Syndrome coronaire et fibrillation atriale

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Syndrome coronarien chronique (SCC)

• Sténose d’une ou de plusieurs artères coronaires se développant lentement (sur des années) et provoquant une ischémie myocardique.
• Le myocarde s’adapte progressivement à une sténose lentement progressive, mais cela crée un substrat de fibrillation atriale (FA).
• Résulte le plus souvent d’une progression lente des plaques athéroscléreuses au sein de la lumière coronaire.
• Le SCC se manifeste le plus souvent cliniquement par :
• Angor stable
• Le SCC est considéré comme sévère (risque de mort subite cardiaque >3 % par an) si l’angioscanner coronaire montre :
• >50 % de sténose du tronc commun gauche
• >70 % de sténose avec atteinte coronarienne tritronculaire
• >70 % de sténose avec atteinte bitronculaire incluant l’IVA proximale (artère interventriculaire antérieure)
• >70 % de sténose de l’IVA proximale

Syndrome coronarien aigu (SCA)

• Diminution brutale ou interruption du flux sanguin dans une ou plusieurs artères coronaires.
• Le SCA ne survient pas parce qu’une sténose atteint un certain seuil (p. ex. 70–80 %), mais lorsqu’une réduction aiguë du flux survient, pouvant se développer même avec une sténose aiguë de 50 %.
• Résulte le plus souvent de la rupture d’une plaque athéroscléreuse coronaire avec formation aiguë secondaire d’un thrombus plaquettaire.
• Le thrombus entraîne ensuite une sténose aiguë (rétrécissement) ou une occlusion (fermeture) de la lumière artérielle.
• Une ischémie aiguë se développe, constituant un substrat de FA.
• Le SCA se manifeste le plus souvent cliniquement par :
• Angor instable – principalement dû à une sténose aiguë
• NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) – principalement dû à une sténose aiguë
• STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) – principalement dû à une occlusion aiguë

Infarctus du myocarde de type 1

• Résulte de la rupture d’une plaque athéroscléreuse et d’une thrombose secondaire au site de rupture dans la lumière de l’artère coronaire. Les patients présentent souvent des sténoses coronaires préexistantes (>50 %). L’IDM de type 1 se présente le plus souvent sous forme de :
• NSTEMI
• STEMI

Infarctus du myocarde de type 2

• Infarctus du myocarde sans thrombose coronaire aiguë directe, dû à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène (supply–demand mismatch).
• Peut survenir, par exemple, lors d’un épisode de FA rapide et d’anémie, lorsque la circulation coronaire ne peut pas apporter une quantité suffisante d’oxygène au myocarde. L’IDM de type 2 se manifeste le plus souvent cliniquement par :
• NSTEMI

La revascularisation correspond à la restauration du flux sanguin au travers d’une sténose ou d’une occlusion d’une artère coronaire. Les méthodes de revascularisation comprennent :

• Intervention coronaire percutanée (ICP) – dilatation par ballonnet de la sténose/occlusion suivie, dans la plupart des cas, de l’implantation d’un stent. L’ICP est la méthode de revascularisation la plus fréquente :
  • STEMI : ~85–90 %
  • NSTEMI : ~60–70 %
  • SCC : ~30–40 %
• Revascularisation chirurgicale (PAC – pontage aorto-coronarien) – création chirurgicale d’un pontage contournant une sténose/occlusion coronaire à l’aide d’un greffon (artère mammaire interne ou grande veine saphène). Utilisée principalement en cas de sténose critique du tronc commun gauche ou d’atteinte coronarienne multivaisseaux :
  • STEMI : <5 %
  • NSTEMI : ~5–10 %
  • SCC : ~10–15 %
• Revascularisation pharmacologique (thrombolyse) – administration d’un fibrinolytique afin de dissoudre un thrombus aigu dans une artère coronaire. Utilisée uniquement lorsque l’ICP n’est pas disponible :
  • STEMI : ~5–10 %
  • NSTEMI : 0 %
  • SCC : 0 %

Le SCA est un état critique aigu susceptible de déclencher ou d’aggraver un épisode de FA.

L’incidence d’une FA de novo dans les 24 heures suivant un SCA est de 2–23 %.

• Ces patients n’avaient pas de FA avant le SCA, mais la FA apparaît au cours du SCA.

10–15 % des patients ayant une FA subissent une ICP pour maladie coronaire.

La FA rapide (fréquence ventriculaire >100/min) peut provoquer un infarctus du myocarde de type 2.

