إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى والرجفان الأذيني

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

في الرجفان الأذيني (AF) الصمامي، قد يحدث تشكل الخثرة:

• في الزائدة الأذينية اليسرى (60 %)، أو
• في أجزاء أخرى من الأذينين (40 %).

في الرجفان الأذيني الصمامي:

• لا يُوصى بالإغلاق عبر الجلد باستخدام سادّ (occluder)، لأن ما يصل إلى 40 % من الخثرات تتشكل خارج الزائدة.
• يُوصى بالإغلاق الجراحي أثناء جراحة قلبية أخرى (مثل استبدال الصمام التاجي).
• ومع ذلك، لا يُوصى بإجراء جراحة قلبية فقط من أجل إغلاق الزائدة.

في الرجفان الأذيني غير الصمامي، قد يحدث تشكل الخثرة:

• في الزائدة الأذينية اليسرى (90 %)، أو
• في أجزاء أخرى من الأذينين (10 %).

يكون محفز الرجفان الأذيني غالبًا موجودًا في:

• منطقة فوهات الأوردة الرئوية (95 %)
• الزائدة الأذينية اليسرى (5 %)

27 % من المرضى المصابين برجفان أذيني ناكس بعد الاستئصال أو برجفان أذيني مقاوم للعلاج الدوائي

• يكون لديهم محفز الرجفان الأذيني في الزائدة الأذينية اليسرى.

إذا كان العلاج المضاد للتخثر طويل الأمد مضادًا للاستطباب لدى مريض مصاب بالرجفان الأذيني،

• يمكن النظر في إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى للوقاية من الخثار الصمي.
• تُغلق الزائدة عبر الجلد باستخدام سادّ (Watchman)،
• أو جراحيًا (كإجراء مُضاف أثناء جراحة قلبية).

وظيفة الزائدة الأذينية اليسرى:

• الوظيفة الديناميكية الدموية:
  • حجرة مرنة لتخفيف الضغط ذات مطاوعة عالية تُقلل الضغط الأذيني أثناء فرط الحمل الحجمي.
  • تنقبض أثناء الانقباض الأذيني.
• الإفراز الهرموني:
• الموقع الرئيسي لتصنيع وإفراز ANP (الببتيد الأذيني المدر للصوديوم)، الذي ينظم ضغط الدم عبر إدرار البول.
• المستقبلات الميكانيكية:
• مستشعرات في جدار الزائدة تراقب الضغط الأذيني.

الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى (الاستطبابات)
نزف كبير عفوي من مصدر غير قابل للعكس: هضمي (ميلينا، قيء دموي، نزف)، بولي تناسلي (بيلة دموية)، تنفسي (نفث الدم)، خلف الصفاق، تأموري، داخل القحف، داخل القناة الشوكية، نزف مفصلي (نزف داخل المفاصل)، داخل العين (شبكي)
نزف كبير عفوي بسبب حالة غير قابلة للعكس: قلة الصفيحات، اعتلال التخثر
نزف كبير متكرر بسبب سقوطات لا يمكن تجنبها.
عدم تحمل العلاج المضاد للتخثر
التزام منخفض (المريض لا يتناول العلاج المضاد للتخثر)

بعد إغلاق الزائدة باستخدام سادّ (مثل Watchman)، يجب على المرضى الاستمرار لمدة 6 أشهر:

• بعلاج مضاد للخثار مزدوج (مثل NOAC مع الأسبرين) أو علاج مزدوج مضاد للصفيحات (كلوبيدوغريل مع الأسبرين)
• ثم بعد ذلك أسبرين مدى الحياة.

الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى (مضادات الاستطباب)
عدم القدرة على إعطاء علاج مضاد للتخثر أو مضاد للصفيحات قصير الأمد
وجود خثرة في الأذينين أو البطينين.
الرجفان الأذيني الصمامي
تحسس تجاه مادة السادّ (النيتينول، النيكل، التيتانيوم)

إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى في الرجفان الأذيني مع درجة CHA₂DS₂-VA ≥ 2

• يؤدي إلى خفض بنسبة 33 % في الخثار الصمي.

يبقى العلاج المضاد للتخثر بعد الإغلاق الجراحي مُستطبًا لأن الخثرات قد تتشكل أيضًا خارج الزائدة.

• في المستقبل، يمكن النظر في الإيقاف إذا ظهرت مضادات استطباب للعلاج المضاد للتخثر.

يمكن إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى بثلاث طرق:

• عبر الجلد:
• الإغلاق بسادّ (مثل Watchman، Amplatzer)
• جراحيًا:
• الاستبعاد (مثل AtriaClip، الدبّاسة)
• الاستئصال (البتر والخياطة)

الإغلاق (إغلاق الزائدة عبر الجلد)

• هو إغلاق فوهة الزائدة الأذينية اليسرى عبر الجلد،
• ويُجرى من الجانب الشغافي، من داخل الأذين الأيسر،
• حيث يُنشر سادّ (Watchman، Amplatzer) داخل فوهة الزائدة.

الاستبعاد (إغلاق الزائدة جراحيًا)

• هو إغلاق جراحي لفوهة الزائدة الأذينية اليسرى،
• ويُجرى من الجانب النخابي على السطح الخارجي للأذين الأيسر أثناء جراحة القلب،
• حيث تُطبّق مشبكة (AtriaClip) على الفوهة أو تُغلق بواسطة دبّاسة.

