Коронарный синдром и фибрилляция предсердий

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Хронический коронарный синдром (ХКС)

• Медленно развивающийся (в течение лет) стеноз одной или нескольких коронарных артерий, вызывающий ишемию миокарда.
• Миокард постепенно адаптируется к медленно прогрессирующему стенозу, однако это формирует субстрат для фибрилляции предсердий (ФП).
• Наиболее часто обусловлен медленным прогрессированием атеросклеротических бляшек в просвете коронарной артерии.
• ХКС чаще всего клинически проявляется как:
• Стабильная стенокардия
• ХКС считается тяжёлым (риск внезапной сердечной смерти >3 % в год), если КТ-коронарография выявляет:
• >50 % стеноз ствола левой коронарной артерии
• >70 % стеноз при трёхсосудистом поражении коронарных артерий
• >70 % стеноз при двухсосудистом поражении, включающем проксимальный сегмент ПНА (передней нисходящей артерии, LAD)
• >70 % стеноз проксимального сегмента ПНА (LAD)

Острый коронарный синдром (ОКС)

• Внезапное снижение или прекращение кровотока по одной или нескольким коронарным артериям.
• ОКС возникает не потому, что стеноз достигает определённого порога (например, 70–80 %), а когда развивается острое снижение кровотока, которое может возникнуть даже при остром стенозе 50 %.
• Наиболее часто обусловлен разрывом атеросклеротической коронарной бляшки с последующим острым формированием тромба, богатого тромбоцитами.
• Затем тромб вызывает острый стеноз (сужение) или окклюзию (закрытие) просвета артерии.
• Развивается острая ишемия, которая формирует субстрат для ФП.
• ОКС чаще всего клинически проявляется как:
• Нестабильная стенокардия — преимущественно вследствие острого стеноза
• NSTEMI (инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST) — преимущественно вследствие острого стеноза
• STEMI (инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST) — преимущественно вследствие острой окклюзии

Инфаркт миокарда 1-го типа

• Возникает вследствие разрыва атеросклеротической бляшки и последующего тромбоза в месте разрыва в просвете коронарной артерии. У пациентов часто имеются предсуществующие коронарные стенозы (>50 %). Инфаркт миокарда 1-го типа чаще всего проявляется как:
• NSTEMI
• STEMI

Инфаркт миокарда 2-го типа

• Инфаркт миокарда без прямого острого коронарного тромбоза, обусловленный дисбалансом доставки и потребления кислорода (supply–demand mismatch).
• Он может возникать, например, во время эпизода тахисистолической ФП и анемии, когда коронарный кровоток не может обеспечить достаточную доставку кислорода к миокарду. Инфаркт миокарда 2-го типа чаще всего клинически проявляется как:
• NSTEMI

Реваскуляризация — это восстановление кровотока через стеноз или окклюзию коронарной артерии. Методы реваскуляризации включают:

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, PCI) — баллонная дилатация стеноза/окклюзии с последующей имплантацией стента в большинстве случаев. ЧКВ является наиболее распространённым методом реваскуляризации:
  • STEMI: ~85–90 %
  • NSTEMI: ~60–70 %
  • ХКС: ~30–40 %
• Хирургическая реваскуляризация (КШ, CABG — Coronary Artery Bypass Graft) — хирургическое создание шунта в обход коронарного стеноза/окклюзии с использованием кондуита (внутренняя грудная артерия или большая подкожная вена). Применяется преимущественно при критическом стенозе ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении:
  • STEMI: <5 %
  • NSTEMI: ~5–10 %
  • ХКС: ~10–15 %
• Фармакологическая реваскуляризация (тромболизис) — введение фибринолитика для растворения острого тромба в коронарной артерии. Применяется только там, где ЧКВ недоступно:
  • STEMI: ~5–10 %
  • NSTEMI: 0 %
  • ХКС: 0 %

ОКС — это острое критическое состояние, которое может спровоцировать или усугубить эпизод ФП.

Частота впервые возникшей ФП в течение 24 часов после ОКС составляет 2–23 %.

• У этих пациентов до ОКС ФП не было, однако ФП развивается во время ОКС.

10–15 % пациентов с ФП подвергаются ЧКВ по поводу ишемической болезни сердца.

Тахисистолическая ФП (частота желудочковых сокращений >100/мин) может вызвать инфаркт миокарда 2-го типа.

