Закрытие ушка левого предсердия и фибрилляция предсердий

При клапанной фибрилляции предсердий (ФП) тромбообразование может происходить:

в ушке левого предсердия (60 %), или
в других отделах предсердий (40 %).

При клапанной ФП:

чрескожная окклюзия с использованием окклюдера не рекомендована, поскольку до 40 % тромбов формируются вне ушка.
хирургическое закрытие рекомендовано во время другой кардиохирургической операции (например, протезирование митрального клапана).

Однако кардиохирургическое вмешательство исключительно с целью закрытия ушка не рекомендовано.

При неклапанной ФП тромбообразование может происходить:

в ушке левого предсердия (90 %), или
в других отделах предсердий (10 %).

Триггер ФП чаще всего расположен:

в области устьев легочных вен (95 %)
в ушке левого предсердия (5 %)

У 27 % пациентов с рецидивирующей ФП после аблации или с ФП, рефрактерной к медикаментозной терапии,

триггер ФП расположен в ушке левого предсердия.

Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана пациенту с ФП,

может быть рассмотрено закрытие ушка левого предсердия для профилактики тромбоэмболий.
Ушко закрывают чрескожно с использованием окклюдера (Watchman),

или хирургически (как дополнительный этап кардиохирургического вмешательства).

Иллюстрация, демонстрирующая закрытие ушка левого предсердия с помощью окклюзионных устройств Watchman и Amplatzer Amulet как альтернативу профилактике тромбоэмболии при фибрилляции предсердий.

Функции ушка левого предсердия:

Гемодинамическая функция:
- Эластическая «декомпрессионная» камера с высокой комплаентностью, снижающая давление в предсердии при объемной перегрузке.
- Сокращается во время предсердной систолы.
Гормональная продукция:

Основное место синтеза и высвобождения ANP (предсердного натрийуретического пептида), регулирующего артериальное давление посредством диуреза.

Механорецепторы:

Сенсоры в стенке ушка контролируют давление в предсердии.

Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия (показания)
Спонтанное большое кровотечение из необратимого источника: желудочно-кишечное (мелена, кровавая рвота, кровотечение), мочеполовое (гематурия), дыхательное (кровохарканье), забрюшинное, перикардиальное, внутричерепное, интраспинальное, гемартроз (кровоизлияние в сустав), внутриглазное (ретинальное)
Спонтанное большое кровотечение вследствие необратимой: тромбоцитопении, коагулопатии
Рецидивирующее большое кровотечение вследствие неизбежных падений.
Непереносимость антикоагулянтной терапии
Низкая приверженность (пациент не принимает антикоагулянтную терапию)

Иллюстрация, демонстрирующая закрытие ушка левого предсердия с помощью чрескожных устройств Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE и Omega, а также кардиохирургических систем AtriClip и PendiTure для профилактики тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий.

После закрытия ушка с использованием окклюдера (например, Watchman) пациенты должны продолжать в течение 6 месяцев:

двойную антитромботическую терапию (например, НОАК и аспирин) или двойную антиагрегантную терапию (клопидогрел и аспирин)
а затем пожизненно принимать аспирин.

Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия (противопоказания)
Невозможность назначения краткосрочной антикоагулянтной или антиагрегантной терапии
Тромб в предсердиях или желудочках.
Клапанная фибрилляция предсердий
Аллергия на материал окклюдера (нитинол, никель, титан)

Закрытие ушка левого предсердия при ФП и CHA₂DS₂-VA ≥ 2

приводит к снижению тромбоэмболий на 33 %.

Антикоагулянтная терапия после хирургического закрытия остается показанной, поскольку тромбы могут формироваться и вне ушка.

В будущем отмена может быть рассмотрена при появлении противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Ушко левого предсердия может быть закрыто 3 способами:

Чрескожно:

окклюзия (например, Watchman, Amplatzer)

Хирургически:

исключение (например, AtriaClip, степлер)
иссечение (ампутация и ушивание)

Окклюзия (чрескожное закрытие ушка)

представляет собой чрескожное закрытие устья ушка левого предсердия,
выполняется со стороны эндокарда, из полости левого предсердия,
окклюдер (Watchman, Amplatzer) имплантируется в устье ушка.

Исключение (хирургическое закрытие ушка)

представляет собой хирургическое закрытие устья ушка левого предсердия,
выполняется со стороны эпикарда, на наружной поверхности левого предсердия во время кардиохирургической операции,
на устье накладывается клипса (AtriaClip) или оно закрывается степлером.

Иссечение (хирургическое удаление ушка)

является кардиохирургической процедурой, включающей резекцию (ампутацию) ушка с последующим ушиванием отверстия,
выполняется со стороны эпикарда во время кардиохирургической операции.

Окклюзия ушка левого предсердия
Ситуация	Когда закрывать ушко	Метод	Терапия после процедуры
Клапанная ФП (митральный стеноз, механический клапан)	Только во время сопутствующей кардиохирургической операции, никогда как самостоятельная процедура	Хирургический	Варфарин (пожизненно)
Неклапанная ФП при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии	Закрытие ушка может быть рассмотрено для снижения эмболического риска	Чрескожный окклюдер (Watchman, Amplatzer)	6 месяцев двойная терапия → затем пожизненно аспирин
Неклапанная ФП во время кардиохирургической операции	Как дополнительный этап при плановой операции	Хирургический	Антикоагулянтная терапия в соответствии с CHA₂DS₂-VA

Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия является инвазивной процедурой, ассоциированной с частотой осложнений примерно 2–4 %.

