Sindrome coronarica e fibrillazione atriale

Sindrome coronarica cronica (CCS)

Una stenosi a sviluppo lento (nell’arco di anni) di una o più arterie coronarie che causa ischemia miocardica.

Il miocardio si adatta gradualmente a una stenosi lentamente progressiva, ma ciò crea un substrato per la fibrillazione atriale (FA).

Deriva più comunemente dalla lenta progressione di placche aterosclerotiche all’interno del lume coronarico.
La CCS si presenta più comunemente dal punto di vista clinico come:

Angina pectoris stabile

La CCS è considerata severa (rischio di morte cardiaca improvvisa >3 % per anno) se l’angiografia coronarica TC mostra:

>50 % di stenosi del tronco comune della coronaria sinistra
>70 % di stenosi con coronaropatia trivasale
>70 % di stenosi con coronaropatia bivasale che include il tratto prossimale della LAD (Left Anterior Descending artery)
>70 % di stenosi della LAD prossimale

Illustrazione della sindrome coronarica acuta di tipo STEMI con occlusione coronarica e concomitante fibrillazione atriale all’ECG.

Sindrome coronarica acuta (ACS)

Una riduzione improvvisa o un’interruzione del flusso ematico attraverso una o più arterie coronarie.

La ACS non si verifica perché una stenosi raggiunge una certa soglia (ad es. 70–80 %), ma quando si verifica una riduzione acuta del flusso, che può svilupparsi anche con una stenosi acuta del 50 %.

Deriva più comunemente dalla rottura di una placca coronarica aterosclerotica con successiva formazione acuta di un trombo piastrinico.
Il trombo determina quindi una stenosi acuta (restringimento) o un’occlusione (chiusura) del lume arterioso.

Si sviluppa ischemia acuta, che fornisce un substrato per la FA.

La ACS si presenta più comunemente dal punto di vista clinico come:

Angina pectoris instabile – principalmente dovuta a stenosi acuta
NSTEMI (infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST) – principalmente dovuto a stenosi acuta
STEMI (infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST) – principalmente dovuto a occlusione acuta

Infarto miocardico di tipo 1

Deriva dalla rottura di una placca aterosclerotica e dalla successiva trombosi nel sito di rottura all’interno del lume coronarico. I pazienti spesso hanno stenosi coronariche pre-esistenti (>50 %). L’IM di tipo 1 si presenta più comunemente come:

NSTEMI
STEMI

Infarto miocardico di tipo 2

Infarto miocardico senza trombosi coronarica acuta diretta, dovuto a uno squilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno (supply–demand mismatch) nella distribuzione e nel consumo.
Può verificarsi, per esempio, durante un episodio di FA tachicardica e anemia, quando la circolazione coronarica non riesce a fornire ossigeno sufficiente al miocardio. L’IM di tipo 2 si presenta più comunemente dal punto di vista clinico come:

NSTEMI

La rivascolarizzazione è il ripristino del flusso ematico attraverso una stenosi o un’occlusione di un’arteria coronaria. I metodi di rivascolarizzazione includono:

Intervento coronarico percutaneo (PCI) – dilatazione con pallone della stenosi/occlusione seguita nella maggior parte dei casi dall’impianto di stent. La PCI è il metodo di rivascolarizzazione più comune:
- STEMI: ~85–90 %
- NSTEMI: ~60–70 %
- CCS: ~30–40 %
Rivascolarizzazione chirurgica (CABG – Coronary Artery Bypass Graft) – creazione chirurgica di un bypass attorno a una stenosi/occlusione coronarica utilizzando un innesto (arteria mammaria interna o vena grande safena). Utilizzata principalmente per stenosi critica del tronco comune sinistro o coronaropatia multivasale:
- STEMI: <5 %
- NSTEMI: ~5–10 %
- CCS: ~10–15 %
Rivascolarizzazione farmacologica (trombolisi) – somministrazione di un fibrinolitico per dissolvere un trombo acuto in un’arteria coronaria. Utilizzata solo dove la PCI non è disponibile:
- STEMI: ~5–10 %
- NSTEMI: 0 %
- CCS: 0 %

La ACS è una condizione critica acuta che può scatenare o peggiorare un episodio di FA.