الاستئصال (الإزالة الجراحية للزائدة)

• هو إجراء جراحي قلبي يتضمن استئصال (بتر) الزائدة يتبعه خياطة الفتحة،
• ويُجرى من الجانب النخابي أثناء جراحة القلب.

الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى إجراء باضع مرتبط بمعدل اختلاطات يقارب 2–4 %.

• لدى المرضى شديدي الهشاشة ذوي خطر النزف المرتفع جدًا، قد لا تفوق الفائدة خطر الإجراء.
• أشيع الاختلاطات:
• اندحاس تأموري
• سكتة دماغية أو TIA (صمّة هوائية أو خثار صمي)
• انزياح السادّ
• خثار على السادّ
• تسرب متبقٍ
• اختلاطات موقع الدخول الوعائي

الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى	الفئة
لدى المرضى المصابين برجفان أذيني غير صمامي ودرجة CHA2DS2-VA ≥ 2 مع وجود مضاد استطباب للعلاج المضاد للتخثر طويل الأمد، يمكن النظر في الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى.	IIa
في الرجفان الأذيني غير الصمامي (خطر نزف منخفض) بعد الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى (Watchman FLX)، يُوقَف العلاج المضاد للتخثر بعد 45 يومًا (إذا لم يوجد تسرب >5 مم في تخطيط صدى القلب عبر المريء).	I
في الرجفان الأذيني غير الصمامي بعد الإغلاق عبر الجلد للزائدة الأذينية اليسرى، يُوصى بعلاج أسبرين طويل الأمد.	I

إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى جراحيًا	الفئة
يُوصى بإغلاق الزائدة الأذينية اليسرى جراحيًا (كعلاج “مضاد للتخثر” مُضاف) لدى جميع مرضى الرجفان الأذيني الذين يخضعون لجراحة قلبية.	I
يمكن النظر في إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى جراحيًا بالمنظار الصدري لدى المرضى الذين لديهم مضاد استطباب للعلاج المضاد للتخثر طويل الأمد وغير المناسبين للإغلاق عبر الجلد للزائدة.	IIb
في الرجفان الأذيني غير الصمامي بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى جراحيًا، يُستطب العلاج المضاد للتخثر وفقًا لدرجة CHA2DS2-VA.	I
في الرجفان الأذيني الصمامي بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى جراحيًا، يُعطى الوارفارين بغض النظر عن درجة CHA2DS2-VA.	I

لدى المرضى بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى أو بعد التدخل التاجي عبر الجلد (PCI)

• يُقيَّم خطر النزف باستخدام درجة ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
• تكون درجة ARC-HBR إيجابية إذا كان لدى المريض ≥1 معيار رئيسي أو ≥2 معيارين ثانويين.

درجة ARC-HBR (خطر النزف)
المعايير الرئيسية (يكفي واحد) نزف فعّال نزف داخل القحف سابق ورم داخل القحف أو تشوه شرياني وريدي حدث داخل القحف حديث (<6 أشهر) علاج فموي مضاد للتخثر طويل الأمد (NOAC أو وارفارين) قلة الصفيحات <100 × 109/l الهيموغلوبين <11 g/dl أو نقل دم خلال آخر 4 أسابيع مرض كلوي مزمن شديد (eGFR <30 ml/min) مرض كبدي شديد مع فرط ضغط بابي
المعايير الثانوية (يتطلب ≥2) العمر ≥75 سنة مرض كلوي مزمن خفيف إلى متوسط (eGFR 30–59 ml/min) الهيموغلوبين: الرجال 11–12.9 g/dl، النساء 11–11.9 g/dl علاج مزمن بالستيروئيدات أو NSAIDs: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac قصة نزف غير داخل القحف (>12 شهرًا)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

يُقيَّم خطر النزف المنخفض لدى المرضى بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى وفقًا للجدول التالي.

خطر نزف منخفض (بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى)
يجب استيفاء جميع المعايير
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: دون معيار رئيسي و≤ 1 معيار ثانوي
لا يوجد نزف سابق مهدد للحياة
علاج مضاد للتخثر مستقر سابقًا دون اختلاطات
وظيفة كلوية طبيعية (CrCl > 50 ml/min)
وظيفة كبدية طبيعية
لا توجد قرحة هضمية فعّالة
لا توجد جراحة حديثة أو أحداث رضّية حديثة
لا يوجد فقر دم أو قلة صفيحات
لا حاجة إلى العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) لاستطباب آخر

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

يُقيَّم خطر الخثار المرتفع لدى المرضى بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى وفقًا للجدول التالي.

خطر خثاري مرتفع (بعد إغلاق الزائدة الأذينية اليسرى)
يكفي تحقق عامل واحد
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
خثرة سابقة في الزائدة
اضطرابات فرط التخثر (factor V Leiden، عوز البروتين C/S، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد)
توسع الأذين الأيسر (>50 mm، LAVI >40 ml/m²)
رجفان أذيني مستمر
الكسر القذفي للبطين الأيسر (<40 %)
إيكوكونتراست عفوي في الأذين الأيسر
قصة صمّات أثناء العلاج المضاد للتخثر
السمنة + السكري + فرط ضغط الدم + العمر >75 سنة (تأثير تآزري)