У крайне хрупких пациентов с высоким риском кровотечения польза может не превосходить процедурный риск.
Наиболее частые осложнения:

Тампонада перикарда
Инсульт или ТИА (воздушная эмболия или тромбоэмболия)
Дислокация окклюдера
Тромбоз окклюдера
Резидуальная утечка
Осложнения в месте сосудистого доступа

Чрескожная окклюзия ушка левого предсердия	Класс
У пациентов с неклапанной ФП и CHA₂DS₂-VA ≥ 2 при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии может быть рассмотрена чрескожная окклюзия ушка левого предсердия.	IIa
При неклапанной ФП (низкий риск кровотечения) после чрескожной окклюзии ушка левого предсердия (Watchman FLX) антикоагулянтная терапия отменяется через 45 дней (если при чреспищеводной эхокардиографии отсутствует утечка >5 mm).	I
При неклапанной ФП после чрескожной окклюзии ушка левого предсердия рекомендована длительная терапия аспирином.	I

Хирургическое закрытие ушка левого предсердия	Класс
Хирургическое закрытие ушка левого предсердия рекомендовано (как дополнительная «антикоагулянтная» терапия) всем пациентам с ФП, подвергающимся кардиохирургической операции.	I
Торакоскопическое хирургическое закрытие ушка левого предсердия может быть рассмотрено у пациентов с противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии, которые не подходят для чрескожного закрытия ушка.	IIb
При неклапанной ФП после хирургического закрытия ушка левого предсердия антикоагулянтная терапия показана в соответствии с CHA₂DS₂-VA.	I
При клапанной ФП после хирургического закрытия ушка левого предсердия варфарин назначается независимо от CHA₂DS₂-VA.	I

Схема, демонстрирующая антитромботическую терапию после имплантации Watchman FLX, включая стратегии с НОАК, варфарином, клопидогрелом и аспирином в зависимости от риска кровотечения и тромбоза в течение до 6 месяцев.

Схема, демонстрирующая антитромботическую терапию после имплантации устройств ACP и Amplatzer Amulet с применением клопидогрела и аспирина в течение определённого периода до 6 месяцев.

У пациентов после окклюзии ушка левого предсердия или после чрескожного коронарного вмешательства (PCI)

риск кровотечения оценивается с использованием шкалы ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
Шкала ARC-HBR считается положительной при наличии ≥1 большого критерия или ≥2 малых критериев.

Шкала ARC-HBR (риск кровотечения)

Большие критерии (достаточно 1)

Активное кровотечение
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
Внутричерепная опухоль или артериовенозная мальформация
Недавнее внутричерепное событие (<6 месяцев)
Длительная пероральная антикоагулянтная терапия (НОАК или варфарин)
Тромбоцитопения <100 × 10⁹/l
Гемоглобин <11 g/dl или трансфузия в течение последних 4 недель
Тяжелая хроническая болезнь почек (eGFR <30 ml/min)
Тяжелое заболевание печени с портальной гипертензией

Малые критерии (требуется ≥2)

Возраст ≥75 лет
Хроническая болезнь почек легкой–умеренной степени (eGFR 30–59 ml/min)
Гемоглобин: мужчины 11–12.9 g/dl, женщины 11–11.9 g/dl
Хроническая терапия стероидами или НПВП:
- ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac
Кровотечение (не внутричерепное) в анамнезе (>12 месяцев)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

Низкий риск кровотечения у пациентов после окклюзии ушка левого предсердия оценивается согласно следующей таблице.

Низкий риск кровотечения (после окклюзии ушка левого предсердия)
Все критерии должны быть выполнены
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: отсутствуют большие критерии и ≤ 1 малый критерий
Отсутствие жизнеугрожающего кровотечения в анамнезе
Стабильная антикоагулянтная терапия в прошлом без осложнений
Нормальная функция почек (CrCl > 50 ml/min)
Нормальная функция печени
Отсутствие активной желудочно-кишечной язвы
Отсутствие недавних операций или травматических событий
Отсутствие анемии или тромбоцитопении
Отсутствие необходимости в двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) по другому показанию

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

Высокий тромботический риск у пациентов после окклюзии ушка левого предсердия оценивается согласно следующей таблице.

Высокий тромботический риск (после окклюзии ушка левого предсердия)
Достаточно одного параметра
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Тромб ушка в анамнезе
Тромбофилии (factor V Leiden, дефицит протеина C/S, антифосфолипидный синдром)
Дилатация левого предсердия (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Персистирующая фибрилляция предсердий
Фракция выброса левого желудочка (<40 %)
Спонтанный эхоконтраст в левом предсердии
Эмболизация в анамнезе на фоне антикоагулянтной терапии
Ожирение + диабет + гипертензия + возраст >75 лет (синергический эффект)