बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र और एट्रियल फाइब्रिलेशन

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वाल्वुलर एट्रियल फाइब्रिलेशन (AF) में थ्रोम्बस का निर्माण हो सकता है:

• बाएँ एट्रियल एपेंडेज में (60 %), या
• एट्रिया के अन्य भागों में (40 %)।

वाल्वुलर AF में:

• ऑक्लूडर द्वारा पर्क्यूटेनियस बंद करना अनुशंसित नहीं है, क्योंकि 40 % तक थ्रोम्बस एपेंडेज के बाहर बनते हैं।
• अन्य हृदय शल्यक्रिया (उदा. माइट्रल वाल्व प्रतिस्थापन) के दौरान शल्यक्रियात्मक बंद करना अनुशंसित है।
• हालाँकि, केवल एपेंडेज बंद करने हेतु हृदय शल्यक्रिया अनुशंसित नहीं है।

नॉन-वाल्वुलर AF में थ्रोम्बस का निर्माण हो सकता है:

• बाएँ एट्रियल एपेंडेज में (90 %), या
• एट्रिया के अन्य भागों में (10 %)।

AF का ट्रिगर सर्वाधिक सामान्यतः स्थित होता है:

• पल्मोनरी वेन ओस्टिया के क्षेत्र में (95 %)
• बाएँ एट्रियल एपेंडेज में (5 %)

एब्लेशन के बाद पुनरावर्ती AF वाले या औषधीय उपचार के प्रति रिफ्रैक्टरी AF वाले 27 % रोगियों में

• AF का ट्रिगर बाएँ एट्रियल एपेंडेज में स्थित होता है।

यदि AF वाले किसी रोगी में दीर्घकालीन एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी निषिद्ध है,

• तो थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म की रोकथाम हेतु बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र पर विचार किया जा सकता है।
• एपेंडेज को पर्क्यूटेनियस रूप से ऑक्लूडर (Watchman) द्वारा बंद किया जाता है,
• या शल्यक्रियात्मक रूप से (सहायक हृदय शल्यक्रिया के रूप में)।

बाएँ एट्रियल एपेंडेज का कार्य:

• हीमोडायनामिक कार्य:
  • उच्च अनुपालन वाली लचीली डिकम्प्रेशन चैम्बर, जो वॉल्यूम ओवरलोड के दौरान एट्रियल दाब को कम करती है।
  • एट्रियल सिस्टोल के दौरान संकुचित होती है।
• हार्मोनल उत्पादन:
• ANP (एट्रियल नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड) के संश्लेषण और स्राव का मुख्य स्थल, जो डाइयुरेसिस के माध्यम से रक्तचाप को नियंत्रित करता है।
• मैकेनोरेसेप्टर्स:
• एपेंडेज की दीवार में स्थित संवेदक एट्रियल दाब की निगरानी करते हैं।

पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न (संकेत)
अपरिवर्तनीय स्रोत से स्वतः प्रमुख रक्तस्राव: जठरांत्रीय (मेलिना, हेमाटेमेसिस, हेमोरेज), जेनिटोयूरिनरी (हीमाट्यूरिया), श्वसन (हीमोप्टाइसिस), रेट्रोपेरिटोनियल, पेरिकार्डियल, इंट्राक्रैनियल, इंट्रास्पाइनल, हीमार्थ्रोसिस (जोड़ों में रक्तस्राव), इंट्राओक्युलर (रेटिनल)
अपरिवर्तनीय कारणों से स्वतः प्रमुख रक्तस्राव: थ्रोम्बोसाइटोपीनिया, कोएगुलोपैथी
अनिवार्य गिरावट के कारण पुनरावर्ती प्रमुख रक्तस्राव।
एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के प्रति असहिष्णुता
कम अनुपालन (रोगी एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी नहीं लेता)

ऑक्लूडर (उदा. Watchman) द्वारा एपेंडेज बंद करने के बाद रोगियों को 6 माह तक जारी रखना आवश्यक है:

• डुअल एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी (उदा. NOAC और एस्पिरिन) या डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी (क्लोपिडोग्रेल और एस्पिरिन)
• और इसके पश्चात आजीवन एस्पिरिन।

पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न (वर्जनाएँ)
अल्पकालिक एंटीकोएग्युलेशन या एंटीप्लेटलेट थेरेपी देने में असमर्थता
एट्रिया या वेंट्रिकल्स में थ्रोम्बस।
वाल्वुलर एट्रियल फाइब्रिलेशन
ऑक्लूडर सामग्री (नाइटिनोल, निकेल, टाइटेनियम) से एलर्जी

