Cierre de la orejuela auricular izquierda y fibrilación auricular

En la fibrilación auricular (FA) valvular, la formación de trombo puede ocurrir:

en la orejuela auricular izquierda (60 %), o
en otras partes de las aurículas (40 %).

En la FA valvular:

no se recomienda la oclusión percutánea con un oclusor, porque hasta un 40 % de los trombos se forman fuera de la orejuela.
se recomienda el cierre quirúrgico durante otra cirugía cardíaca (p. ej., sustitución de la válvula mitral).

Sin embargo, no se recomienda la cirugía cardíaca exclusivamente para el cierre de la orejuela.

En la FA no valvular, la formación de trombo puede ocurrir:

en la orejuela auricular izquierda (90 %), o
en otras partes de las aurículas (10 %).

El desencadenante de la FA se localiza con mayor frecuencia:

en la región de los ostia de las venas pulmonares (95 %)
en la orejuela auricular izquierda (5 %)

El 27 % de los pacientes con FA recurrente tras ablación o con FA refractaria al tratamiento médico

tienen el desencadenante de la FA localizado en la orejuela auricular izquierda.

Si la anticoagulación a largo plazo está contraindicada en un paciente con FA,

puede considerarse el cierre de la orejuela auricular izquierda para la prevención del tromboembolismo.
La orejuela se cierra de forma percutánea mediante un oclusor (Watchman),

o quirúrgicamente (como procedimiento quirúrgico cardíaco complementario).

Ilustración que muestra el cierre de la orejuela auricular izquierda mediante los dispositivos oclusores Watchman y Amplatzer Amulet como alternativa para la prevención del tromboembolismo en la fibrilación auricular.

Función de la orejuela auricular izquierda:

Función hemodinámica:
- Una cámara elástica de descompresión con alta distensibilidad que reduce la presión auricular durante la sobrecarga de volumen.
- Se contrae durante la sístole auricular.
Producción hormonal:

Sitio principal de síntesis y liberación de ANP (péptido natriurético auricular), que regula la presión arterial mediante diuresis.

Mecanorreceptores:

Sensores en la pared de la orejuela monitorizan la presión auricular.

Oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda (indicaciones)
Hemorragia mayor espontánea de un origen irreversible: gastrointestinal (melena, hematemesis, hemorragia), genitourinaria (hematuria), respiratoria (hemoptisis), retroperitoneal, pericárdica, intracraneal, intraespinal, hemartrosis (hemorragia intraarticular), intraocular (retiniana)
Hemorragia mayor espontánea debida a: trombocitopenia irreversible, coagulopatía
Hemorragia mayor recurrente debida a caídas inevitables.
Intolerancia a la terapia anticoagulante
Baja adherencia (el paciente no toma la terapia anticoagulante)

Ilustración que muestra el cierre de la orejuela auricular izquierda mediante dispositivos percutáneos Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE y Omega, y sistemas quirúrgicos AtriClip y PendiTure, para la prevención del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular.

Tras el cierre de la orejuela mediante un oclusor (p. ej., Watchman), los pacientes deben continuar durante 6 meses:

terapia antitrombótica dual (p. ej., NOAC y aspirina) o terapia antiagregante dual (clopidogrel y aspirina)
y posteriormente aspirina de por vida.

Oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda (contraindicaciones)
Incapacidad para administrar anticoagulación o terapia antiagregante a corto plazo
Trombo en las aurículas o ventrículos.
Fibrilación auricular valvular
Alergia al material del oclusor (nitinol, níquel, titanio)

Cierre de la orejuela auricular izquierda en la FA con puntuación CHA₂DS₂-VA ≥ 2

conduce a una reducción del 33 % del tromboembolismo.

Tras el cierre quirúrgico, la terapia anticoagulante sigue estando indicada porque los trombos también pueden formarse fuera de la orejuela.

En el futuro, puede considerarse la suspensión si aparecen contraindicaciones para la terapia anticoagulante.

La orejuela auricular izquierda puede cerrarse de 3 maneras:

De forma percutánea:

oclusión (p. ej., Watchman, Amplatzer)

De forma quirúrgica:

exclusión (p. ej., AtriaClip, grapadora)
escisión (amputación y sutura)

Oclusión (cierre percutáneo de la orejuela)

es el cierre percutáneo del ostium de la orejuela auricular izquierda,
realizado desde la cara endocárdica, dentro de la aurícula izquierda,
se despliega un oclusor (Watchman, Amplatzer) en el ostium de la orejuela.

Exclusión (cierre quirúrgico de la orejuela)

es el cierre quirúrgico del ostium de la orejuela auricular izquierda,
realizado desde la cara epicárdica, en la superficie externa de la aurícula izquierda durante la cirugía cardíaca,
se aplica un clip (AtriaClip) en el ostium o se cierra con una grapadora.

Escisión (extirpación quirúrgica de la orejuela)

es un procedimiento quirúrgico cardíaco que implica la resección (amputación) de la orejuela seguida de sutura del orificio,
realizado desde la cara epicárdica durante la cirugía cardíaca.

