Encerramento do Apêndice Auricular Esquerdo e Fibrilhação Auricular

Na fibrilhação auricular (FA) valvular, a formação de trombo pode ocorrer:

• no apêndice auricular esquerdo (60 %), ou
• noutras partes das aurículas (40 %).

Na FA valvular:

• a oclusão percutânea com um oclusor não é recomendada, porque até 40 % dos trombos se formam fora do apêndice.
• o encerramento cirúrgico é recomendado durante outra cirurgia cardíaca (por exemplo, substituição valvular mitral).
• No entanto, cirurgia cardíaca exclusivamente para encerramento do apêndice não é recomendada.

Na FA não valvular, a formação de trombo pode ocorrer:

• no apêndice auricular esquerdo (90 %), ou
• noutras partes das aurículas (10 %).

O foco desencadeador da FA localiza-se mais frequentemente:

• na região dos óstios das veias pulmonares (95 %)
• no apêndice auricular esquerdo (5 %)

27 % dos doentes com FA recorrente após ablação ou com FA refratária à terapêutica médica

• apresentam o foco desencadeador da FA localizado no apêndice auricular esquerdo.

Se a terapêutica anticoagulante a longo prazo estiver contraindicada num doente com FA,

• o encerramento do apêndice auricular esquerdo pode ser considerado para prevenção de tromboembolismo.
• O apêndice é encerrado por via percutânea com um oclusor (Watchman),
• ou cirurgicamente (como procedimento cirúrgico cardíaco adjuvante).

Função do apêndice auricular esquerdo:

• Função hemodinâmica:
  • Câmara elástica de descompressão com elevada complacência, que reduz a pressão auricular durante sobrecarga de volume.
  • Contrai-se durante a sístole auricular.
• Produção hormonal:
• Principal local de síntese e libertação de ANP (peptídeo natriurético auricular), que regula a pressão arterial através da diurese.
• Mecanorrecetores:
• Recetores na parede do apêndice monitorizam a pressão auricular.

Após encerramento do apêndice com um oclusor (por exemplo, Watchman), os doentes devem manter durante 6 meses:

• terapêutica antitrombótica dupla (por exemplo, NOAC e ácido acetilsalicílico) ou terapêutica antiagregante dupla (clopidogrel e ácido acetilsalicílico)
• e posteriormente ácido acetilsalicílico para toda a vida.

Encerramento do apêndice auricular esquerdo na FA com score CHA₂DS₂-VA ≥ 2

• leva a uma redução de 33 % do tromboembolismo.

A terapêutica anticoagulante após encerramento cirúrgico mantém-se indicada, porque os trombos também podem formar-se fora do apêndice.

• No futuro, pode considerar-se a sua suspensão se surgirem contraindicações à terapêutica anticoagulante.

O apêndice auricular esquerdo pode ser encerrado de 3 formas:

• Percutaneamente:
• oclusão (por exemplo, Watchman, Amplatzer)
• Cirurgicamente:
• exclusão (por exemplo, AtriaClip, stapler)
• excisão (amputação e sutura)

Oclusão (encerramento percutâneo do apêndice)

• é o encerramento percutâneo do óstio do apêndice auricular esquerdo,
• realizado pela face endocárdica, no interior da aurícula esquerda,
• é implantado um oclusor (Watchman, Amplatzer) no óstio do apêndice.

Exclusão (encerramento cirúrgico do apêndice)

• é o encerramento cirúrgico do óstio do apêndice auricular esquerdo,
• realizado pela face epicárdica, na superfície externa da aurícula esquerda durante cirurgia cardíaca,
• aplica-se um clip (AtriaClip) no óstio ou este é encerrado com stapler.

Excisão (remoção cirúrgica do apêndice)

• é um procedimento cirúrgico cardíaco que envolve resseção (amputação) do apêndice seguida de sutura do orifício,
• realizado pela face epicárdica durante cirurgia cardíaca.

A oclusão percutânea do apêndice auricular esquerdo é um procedimento invasivo associado a uma taxa de complicações de aproximadamente 2–4 %.

• Em doentes muito frágeis com elevado risco hemorrágico, o benefício pode não superar o risco do procedimento.
• Complicações mais frequentes:
• Tamponamento pericárdico
• Acidente vascular cerebral ou AIT (embolia aérea ou tromboembolismo)
• Deslocação do oclusor
• Trombose do oclusor
• Fuga residual
• Complicações no local de acesso vascular

Em doentes após oclusão do apêndice auricular esquerdo ou após intervenção coronária percutânea (ICP)

• o risco hemorrágico é avaliado utilizando o score ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
• O score ARC-HBR é positivo se o doente apresentar ≥1 critério major ou ≥2 critérios minor.

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. ICP - Intervenção Coronária Percutânea. NOAC – Anticoagulante Oral Não Vitamina K (Dabigatrano, Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano). eGFR = taxa de filtração glomerular estimada. AINEs - anti-inflamatórios não esteroides

O baixo risco hemorrágico em doentes após oclusão do apêndice auricular esquerdo é avaliado de acordo com a tabela seguinte.

DAPT - Terapêutica Antiagregante Dupla (Ácido acetilsalicílico + Clopidogrel). ClCr – clearance de creatinina

O elevado risco trombótico em doentes após oclusão do apêndice auricular esquerdo é avaliado de acordo com a tabela seguinte.

Estas diretrizes são não oficiais e não representam diretrizes formais emitidas por qualquer sociedade profissional de cardiologia. Destinam-se apenas a fins educacionais e informativos.