Пациентам с ОКС и ФП требуется комбинированная антитромботическая терапия:

• При ОКС формируется тромбоцитарный тромб — назначается антитромбоцитарная терапия
• При ФП формируется фибриновый тромб — назначается антикоагулянтная терапия

NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant, P2Y12 – P2Y12 adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor (e.g. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor), CCS – Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention (coronary angioplasty with stent)

ОКС после ЧКВ требует антитромбоцитарной терапии; поэтому пациентам с ФП (при наличии показаний к антикоагулянтной терапии) и ОКС после ЧКВ требуется:

• TAT — чаще всего (НОАК + клопидогрел + аспирин), или
• DAT — чаще всего (НОАК + клопидогрел)

При ОКС и ФП в качестве антикоагулянтной терапии предпочтительны НОАК (не варфарин).

Предпочтительным ингибитором P2Y12 является клопидогрел (не тикагрелор и не прасугрел).

Комбинация антикоагулянтной терапии (варфарин или НОАК) с (тикагрелором или прасугрелом) не рекомендуется,

• из-за высокого риска кровотечений

Во время DAT (варфарин + антитромбоцитарная терапия)

• для снижения риска кровотечений следует рассмотреть целевое МНО 2–2,5 (а не 2–3).

Предпочтительная DAT при ФП после ОКС или после ЧКВ:

• Апиксабан + клопидогрел

Во время TAT и DAT для профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендованы ингибиторы протонной помпы (пантопразол).

У пациентов с ФП и стабильным ХКС рекомендована только антикоагулянтная терапия (не DAT).

Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия при фибрилляции предсердий	Класс
При комбинированной терапии (пероральный антикоагулянт + антитромбоцитарная терапия) в качестве перорального антикоагулянта предпочтительны НОАК (не варфарин) из-за меньшего риска кровотечений и лучшей профилактики тромбоэмболических осложнений.	I
Если пациент принимает (ривароксабан + антитромбоцитарная терапия), для снижения риска кровотечений может быть рассмотрено снижение дозы ривароксабана 20 mg → 15 mg 1 раз в сутки.	IIa
Если пациент принимает (дабигатран + антитромбоцитарная терапия), для снижения риска кровотечений может быть рассмотрено снижение дозы дабигатрана 150 mg → 110 mg 2 раза в сутки.	IIa
Если пациент принимает (варфарин + антитромбоцитарная терапия), для снижения риска кровотечений может быть рассмотрено целевое МНО 2–2,5.	IIa

OAC - Oral anticoagulation, NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Острый коронарный синдром и фибрилляция предсердий	Класс
У пациентов с ФП и ОКС после ЧКВ (низкий ишемический риск) рекомендовано следующее: Тройная терапия (НОАК + клопидогрел + аспирин) в течение < 1 недели, затем отменить аспирин. Затем двойная терапия (НОАК + клопидогрел) и отменить клопидогрел через 12 месяцев. Затем продолжить НОАК.	I
У пациентов с ФП и ОКС после ЧКВ (высокий ишемический риск) рекомендовано следующее: Тройная терапия (НОАК + клопидогрел + аспирин) в течение < 1 месяца, затем отменить аспирин. Затем двойная терапия (НОАК + клопидогрел) и отменить клопидогрел через 12 месяцев. Затем продолжить НОАК.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), ACS – Acute coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

Высокий ишемический риск после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
Анамнез тромбоза стента (несмотря на адекватную антитромбоцитарную терапию)
Имплантация стента в последнюю остающуюся проходимую коронарную артерию
Диффузное поражение коронарных артерий (особенно у пациентов с сахарным диабетом)
Хроническая болезнь почек креатинин ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
Имплантация ≥3 стентов
Лечение ≥3 коронарных поражений
Лечение бифуркации с использованием 2 стентов
Суммарная длина стентов >60 mm
Лечение CTO (Chronic Total Occlusion)

Хронический коронарный синдром и фибрилляция предсердий	Класс
У пациентов с ФП и ХКС после ЧКВ (низкий ишемический риск) рекомендовано следующее: Тройная терапия (НОАК + клопидогрел + аспирин) в течение < 1 недели, затем отменить аспирин. Затем двойная терапия (НОАК + клопидогрел) и отменить клопидогрел через 6 месяцев. Затем продолжить НОАК.	I
У пациентов с ФП и ХКС после ЧКВ (высокий ишемический риск) рекомендовано следующее: Тройная терапия (НОАК + клопидогрел + аспирин) в течение < 1 месяца, затем отменить аспирин. Затем двойная терапия (НОАК + клопидогрел) и отменить клопидогрел через 6 месяцев. Затем продолжить НОАК.	IIa

NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban), CCS - Chronic coronary syndrome, PCI – Percutaneous coronary intervention

