左心耳閉鎖術と心房細動

弁膜症性心房細動では、血栓形成は以下に生じ得る。

左心耳（60％）、または
心房の他部位（40％）。

弁膜症性心房細動では、

血栓の最大40％が左心耳外に形成されるため、閉鎖栓による経皮的閉鎖は推奨されない。
他の心臓手術（例：僧帽弁置換術）に併施して外科的閉鎖を推奨する。

ただし、左心耳閉鎖のみを目的とした心臓手術は推奨されない。

非弁膜症性心房細動では、血栓形成は以下に生じ得る。

左心耳（90％）、または
心房の他部位（10％）。

心房細動のトリガーは主に以下に存在する。

肺静脈入口部周囲（95％）
左心耳（5％）

アブレーション後再発例または薬物治療抵抗性の心房細動患者の27％では、

トリガーが左心耳に存在する。

心房細動患者において長期抗凝固療法が禁忌の場合、

血栓塞栓症予防として左心耳閉鎖を考慮してもよい。
左心耳は閉鎖栓（Watchman）を用いて経皮的に閉鎖する、

または外科的（心臓手術の補助手技）に閉鎖する。

心房細動における血栓塞栓症予防の代替手段として、WatchmanおよびAmplatzer Amuletデバイスを用いた左心耳閉鎖を示す図。

左心耳の機能：

血行動態機能：
- 高コンプライアンスを有する弾性の減圧腔として、容量負荷時に心房圧を低下させる。
- 心房収縮期に収縮する。
ホルモン産生：

利尿を介して血圧を調節するANP（心房性ナトリウム利尿ペプチド）の合成・放出の主要部位である。

機械受容体：

左心耳壁のセンサーが心房圧をモニタリングする。

経皮的左心耳閉鎖術（適応）
不可逆的な出血源からの自然発生の大出血：消化管（黒色便、吐血、出血）、泌尿生殖器（血尿）、呼吸器（喀血）、後腹膜、心膜、頭蓋内、脊髄内、関節内出血（関節内出血）、眼内（網膜）
不可逆的な以下による自然発生の大出血：血小板減少症、凝固障害
回避不能な転倒に起因する反復する大出血。
抗凝固療法不耐容
低コンプライアンス（患者が抗凝固療法を服用しない）

心房細動患者における血栓塞栓症予防のため、Watchman、Watchman FLX、ACP、Amplatzer Amulet、LAMBRE、Omega などの経皮的デバイスおよび AtriClip、PendiTure の心臓外科システムを用いた左心耳閉鎖を示す図。

閉鎖栓（例：Watchman）による左心耳閉鎖後は、6か月間以下を継続する必要がある。

二重抗血栓療法（例：NOAC＋アスピリン）または二重抗血小板療法（クロピドグレル＋アスピリン）
その後は生涯アスピリンを投与する。

経皮的左心耳閉鎖術（禁忌）
短期の抗凝固療法または抗血小板療法を施行できない
心房または心室内血栓。
弁膜症性心房細動
閉鎖栓材料（ニチノール、ニッケル、チタン）に対するアレルギー

CHA₂DS₂-VAスコア ≥ 2 の心房細動における左心耳閉鎖は、

血栓塞栓症を33％低減する。

左心耳外にも血栓が形成され得るため、外科的閉鎖後も抗凝固療法は適応となる。

将来的に、抗凝固療法の禁忌が生じた場合には中止を考慮してもよい。

左心耳閉鎖は以下の3法で行う。

経皮的：

閉塞（例：Watchman、Amplatzer）

外科的：

遮断（例：AtriaClip、ステープラー）
切除（切断および縫合）

閉塞（経皮的左心耳閉鎖）

左心耳入口部を経皮的に閉鎖する方法である。
左心房内の心内膜側から施行する。
閉鎖栓（Watchman、Amplatzer）を左心耳入口部に留置する。

遮断（外科的左心耳閉鎖）

左心耳入口部を外科的に閉鎖する方法である。
心臓手術中に左心房外側の心外膜側から施行する。
クリップ（AtriaClip）を入口部に装着する、またはステープラーで閉鎖する。

切除（左心耳の外科的切除）

左心耳を切除（切断）し、開口部を縫合閉鎖する心臓外科手技である。
心臓手術中に心外膜側から施行する。

左心耳閉鎖
状況	左心耳閉鎖のタイミング	方法	術後治療
弁膜症性心房細動（僧帽弁狭窄症、機械弁）	併施心臓手術時のみ。単独手技としては行わない。	外科的	ワルファリン（生涯）
非弁膜症性心房細動（抗凝固療法禁忌）	塞栓リスク低減目的に左心耳閉鎖を考慮してもよい。	経皮的閉鎖栓（Watchman、Amplatzer）	6か月二重療法 → その後生涯アスピリン
非弁膜症性心房細動（心臓手術中）	予定手術に併施する。	外科的	CHA₂DS₂-VAに基づく抗凝固療法