L’incidenza di FA di nuova insorgenza entro 24 ore dopo ACS è 2–23 %.

Questi pazienti non avevano FA prima della ACS, ma la FA si sviluppa durante la ACS.

Il 10–15 % dei pazienti con FA viene sottoposto a PCI per coronaropatia.

La FA tachicardica (frequenza ventricolare >100/min) può causare infarto miocardico di tipo 2.

I pazienti con ACS e FA richiedono terapia antitrombotica combinata:

Nella ACS si forma un trombo piastrinico – si somministra terapia antiaggregante
Nella FA si forma un trombo fibrinoso – si somministra terapia anticoagulante

Terapia antitrombotica (Terminologia) nella sindrome coronarica e nella fibrillazione atriale
Termine	Definizione	Combinazione più comune	Impiego più comune
SAPT (Terapia antiaggregante singola)	1 farmaco antiaggregante	Aspirina	Prevenzione nella CCS in pazienti senza FA
DAPT (Doppia terapia antiaggregante)	2 farmaci antiaggreganti	Aspirina + clopidogrel	6 mesi dopo PCI con stent in pazienti senza FA
DAT (Doppia terapia antitrombotica)	Terapia anticoagulante + terapia antiaggregante	NOAC + clopidogrel	12 mesi dopo PCI in pazienti con FA
TAT (Tripla terapia antitrombotica)	Terapia anticoagulante + DAPT	NOAC + Aspirina + clopidogrel	Prima settimana dopo PCI in pazienti con FA (in terapia con NOAC)

NOAC – anticoagulante orale non antagonista della vitamina K, P2Y12 – inibitore del recettore P2Y12 dell’adenosina difosfato (ADP) (ad es. clopidogrel, prasugrel, ticagrelor), CCS – sindrome coronarica cronica, PCI – intervento coronarico percutaneo (angioplastica coronarica con stent)

Infografica che fornisce una panoramica della terapia antitrombotica, inclusi SAPT, DAPT, DAT e TAT, con combinazioni di aspirina, clopidogrel e NOAC.

La ACS dopo PCI richiede terapia antiaggregante; pertanto, i pazienti con FA (se necessitano di terapia anticoagulante) e ACS dopo PCI richiedono:

TAT – più comunemente (NOAC + clopidogrel + aspirina), oppure
DAT – più comunemente (NOAC + clopidogrel)

Nella ACS e nella FA, i NOAC (non warfarin) sono preferiti come terapia anticoagulante.

L’inibitore P2Y12 preferito è il clopidogrel (non ticagrelor e prasugrel).

La combinazione di terapia anticoagulante (warfarin o NOAC) con (ticagrelor o prasugrel) non è raccomandata,

a causa dell’elevato rischio di sanguinamento

Durante DAT (warfarin + terapia antiaggregante)

può essere preso in considerazione un INR target 2–2,5 (non 2–3) per ridurre il rischio di sanguinamento.

La DAT preferita nella FA dopo ACS o dopo PCI è:

Apixaban + clopidogrel

Durante TAT e DAT, gli inibitori di pompa protonica (pantoprazolo) sono raccomandati per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale.

Nei pazienti con FA e CCS stabile, è raccomandata la sola terapia anticoagulante (non DAT).

Anticoagulazione e terapia antiaggregante nella fibrillazione atriale	Classe
Nella terapia di combinazione (OAC + terapia antiaggregante), i NOAC (non warfarin) sono preferiti come OAC per il minor rischio di sanguinamento e la migliore prevenzione del tromboembolismo.	I
Se il paziente assume (rivaroxaban + terapia antiaggregante), la riduzione della dose di rivaroxaban 20 mg → 15 mg una volta al giorno può essere presa in considerazione per ridurre il rischio di sanguinamento.	IIa
Se il paziente assume (dabigatran + terapia antiaggregante), la riduzione della dose di dabigatran 150 mg → 110 mg due volte al giorno può essere presa in considerazione per ridurre il rischio di sanguinamento.	IIa
Se il paziente assume (warfarin + terapia antiaggregante), un INR target 2–2,5 può essere preso in considerazione per ridurre il rischio di sanguinamento.	IIa