Oclusión de la orejuela auricular izquierda
Situación	Cuándo cerrar la orejuela	Método	Terapia posprocedimiento
FA valvular (estenosis mitral, válvula mecánica)	Solo durante cirugía cardíaca concomitante, nunca como procedimiento aislado	Quirúrgico	Warfarina (de por vida)
FA no valvular con contraindicación para terapia anticoagulante	Puede considerarse el cierre de la orejuela para reducir el riesgo embólico	Oclusor percutáneo (Watchman, Amplatzer)	6 meses terapia dual → luego aspirina de por vida
FA no valvular durante cirugía cardíaca	Como procedimiento complementario durante una cirugía planificada	Quirúrgico	Terapia anticoagulante según CHA₂DS₂-VA

La oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda es un procedimiento invasivo asociado con una tasa de complicaciones de aproximadamente 2–4 %.

En pacientes muy frágiles con alto riesgo hemorrágico, el beneficio puede no compensar el riesgo del procedimiento.
Complicaciones más frecuentes:

Taponamiento pericárdico
Ictus o AIT (embolia aérea o tromboembolismo)
Desplazamiento del oclusor
Trombosis del oclusor
Fuga residual
Complicaciones del sitio de acceso vascular

Oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda	Clase
En pacientes con FA no valvular y CHA₂DS₂-VA ≥ 2 con contraindicación para anticoagulación a largo plazo, puede considerarse la oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda.	IIa
En FA no valvular (bajo riesgo hemorrágico) tras oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda (Watchman FLX), la terapia anticoagulante se suspende a los 45 días (si no hay una fuga >5 mm en la ecocardiografía transesofágica).	I
En FA no valvular tras oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda, se recomienda tratamiento con aspirina a largo plazo.	I

Cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda	Clase
Se recomienda el cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda (como “anticoagulación” complementaria) en todos los pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca.	I
Puede considerarse el cierre quirúrgico toracoscópico de la orejuela auricular izquierda en pacientes con contraindicación para anticoagulación a largo plazo que no sean adecuados para el cierre percutáneo de la orejuela.	IIb
En FA no valvular tras cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda, está indicada la terapia anticoagulante según la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
En FA valvular tras cierre quirúrgico de la orejuela auricular izquierda, se administra warfarina independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I

Esquema que muestra el tratamiento antitrombótico tras la implantación del Watchman FLX, incluyendo estrategias con NOAC, warfarina, clopidogrel y aspirina según el riesgo hemorrágico y trombótico durante un periodo de hasta 6 meses.

Esquema que muestra el tratamiento antitrombótico tras la implantación de los dispositivos ACP y Amplatzer Amulet, con administración de clopidogrel y aspirina durante un periodo definido de hasta 6 meses.

En pacientes tras oclusión de la orejuela auricular izquierda o tras intervención coronaria percutánea (ICP)

el riesgo hemorrágico se evalúa mediante la puntuación ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
La puntuación ARC-HBR es positiva si el paciente tiene ≥1 criterio mayor o ≥2 criterios menores.

Puntuación ARC-HBR (riesgo hemorrágico)

Criterios mayores (1 es suficiente)

Hemorragia activa
Hemorragia intracraneal previa
Tumor intracraneal o malformación arteriovenosa
Evento intracraneal reciente (<6 meses)
Anticoagulación oral a largo plazo (NOAC o warfarina)
Trombocitopenia <100 × 10⁹/l
Hemoglobina <11 g/dl o transfusión en las últimas 4 semanas
Enfermedad renal crónica grave (eGFR <30 ml/min)
Enfermedad hepática grave con hipertensión portal

Criterios menores (se requieren ≥2)

Edad ≥75 años
Enfermedad renal crónica leve a moderada (eGFR 30–59 ml/min)
Hemoglobina: varones 11–12.9 g/dl, mujeres 11–11.9 g/dl
Tratamiento crónico con esteroides o AINE:
- ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, ketorolaco
Antecedentes de hemorragia no intracraneal (>12 meses)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

El bajo riesgo hemorrágico en pacientes tras oclusión de la orejuela auricular izquierda se evalúa según la siguiente tabla.

Bajo riesgo hemorrágico (tras oclusión de la orejuela auricular izquierda)
Todos los criterios deben cumplirse
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: sin criterios mayores y ≤ 1 criterio menor
Sin hemorragia previa potencialmente mortal
Terapia anticoagulante previa estable sin complicaciones
Función renal normal (CrCl > 50 ml/min)
Función hepática normal
Sin ulceración gastrointestinal activa
Sin cirugía reciente ni eventos traumáticos
Sin anemia ni trombocitopenia
Sin necesidad de terapia antiagregante dual (DAPT) por otra indicación

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

El alto riesgo trombótico en pacientes tras oclusión de la orejuela auricular izquierda se evalúa según la siguiente tabla.

Alto riesgo trombótico (tras oclusión de la orejuela auricular izquierda)
Un parámetro es suficiente
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Trombo previo en la orejuela
Trombofilias (factor V Leiden, déficit de proteína C/S, síndrome antifosfolípido)
Dilatación auricular izquierda (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Fibrilación auricular persistente
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (<40 %)
Ecocontraste espontáneo en la aurícula izquierda
Antecedentes de embolización durante terapia anticoagulante
Obesidad + diabetes + hipertensión + edad >75 años (efecto sinérgico)