経皮的左心耳閉鎖術は侵襲的手技であり、合併症率は約2–4％である。

高度フレイルで出血リスクが高い患者では、手技リスクがベネフィットを上回る可能性がある。
主な合併症：

心タンポナーデ
脳卒中またはTIA（空気塞栓または血栓塞栓）
閉鎖栓の逸脱
閉鎖栓血栓
残存リーク
血管アクセス部合併症

経皮的左心耳閉鎖術	クラス
非弁膜症性心房細動かつ CHA₂DS₂-VA ≥ 2 で、長期抗凝固療法が禁忌の患者では、経皮的左心耳閉鎖術を考慮してもよい。	IIa
非弁膜症性心房細動（出血リスク低値）において、経皮的左心耳閉鎖術（Watchman FLX）後は、経食道心エコーで >5 mm のリークを認めない場合、45日後に抗凝固療法を中止する。	I
非弁膜症性心房細動において、経皮的左心耳閉鎖術後は長期アスピリン療法を推奨する。	I

外科的左心耳閉鎖	クラス
心臓手術を受ける全ての心房細動患者において、外科的左心耳閉鎖（補助的“抗凝固”療法として）を推奨する。	I
長期抗凝固療法が禁忌で、経皮的左心耳閉鎖に不適な患者では、胸腔鏡下外科的左心耳閉鎖を考慮してもよい。	IIb
非弁膜症性心房細動において外科的左心耳閉鎖後は、CHA₂DS₂-VAスコアに基づき抗凝固療法を行う。	I
弁膜症性心房細動において外科的左心耳閉鎖後は、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらずワルファリンを投与する。	I

Watchman FLX 植込み後の抗血栓療法を示す模式図で、出血リスクおよび血栓リスクに応じて、6か月までの期間における NOAC、ワルファリン、クロピドグレル、アスピリンの戦略を示している。

ACPおよびAmplatzer Amuletデバイス植込み後の抗血栓療法を示す模式図で、最長6か月の一定期間にクロピドグレルとアスピリンを投与する戦略を示している。

左心耳閉鎖後または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）後の患者では、

出血リスクはARC-HBR（Academic Research Consortium – High Bleeding Risk）スコアで評価する。
ARC-HBRは主要基準を1項目以上、または軽微基準を2項目以上満たす場合に陽性とする。

ARC-HBRスコア（出血リスク）

主要基準（1項目で可）

活動性出血
頭蓋内出血既往
頭蓋内腫瘍または動静脈奇形
最近の頭蓋内イベント（<6か月）
長期経口抗凝固療法（NOACまたはワルファリン）
血小板減少症 <100 × 10⁹/l
ヘモグロビン <11 g/dl または過去4週間の輸血
重度慢性腎臓病（eGFR <30 ml/min）
門脈圧亢進を伴う重度肝疾患

軽微基準（2項目以上が必要）

年齢 ≥75歳
軽度～中等度の慢性腎臓病（eGFR 30–59 ml/min）
ヘモグロビン：男性 11–12.9 g/dl、女性 11–11.9 g/dl
ステロイドまたはNSAIDsによる慢性治療：
- イブプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセン、インドメタシン、ケトロラック
頭蓋内以外の出血既往（>12か月）

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk。PCI - Percutaneous Coronary Intervention。NOAC – 非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）。eGFR = 推算糸球体濾過量。NSAIDs - 非ステロイド性抗炎症薬

左心耳閉鎖後の低出血リスクは以下により評価する。

低出血リスク（左心耳閉鎖後）
全ての基準を満たす必要がある
HAS-BLED < 3
ARC-HBR：主要基準なし、かつ軽微基準 ≤ 1項目
生命を脅かす出血の既往なし
過去に合併症なく抗凝固療法が安定していた
腎機能正常（CrCl > 50 ml/min）
肝機能正常
活動性消化管潰瘍なし
最近の手術または外傷性イベントなし
貧血または血小板減少なし
他適応により二重抗血小板療法（DAPT）を要しない

DAPT - 二重抗血小板療法（アスピリン＋クロピドグレル）。CrCl – クレアチニンクリアランス

左心耳閉鎖後の高血栓リスクは以下により評価する。

高血栓リスク（左心耳閉鎖後）
1項目で可
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
左心耳血栓の既往
血栓性素因（第V因子Leiden、プロテインC/S欠損、抗リン脂質抗体症候群）
左房拡大（>50 mm、LAVI >40 ml/m²）
持続性心房細動
左室駆出率（<40％）
左房内の自然エコーコントラスト
抗凝固療法中の塞栓症既往
肥満＋糖尿病＋高血圧＋年齢 >75歳（相乗効果）