Les patients présentant un SCA et une FA nécessitent un traitement antithrombotique combiné :

• Dans le SCA, un thrombus plaquettaire se forme – un traitement antiplaquettaire est administré
• Dans la FA, un thrombus fibrinique se forme – un traitement anticoagulant est administré

AOD – anticoagulant oral direct, P2Y12 – inhibiteur du récepteur P2Y12 de l’adénosine diphosphate (ADP) (p. ex. clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), SCC – syndrome coronarien chronique, ICP – intervention coronaire percutanée (angioplastie coronaire avec stent)

Un SCA après ICP nécessite un traitement antiplaquettaire ; par conséquent, les patients ayant une FA (s’ils nécessitent un traitement anticoagulant) et un SCA après ICP nécessitent :

• TAT – le plus souvent (AOD + clopidogrel + aspirine), ou
• DAT – le plus souvent (AOD + clopidogrel)

Dans le SCA et la FA, les AOD (et non la warfarine) sont préférés comme traitement anticoagulant.

L’inhibiteur P2Y12 de choix est le clopidogrel (et non le ticagrelor et le prasugrel).

L’association d’un traitement anticoagulant (warfarine ou AOD) avec (ticagrelor ou prasugrel) n’est pas recommandée,

• en raison d’un risque hémorragique élevé

Au cours d’une DAT (warfarine + traitement antiplaquettaire)

• un objectif d’INR de 2–2,5 (et non 2–3) peut être envisagé afin de réduire le risque hémorragique.

La DAT préférée dans la FA après SCA ou après ICP est :

• Apixaban + clopidogrel

Au cours de la TAT et de la DAT, les inhibiteurs de la pompe à protons (pantoprazole) sont recommandés pour la prévention des saignements gastro-intestinaux.

Chez les patients ayant une FA et un SCC stable, un traitement anticoagulant seul est recommandé (et non une DAT).

Anticoagulation et traitement antiplaquettaire dans la fibrillation atriale	Classe
En traitement combiné (ACO + traitement antiplaquettaire), les AOD (et non la warfarine) sont préférés comme ACO en raison d’un risque hémorragique plus faible et d’une meilleure prévention thromboembolique.	I
Si le patient prend (rivaroxaban + traitement antiplaquettaire), une réduction de dose du rivaroxaban 20 mg → 15 mg une fois par jour peut être envisagée afin de réduire le risque hémorragique.	IIa
Si le patient prend (dabigatran + traitement antiplaquettaire), une réduction de dose du dabigatran 150 mg → 110 mg deux fois par jour peut être envisagée afin de réduire le risque hémorragique.	IIa
Si le patient prend (warfarine + traitement antiplaquettaire), un objectif d’INR de 2–2,5 peut être envisagé afin de réduire le risque hémorragique.	IIa

ACO - anticoagulation orale, AOD – anticoagulant oral direct (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Syndrome coronarien aigu et fibrillation atriale	Classe
Chez les patients ayant une FA et un SCA après ICP (faible risque ischémique), ce qui suit est recommandé : Trithérapie (AOD + clopidogrel + aspirine) pendant < 1 semaine, puis arrêt de l’aspirine. Puis bithérapie (AOD + clopidogrel) et arrêt du clopidogrel après 12 mois. Puis poursuite de l’AOD.	I
Chez les patients ayant une FA et un SCA après ICP (haut risque ischémique), ce qui suit est recommandé : Trithérapie (AOD + clopidogrel + aspirine) pendant < 1 mois, puis arrêt de l’aspirine. Puis bithérapie (AOD + clopidogrel) et arrêt du clopidogrel après 12 mois. Puis poursuite de l’AOD.	IIa

AOD – anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), SCA – syndrome coronarien aigu, ICP – intervention coronaire percutanée

Haut risque ischémique après intervention coronaire percutanée (ICP)
Antécédent de thrombose de stent (malgré un traitement antiplaquettaire adéquat)
Implantation de stent dans la dernière artère coronaire perméable restante
Maladie coronarienne diffuse (notamment chez les patients diabétiques)
Maladie rénale chronique créatinine ≥133 µmol/L (ClCr <60 ml/min)
Implantation de ≥3 stents
Traitement de ≥3 lésions coronaires
Traitement d’une bifurcation avec 2 stents
Longueur totale de stent >60 mm
Traitement d’une CTO (occlusion totale chronique)

Syndrome coronarien chronique et fibrillation atriale	Classe
Chez les patients ayant une FA et un SCC après ICP (faible risque ischémique), ce qui suit est recommandé : Trithérapie (AOD + clopidogrel + aspirine) pendant < 1 semaine, puis arrêt de l’aspirine. Puis bithérapie (AOD + clopidogrel) et arrêt du clopidogrel après 6 mois. Puis poursuite de l’AOD.	I
Chez les patients ayant une FA et un SCC après ICP (haut risque ischémique), ce qui suit est recommandé : Trithérapie (AOD + clopidogrel + aspirine) pendant < 1 mois, puis arrêt de l’aspirine. Puis bithérapie (AOD + clopidogrel) et arrêt du clopidogrel après 6 mois. Puis poursuite de l’AOD.	IIa

AOD – anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), SCC - syndrome coronarien chronique, ICP – intervention coronaire percutanée

