Koronárny syndróm a fibrilácia predsiení

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Chronický koronárny syndróm (CKS)

• Je pomaly (roky) vznikajúca stenóza koronárnej artérie alebo artérií, ktorá spôsobuje ischémiu myokardu.
• Myokard sa postupne na pomaly vznikajúcu stenózu adaptuje, vzniká ale terén pre fibriláciu predsiení (FiP).
• Najčastejšie vzniká pre pomalú progresiu aterosklerotických plakov v lúmene koronárnych artérií.
• CKS sa klinicky najčastejšie manifestuje ako:
• Stabilná angina pectoris
• CKS sa považuje za závažný (riziko náhlej kardiálnej smrti >3 % za rok), ak je na CT koronarografii:
• >50 % stenóza kmeňa ľavej koronárnej artérie
• >70 % stenóza pri postihnutí 3 koronárnych artérií
• >70 % stenóza pri postihnutí 2 koronárnych artérií vrátane proximálnej RIA (Ramus Interventricularis Anterior)
• >70 % stenóza proximálnej RIA

Akútny koronárny syndróm (AKS)

• Je náhle zníženie alebo zastavenie prietoku krvi cez koronárnu artériu alebo artérie.
• AKS nevzniká preto, že stenóza dosiahne určitý prah (napr. 70–80 %), ale ak vznikne akútne zníženie prietoku, čo môže vzniknúť už pri akútnej 50 % stenóze.
• Najčastejšie vzniká pre ruptúru aterosklerotického koronárneho plaku, kde začne akútne vznikať doštičkový trombus.
• Trombus potom spôsobí akútnu stenózu (zúženie) alebo oklúziu (uzavretie) lúmenu artérie.
• Vzniká akútna ischémia, čo je terén pre FiP.
• AKS sa klinicky najčastejšie manifestuje ako:
• Nestabilná angina pectoris – vzniká hlavne pre akútnu stenózu
• NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) – vzniká hlavne pre akútnu stenózu
• STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) – vzniká hlavne pre akútnu oklúziu

Infarkt myokardu 1. typu

• Vzniká pre ruptúru aterosklerotického plaku a následnú trombózu v mieste ruptúry, v lúmene koronárnej artérie. Pacienti často majú už preexistujúce stenózy (>50 %) koronárnych artérií. Infarkt 1. typu sa najčastejšie manifestuje ako:
• NSTEMI
• STEMI

Infarkt myokardu 2. typu

• Je infarkt bez priamej akútnej koronárnej trombózy, vzniká pre mismatch (nepomer) medzi dodávkou a spotrebou kyslíka.
• Môže vzniknúť napr. počas epizódy tachy-FiP a anémii, kedy koronárne riečisko nestíha zásobovať myokard kyslíkom. Infarkt 2. typu sa klinicky najčastejšie manifestuje ako:
• NSTEMI

Revaskularizácia je obnovenie prietoku krvi cez stenózu alebo oklúziu koronárnej artérie. Medzi metódy revaskularizácie patria:

• Perkutánna koronárna intervencia (PKI) – balónikom sa roztiahne stenóza/oklúzia a potom sa na miesto väčšinou vloží stent. PKI je najčastejšia metóda revaskularizácie:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • CKS: ~30–40 %
• Chirurgická revaskularizácia (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – chirurgicky sa vytvorí bypass okolo stenózy/oklúzie koronárnej tepny pomocou štepu (mamárna artéria alebo vena saphena magna). Využíva sa najmä pri kritickej stenóze kmeňa alebo viaccievnom koronárnom postihnutí:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • CKS: ~10–15 %
• Farmakologická revaskularizácia (trombolýza) – podanie fibrinolytika, ktoré rozpustí akútny trombus v koronárnej artérii. Používa sa len tam, kde nie je dostupná PKI:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • CKS: 0 %

AKS je akútny kritický stav, ktorý môže spustiť alebo zhoršiť epizódu FiP.

Incidencia novo vzniknutej FiP do 24 hod. po AKS je 2–23 %.

• Títo pacienti pred AKS nemali FiP, ale vzniká pri AKS.

10–15 % pacientov s FiP podstúpi PKI pre koronárnu chorobu srdca.

Tachy-FiP (f >100/min.) môže spôsobiť infarkt myokardu 2. typu.

Pacienti s AKS a FiP vyžadujú kombinovanú antitrombotickú liečbu:

• Pri AKS vzniká doštičkový trombus – podáva sa protidoštičková liečba
• Pri FiP vzniká fibrínový trombus – podáva sa antikoagulačná liečba

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (ne-vitamín K perorálny antikoagulant), P2Y12 – Adenozín-difosfátový (ADP) receptor P2Y12 inhibítor (napr. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CKS – Chronický koronárny syndróm, PKI – Perkutánna koronárna intervencia (koronárna angioplastika so stentom)

AKS po PKI vyžaduje protidoštičkovú liečbu, preto pacienti s FiP (ak vyžadujú antikoagulačnú liečbu) a AKS po PKI vyžadujú:

• TAT – najčastejšie (NOAC + Clopidogrel + Aspirin), alebo
• DAT – najčastejšie (NOAC + Clopidogrel)

Pri AKS a FiP sa ako antikoagulačná liečba preferuje NOAC (nie warfarín).