Длительность антитромбоцитарной терапии после ОКС при фибрилляции предсердий	Класс
У стабильных пациентов после ОКС с ФП антитромбоцитарная терапия не рекомендована более 12 месяцев.	III

ACS – Acute coronary syndrome

Антитромботическая терапия при ОКС, ХКС и фибрилляции предсердий	Класс
НОАК (не варфарин) являются предпочтительной антикоагулянтной терапией в комбинации с антитромбоцитарной терапией.	I
Дозы НОАК снижаются согласно стандартным критериям снижения дозы НОАК.	I
Во время лечения (варфарин + антитромбоцитарная терапия) может быть рассмотрено целевое МНО 2–2,5.	IIa
Во время терапии варфарином (без антитромбоцитарной терапии) рекомендовано целевое МНО 2–3.	I
Предпочтительным ингибитором P2Y12 в комбинации с антикоагулянтной терапией является клопидогрел (не тикагрелор и не прасугрел).	IIa

ACS – Acute coronary syndrome, CCS - Chronic coronary syndrome, NOAC – Non-vitamin K oral anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Все нижеперечисленные пациенты:

• Имеют известную ФП и получают длительную антикоагулянтную терапию (НОАК или варфарин), или
• Имеют впервые диагностированную ФП (во время ОКС или ЧКВ) с показаниями к антикоагулянтной терапии (НОАК или варфарин).

ОКС после ЧКВ (низкий ишемический риск)
Пример: пациент с ФП (на НОАК) перенёс инфаркт (STEMI или NSTEMI), был переведён в кардиоцентр, где выполнено ЧКВ с имплантацией 1 стента в огибающую артерию.

ОКС после ЧКВ (высокий ишемический риск)
Пример: пациент с ФП перенёс инфаркт (STEMI или NSTEMI), был переведён в кардиоцентр, где выполнено ЧКВ с имплантацией 3 стентов.

ХКС после ЧКВ (низкий ишемический риск)
Пример: пациент с ФП (на НОАК) имел стабильную стенокардию и значимый коронарный стеноз (>70 %) по данным КТ-коронарографии; выполнено ЧКВ с имплантацией 1 стента в правую коронарную артерию.

ХКС после ЧКВ (высокий ишемический риск)
Пример: пациент с ФП (на НОАК) имел стабильную стенокардию; коронарография выявила 3 тяжёлых стеноза (>70 %), и во время ЧКВ были имплантированы 3 стента.

Стабильный ХКС
Пример: пациент с ФП (на НОАК) имеет ХКС с гемодинамически незначимым коронарным стенозом (<50 %), ЧКВ не показано.

У пациентов после ЧКВ риск кровотечений оценивают с помощью шкалы ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

• Она показывает, можно ли рассмотреть сокращение (а не отмену) длительности антитромботической терапии после ЧКВ.
• Шкала ARC-HBR считается положительной, если у пациента есть ≥1 большой критерий или ≥2 малых критерия.
• Положительная шкала ARC-HBR:
• Риск больших кровотечений 4–9 % в течение 1 года после ЧКВ
• Может быть рассмотрено сокращение антитромботической терапии после ЧКВ
• TAT (1 неделя → 3–7 дней)
• TAT (1 месяц → 1–4 недели)
• DAT (12 месяцев → 6–12 месяцев)
• Отрицательная шкала ARC-HBR:
• Риск больших кровотечений ~1–3 % в течение 1 года после ЧКВ
• Антитромботическая терапия не сокращается

Шкала ARC-HBR (риск кровотечений)
Большие критерии (достаточно 1) Активное кровотечение Перенесённое внутричерепное кровотечение Внутричерепная опухоль или артериовенозная мальформация Недавнее внутричерепное событие (<6 месяцев) Длительная пероральная антикоагулянтная терапия (НОАК или варфарин) Тромбоцитопения <100 × 109/L Гемоглобин <11 g/dL или трансфузия в течение последних 4 недель Тяжёлая хроническая болезнь почек (eGFR <30 ml/min) Тяжёлое заболевание печени с портальной гипертензией
Малые критерии (требуется ≥2) Возраст ≥75 лет Лёгкая или умеренная хроническая болезнь почек (eGFR 30–59 ml/min) Гемоглобин: мужчины 11–12.9 g/dL, женщины 11–11.9 g/dL Хроническая терапия стероидами или НПВП: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac Анамнез невнутричерепного кровотечения (>12 месяцев)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.

Данные рекомендации являются неофициальными и не представляют собой официальные рекомендации, выпущенные каким-либо профессиональным кардиологическим обществом. Они предназначены исключительно для образовательных и информационных целей.