Durée du traitement antiplaquettaire après SCA avec fibrillation atriale	Classe
Chez les patients stables après un SCA avec FA, un traitement antiplaquettaire n’est pas recommandé au-delà de 12 mois.	III

SCA – syndrome coronarien aigu

Traitement antithrombotique dans le SCA, le SCC et la fibrillation atriale	Classe
Les AOD (et non la warfarine) constituent le traitement anticoagulant de choix en association avec un traitement antiplaquettaire.	I
Les doses d’AOD sont réduites selon les critères standards de réduction de dose des AOD.	I
Au cours d’un traitement (warfarine + traitement antiplaquettaire), un objectif d’INR de 2–2,5 peut être envisagé.	IIa
Au cours d’un traitement par warfarine (sans traitement antiplaquettaire), un objectif d’INR de 2–3 est recommandé.	I
L’inhibiteur P2Y12 de choix en association avec un traitement anticoagulant est le clopidogrel (et non le ticagrelor ou le prasugrel).	IIa

SCA – syndrome coronarien aigu, SCC - syndrome coronarien chronique, AOD – anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Tous les patients suivants :

• Ont une FA connue et sont sous traitement anticoagulant au long cours (AOD ou warfarine), ou
• Ont une FA nouvellement diagnostiquée (au cours d’un SCA ou d’une ICP) avec indication d’un traitement anticoagulant (AOD ou warfarine).

SCA après ICP (faible risque ischémique)
Exemple : Un patient ayant une FA (sous AOD) a présenté un infarctus (STEMI ou NSTEMI), a été transféré dans un centre cardiologique où une ICP a été réalisée avec implantation d’un stent dans l’artère circonflexe.

SCA après ICP (haut risque ischémique)
Exemple : Un patient ayant une FA a présenté un infarctus (STEMI ou NSTEMI), a été transféré dans un centre cardiologique où une ICP a été réalisée avec implantation de 3 stents.

SCC après ICP (faible risque ischémique)
Exemple : Un patient ayant une FA (sous AOD) présentait un angor stable et une sténose coronaire significative (>70 %) à l’angioscanner coronaire ; une ICP a été réalisée avec implantation d’un stent dans l’artère coronaire droite.

SCC après ICP (haut risque ischémique)
Exemple : Un patient ayant une FA (sous AOD) présentait un angor stable ; la coronarographie montrait 3 sténoses sévères (>70 %), et 3 stents ont été implantés lors de l’ICP.

SCC stable
Exemple : Un patient ayant une FA (sous AOD) présente un SCC avec sténose coronaire non significative (<50 %), sans indication d’ICP.

Chez les patients après ICP, le risque hémorragique est évalué à l’aide du score ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Il indique si un raccourcissement (et non un arrêt) de la durée du traitement antithrombotique après ICP peut être envisagé.
• Le score ARC-HBR est positif si le patient présente ≥1 critère majeur ou ≥2 critères mineurs.
• Score ARC-HBR positif :
• Risque d’hémorragie majeure 4–9 % dans l’année suivant l’ICP
• Un raccourcissement du traitement antithrombotique après ICP peut être envisagé
• TAT (1 semaine → 3–7 jours)
• TAT (1 mois → 1–4 semaines)
• DAT (12 mois → 6–12 mois)
• Score ARC-HBR négatif :
• Risque d’hémorragie majeure ~1–3 % dans l’année suivant l’ICP
• Le traitement antithrombotique n’est pas raccourci

Score ARC-HBR (Risque hémorragique)
Critères majeurs (1 suffit) Saignement actif Antécédent d’hémorragie intracrânienne Tumeur intracrânienne ou malformation artérioveineuse Événement intracrânien récent (<6 mois) Anticoagulation orale au long cours (AOD ou warfarine) Thrombopénie <100 × 109/L Hémoglobine <11 g/dL ou transfusion au cours des 4 dernières semaines Maladie rénale chronique sévère (DFGe <30 ml/min) Maladie hépatique sévère avec hypertension portale
Critères mineurs (≥2 requis) Âge ≥75 ans Maladie rénale chronique légère à modérée (DFGe 30–59 ml/min) Hémoglobine : hommes 11–12,9 g/dL, femmes 11–11,9 g/dL Traitement chronique par corticoïdes ou AINS : ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométacine, kétorolac Antécédent d’hémorragie non intracrânienne (>12 mois)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - intervention coronaire percutanée. AOD – anticoagulant oral direct (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban). DFGe = débit de filtration glomérulaire estimé. AINS - anti-inflammatoires non stéroïdiens

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - intervention coronaire percutanée. DAT - bithérapie antithrombotique. TAT - trithérapie antithrombotique.

Ces recommandations sont non officielles et ne représentent pas des recommandations formelles émises par une société professionnelle de cardiologie. Elles sont destinées uniquement à des fins éducatives et informatives.