Preferovaná protidoštičková liečba z P2Y12i je Clopidogrel (nie Ticagrelor a Prasugrel).

Neodporúča sa kombinovať antikoagulačná liečba (Warfarín alebo NOAC) a (Ticagrelor alebo Prasugrel),

• pre vysoké riziko krvácania

Pri užívaní DAT (warfarín + protidoštičková liečba)

• by sa malo zvážiť cieľové INR 2–2,5 (nie 2–3), aby sa znížilo riziko krvácania.

Preferovaná DAT pri FiP po AKS alebo po PKI je:

• Apixaban + Clopidogrel

Počas TAT a DAT sa ako prevencia krvácania do gastrointestinálneho traktu

• odporúčajú inhibítory protónovej pumpy (Pantoprazol).

U pacientov s FiP a stabilným CKS sa odporúča len antikoagulačná liečba (nie DAT).

Antikoagulačná a protidoštičková liečba pri fibrilácii predsiení	Trieda
Pri kombinovanej liečbe (AKL + protidoštičková liečba) sa ako AKL preferuje NOAC (nie warfarín), pre nižšie riziko krvácania a lepšiu prevenciu tromboembolizmu.	I
Ak pacient užíva (Rivaroxaban + protidoštičkovú liečbu), tak sa môže zvážiť redukcia Rivaroxabanu 20 mg → 15 mg 1-0-0 za účelom zníženia rizika krvácania.	IIa
Ak pacient užíva (Dabigatran + protidoštičkovú liečbu), tak sa môže zvážiť redukcia Dabigatranu 150 mg → 110 mg 1-0-1 za účelom zníženia rizika krvácania.	IIa
Ak pacient užíva (warfarín + protidoštičkovú liečbu), tak sa môže zvážiť cieľové INR 2–2,5 za účelom zníženia rizika krvácania.	IIa

AKL - Antikoagulačná liečba, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Akútny koronárny syndróm a fibrilácia predsiení	Trieda
U pacientov s FiP a AKS, po PKI (nízke ischemické riziko) sa odporúča: Triple terapia (NOAC + Clopidogrel + Aspirin) < 1 týždeň, následne ukončiť podávanie Aspirinu. Potom duálna terapia (NOAC + Clopidogrel) a o 12 mesiacov vysadiť Clopidogrel. Potom pokračovať v NOAC.	I
U pacientov s FiP a AKS, po PKI (vysoké ischemické riziko) sa odporúča: Triple terapia (NOAC + Clopidogrel + Aspirin) < 1 mesiac, následne ukončiť podávanie Aspirinu. Potom duálna terapia (NOAC + Clopidogrel) a o 12 mesiacov vysadiť Clopidogrel. Potom pokračovať v NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), AKS – Akútny koronárny syndróm, PKI – Perkutánna koronárna intervencia

Vysoké ischemické riziko po perkutánnej koronárnej intervencii (PKI)
Stav po trombóze stentu (pri adekvátnej antiagregačnej liečbe)
Implantácia stentu do poslednej priechodnej koronárnej artérie
Difúzne koronárne postihnutie (hlavne u pacientov s diabetes mellitus)
Chronické ochorenie obličiek Kreatinín ≥133 µmol/l (CrCl <60 ml/min.)
Implantácia ≥3 stentov
Ošetrenie ≥3 koronárnych lézií
Ošetrenie bifurkácie s 2 stentmi
Celková dĺžka stentu >60 mm
Ošetrenie CTO (Chronic Total Occlusion)

Chronický koronárny syndróm a fibrilácia predsiení	Trieda
U pacientov s FiP a CKS, po PKI (nízke ischemické riziko) sa odporúča: Triple terapia (NOAC + Clopidogrel + Aspirin) < 1 týždeň, následne ukončiť podávanie Aspirinu. Potom duálna terapia (NOAC + Clopidogrel) a o 6 mesiacov vysadiť Clopidogrel. Potom pokračovať v NOAC.	I
U pacientov s FiP a CKS, po PKI (vysoké ischemické riziko) sa odporúča: Triple terapia (NOAC + Clopidogrel + Aspirin) < 1 mesiac, následne ukončiť podávanie Aspirinu. Potom duálna terapia (NOAC + Clopidogrel) a o 6 mesiacov vysadiť Clopidogrel. Potom pokračovať v NOAC.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CKS - Chronický koronárny syndróm, PKI – Perkutánna koronárna intervencia