OAC - anticoagulazione orale, NOAC – anticoagulante orale non antagonista della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Sindrome coronarica acuta e fibrillazione atriale	Classe
Nei pazienti con FA e ACS dopo PCI (basso rischio ischemico), è raccomandato quanto segue: Terapia tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) per < 1 settimana, quindi sospendere l’aspirina. Quindi terapia doppia (NOAC + clopidogrel) e sospendere il clopidogrel dopo 12 mesi. Quindi proseguire NOAC.	I
Nei pazienti con FA e ACS dopo PCI (alto rischio ischemico), è raccomandato quanto segue: Terapia tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) per < 1 mese, quindi sospendere l’aspirina. Quindi terapia doppia (NOAC + clopidogrel) e sospendere il clopidogrel dopo 12 mesi. Quindi proseguire NOAC.	IIa

NOAC – anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), ACS – sindrome coronarica acuta, PCI – intervento coronarico percutaneo

Alto rischio ischemico dopo intervento coronarico percutaneo (PCI)
Anamnesi di trombosi dello stent (nonostante adeguata terapia antiaggregante)
Impianto di stent nell’ultima arteria coronaria pervia residua
Coronaropatia diffusa (in particolare nei pazienti con diabete mellito)
Malattia renale cronica creatinina ≥133 µmol/L (CrCl <60 ml/min)
Impianto di ≥3 stent
Trattamento di ≥3 lesioni coronariche
Trattamento di una biforcazione con 2 stent
Lunghezza totale degli stent >60 mm
Trattamento di CTO (occlusione totale cronica)

Sindrome coronarica cronica e fibrillazione atriale	Classe
Nei pazienti con FA e CCS dopo PCI (basso rischio ischemico), è raccomandato quanto segue: Terapia tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) per < 1 settimana, quindi sospendere l’aspirina. Quindi terapia doppia (NOAC + clopidogrel) e sospendere il clopidogrel dopo 6 mesi. Quindi proseguire NOAC.	I
Nei pazienti con FA e CCS dopo PCI (alto rischio ischemico), è raccomandato quanto segue: Terapia tripla (NOAC + clopidogrel + aspirina) per < 1 mese, quindi sospendere l’aspirina. Quindi terapia doppia (NOAC + clopidogrel) e sospendere il clopidogrel dopo 6 mesi. Quindi proseguire NOAC.	IIa

NOAC – anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), CCS - sindrome coronarica cronica, PCI – intervento coronarico percutaneo

Durata della terapia antiaggregante dopo ACS con fibrillazione atriale	Classe
Nei pazienti stabili dopo ACS con FA, la terapia antiaggregante non è raccomandata oltre 12 mesi.	III

ACS – sindrome coronarica acuta

Terapia antitrombotica nella ACS, CCS e fibrillazione atriale	Classe
I NOAC (non warfarin) sono la terapia anticoagulante preferita in combinazione con terapia antiaggregante.	I
Le dosi dei NOAC vengono ridotte secondo i criteri standard di riduzione della dose dei NOAC.	I
Durante il trattamento con (warfarin + terapia antiaggregante), un INR target 2–2,5 può essere preso in considerazione.	IIa
Durante la terapia con warfarin (senza terapia antiaggregante), è raccomandato un INR target 2–3.	I
L’inibitore P2Y12 preferito in combinazione con terapia anticoagulante è il clopidogrel (non ticagrelor o prasugrel).	IIa

ACS – sindrome coronarica acuta, CCS - sindrome coronarica cronica, NOAC – anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

Tutti i seguenti pazienti:

Hanno una FA nota e sono in terapia anticoagulante a lungo termine (NOAC o warfarin), oppure
Hanno una FA di nuova diagnosi (durante ACS o PCI) con indicazione alla terapia anticoagulante (NOAC o warfarin).

Infografica che illustra la strategia di trattamento antitrombotico nei pazienti con sindrome coronarica acuta dopo PCI e fibrillazione atriale a basso rischio ischemico, con transizione graduale da TAT a DAT e successiva monoterapia con NOAC.