Trvanie protidoštičkovej liečby po AKS s fibriláciou predsiení	Trieda
U stabilných pacientov po AKS s FiP sa protidoštičková liečba neodporúča dlhšie ako 12 mesiacov.	III

AKS – Akútny koronárny syndróm

Antitrombotická liečba pri AKS, CKS a fibrilácii predsiení	Trieda
NOAC (nie warfarín) je preferovaná antikoagulačná liečba v kombinácii s protidoštičkovou liečbou.	I
Dávky NOAC sa redukujú podľa štandardných NOAC kritérií.	I
Pri užívaní (warfarín + protidoštičková liečba) sa môže zvážiť cieľové INR 2–2,5.	IIa
Pri užívaní warfarínu (bez protidoštičkovej liečby) sa odporúča cieľové INR 2–3.	I
Preferovaný P2Y12i v kombinácii s antikoagulačnou liečbou, je Clopidogrel (nie Ticagrelor ani Prasugrel).	IIa

AKS – Akútny koronárny syndróm, CKS - Chronický koronárny syndróm, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Všetci nasledujúci pacienti:

• Majú známu FiP a užívajú dlhodobo antikoagulačnú liečbu (NOAC alebo warfarín), alebo
• Majú novo diagnostikovanú FiP (pri AKS alebo PKI), ktorá je indikovaná na antikoagulačnú liečbu (NOAC alebo warfarín).

AKS po PKI (Nízke ischemické riziko)
Príklad: Pacient s FiP (na NOAC) dostal infarkt (STEMI alebo NSTEMI), bol prevezený do kardiocentra, kde bola vykonaná PKI s implantáciou 1 stentu do Ramus circumflexus.

AKS po PKI (Vysoké ischemické riziko)
Príklad: Pacient s FiP dostal infarkt (STEMI alebo NSTEMI), bol prevezený do kardiocentra, kde bola vykonaná PKI s implantáciou 3 stentov.

CKS po PKI (Nízke ischemické riziko)
Príklad: Pacient s FiP (na NOAC) mal stabilnú anginu pectoris a významnú koronárnu stenózu (>70 %) na CT koronarografii, bola vykonaná PKI s implantáciou 1 stentu do pravej koronárnej artérie.

CKS po PKI (Vysoké ischemické riziko)
Príklad: Pacient s FiP (na NOAC) mal stabilnú anginu pectoris, pri koronarografii boli zistené 3 závažné stenózy (>70 %), pri PKI boli implantované 3 stenty.

Stabilný CKS
Príklad: Pacient s FiP (na NOAC) má CKS, nevýznamnú koronárnu stenózu (<50 %), ktorá nie je indikovaná na PKI.

U pacientov po PKI sa riziko krvácania hodnotí podľa skóre ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Informuje o tom, či sa môže zvážiť skrátiť (nie vysadiť) trvanie antitrombotickej liečby po PKI.
• ARC-HBR skóre je pozitívne, ak má pacient ≥1 veľké kritérium alebo ≥2 malé kritériá.
• Pozitívne ARC-HBR skóre:
• Riziko veľkého krvácania 4–9 % do 1 roka po PKI
• Možno zvážiť skrátiť antitrombotickú liečbu po PKI
• TAT (1 týždeň → 3–7 dní)
• TAT (1 mesiac → 1–4 týždne)
• DAT (12 mesiacov → 6–12 mesiacov)
• Negatívne ARC-HBR skóre:
• Riziko veľkého krvácania ~1–3 % do 1 roka po PKI
• Antitrombotická liečba sa neskracuje

ARC-HBR skóre (Riziko krvácania)
Veľké kritériá (stačí 1) Aktívne krvácanie Predchádzajúce intrakraniálne krvácanie Intrakraniálny nádor alebo arterio-venózna malformácia Nedávna intrakraniálna príhoda (<6 mesiacov) Dlhodobá perorálna antikoagulácia (NOAC alebo Warfarín) Trombocytopénia <100 × 109/l Hemoglobín <11 g/dl alebo transfúzia v posledných 4 týždňoch Ťažká chronická obličková choroba (eGFR <30 ml/min) Ťažké ochorenie pečene s portálnou hypertenziou
Malé kritériá (treba ≥2) Vek ≥75 rokov Mierna a stredná chronická obličková choroba (eGFR 30–59 ml/min) Hemoglobín: muži 11–12,9 g/dl, ženy 11–11,9 g/dl Chronická liečba steroidmi alebo NSAIDs: ibuprofén, diklofenak, naproxén, indometacín, ketorolac História neintrakraniálneho krvácania (>12 mesiacov)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PKI - Perkutánna koronárna intervencia. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - nesteroidné protizápalové lieky

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PKI - Perkutánna koronárna intervencia. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.

Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.