ACS dopo PCI (Basso rischio ischemico)
Esempio: un paziente con FA (in terapia con NOAC) ha avuto un infarto (STEMI o NSTEMI), è stato trasferito in un centro cardiologico dove è stata eseguita una PCI con impianto di 1 stent nell’arteria circonflessa.

ACS dopo PCI (Alto rischio ischemico)
Esempio: un paziente con FA ha avuto un infarto (STEMI o NSTEMI), è stato trasferito in un centro cardiologico dove è stata eseguita una PCI con impianto di 3 stent.

Infografica che illustra la strategia di trattamento antitrombotico nei pazienti con sindrome coronarica cronica dopo PCI e fibrillazione atriale a basso rischio ischemico, con passaggio da TAT a DAT e successiva monoterapia con NOAC.

CCS dopo PCI (Basso rischio ischemico)
Esempio: un paziente con FA (in terapia con NOAC) ha angina pectoris stabile e stenosi coronarica significativa (>70 %) all’angiografia coronarica TC; è stata eseguita una PCI con impianto di 1 stent nella coronaria destra.

CCS dopo PCI (Alto rischio ischemico)
Esempio: un paziente con FA (in terapia con NOAC) ha angina pectoris stabile; la coronarografia ha mostrato 3 stenosi severe (>70 %), e durante la PCI sono stati impiantati 3 stent.

Infografica che illustra il trattamento della fibrillazione atriale nella sindrome coronarica cronica senza PCI recente mediante monoterapia a lungo termine con NOAC.

CCS stabile
Esempio: un paziente con FA (in terapia con NOAC) ha CCS con stenosi coronarica non significativa (<50 %), non indicata a PCI.

Nei pazienti dopo PCI, il rischio emorragico viene valutato utilizzando lo score ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).

Indica se può essere preso in considerazione l’accorciamento (non l’interruzione) della durata della terapia antitrombotica dopo PCI.
Lo score ARC-HBR è positivo se il paziente ha ≥1 criterio maggiore o ≥2 criteri minori.
Score ARC-HBR positivo:

Rischio di sanguinamento maggiore 4–9 % entro 1 anno dopo PCI
Può essere preso in considerazione l’accorciamento della terapia antitrombotica dopo PCI

TAT (1 settimana → 3–7 giorni)
TAT (1 mese → 1–4 settimane)
DAT (12 mesi → 6–12 mesi)

Score ARC-HBR negativo:

Rischio di sanguinamento maggiore ~1–3 % entro 1 anno dopo PCI
La terapia antitrombotica non viene accorciata

Score ARC-HBR (Rischio emorragico)

Criteri maggiori (1 è sufficiente)

Sanguinamento attivo
Pregresso sanguinamento intracranico
Tumore intracranico o malformazione artero-venosa
Evento intracranico recente (<6 mesi)
Anticoagulazione orale a lungo termine (NOAC o warfarin)
Trombocitopenia <100 × 10⁹/L
Emoglobina <11 g/dL o trasfusione nelle ultime 4 settimane
Malattia renale cronica severa (eGFR <30 ml/min)
Malattia epatica severa con ipertensione portale

Criteri minori (richiesti ≥2)

Età ≥75 anni
Malattia renale cronica lieve-moderata (eGFR 30–59 ml/min)
Emoglobina: uomini 11–12,9 g/dL, donne 11–11,9 g/dL
Terapia cronica con steroidi o FANS:
- ibuprofene, diclofenac, naproxene, indometacina, ketorolac
Anamnesi di sanguinamento non intracranico (>12 mesi)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

Rischio emorragico secondo lo score ARC-HBR e accorciamento della terapia antitrombotica dopo PCI
Score ARC-HBR	Rischio di sanguinamento maggiore (entro 1 anno dopo PCI)	Terapia antitrombotica dopo PCI
Positivo (≥ 1 criterio maggiore o ≥ 2 criteri minori)	4 – 9 %	Può essere preso in considerazione l’accorciamento della terapia TAT: 1 settimana → 3 – 7 giorni TAT: 1 mese → 1 – 4 settimane DAT: 12 mesi → 6 – 12 mesi
Negativo	1 – 3 %	La terapia antitrombotica non viene accorciata

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous coronary intervention. DAT - Dual Antithrombotic Therapy. TAT - Triple Antithrombotic Therapy.