CHA₂DS₂-VA स्कोर ≥ 2 वाले AF में बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र

• थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म में 33 % की कमी लाता है।

शल्यक्रियात्मक क्लोज़र के बाद भी एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी संकेतित रहती है, क्योंकि थ्रोम्बस एपेंडेज के बाहर भी बन सकते हैं।

• भविष्य में, यदि एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के प्रति वर्जनाएँ उत्पन्न हों, तो बंद करने पर विचार किया जा सकता है।

बाएँ एट्रियल एपेंडेज को 3 तरीकों से बंद किया जा सकता है:

• पर्क्यूटेनियस:
• ऑक्लूज़न (उदा. Watchman, Amplatzer)
• शल्यक्रियात्मक:
• एक्सक्लूज़न (उदा. AtriaClip, स्टेपलर)
• एक्सिशन (अम्प्यूटेशन और स्यूचर)

ऑक्लूज़न (पर्क्यूटेनियस एपेंडेज क्लोज़र)

• बाएँ एट्रियल एपेंडेज ओस्टियम का पर्क्यूटेनियस बंद करना है,
• एंडोकार्डियल पक्ष से, बाएँ एट्रियम के भीतर से किया जाता है,
• ऑक्लूडर (Watchman, Amplatzer) को एपेंडेज ओस्टियम में स्थापित किया जाता है।

एक्सक्लूज़न (शल्यक्रियात्मक एपेंडेज क्लोज़र)

• बाएँ एट्रियल एपेंडेज ओस्टियम का शल्यक्रियात्मक बंद करना है,
• एपिकार्डियल पक्ष से, हृदय शल्यक्रिया के दौरान बाएँ एट्रियम की बाहरी सतह पर किया जाता है,
• ओस्टियम पर क्लिप (AtriaClip) लगाई जाती है या स्टेपलर द्वारा बंद किया जाता है।

एक्सिशन (एपेंडेज का शल्यक्रियात्मक निष्कासन)

• एपेंडेज के रीसैक्शन (अम्प्यूटेशन) के पश्चात उद्घाटन की स्यूचर सहित हृदय शल्यक्रिया है,
• हृदय शल्यक्रिया के दौरान एपिकार्डियल पक्ष से किया जाता है।

पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न एक आक्रामक प्रक्रिया है, जिसकी जटिलता दर लगभग 2–4 % है।

• अत्यंत दुर्बल रोगियों में, जिनमें रक्तस्राव का उच्च जोखिम है, लाभ प्रक्रिया जोखिम से अधिक नहीं हो सकता।
• सर्वाधिक सामान्य जटिलताएँ:
• पेरिकार्डियल टैम्पोनेड
• स्ट्रोक या TIA (एयर एम्बोलिज़्म या थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म)
• ऑक्लूडर विस्थापन
• ऑक्लूडर थ्रोम्बोसिस
• रेज़िडुअल लीक
• वास्कुलर एक्सेस साइट जटिलताएँ

पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न	क्लास
नॉन-वाल्वुलर AF और CHA2DS2-VA ≥ 2 वाले उन रोगियों में जिनमें दीर्घकालीन एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के प्रति वर्जना है, पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न पर विचार किया जा सकता है।	IIa
नॉन-वाल्वुलर AF (कम रक्तस्राव जोखिम) में पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न (Watchman FLX) के बाद 45 दिनों में एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी बंद की जाती है (यदि ट्रांसइसोफैजियल इकोकार्डियोग्राफी पर >5 mm लीक न हो)।	I
नॉन-वाल्वुलर AF में पर्क्यूटेनियस बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न के बाद दीर्घकालीन एस्पिरिन थेरेपी अनुशंसित है।	I

शल्यक्रियात्मक बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र	क्लास
हृदय शल्यक्रिया से गुजर रहे AF वाले सभी रोगियों में (सहायक “एंटीकोएग्युलेशन” थेरेपी के रूप में) शल्यक्रियात्मक बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र अनुशंसित है।	I
दीर्घकालीन एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के प्रति वर्जना वाले और पर्क्यूटेनियस क्लोज़र के लिए अनुपयुक्त रोगियों में थोराकोस्कोपिक शल्यक्रियात्मक बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र पर विचार किया जा सकता है।	IIb
नॉन-वाल्वुलर AF में शल्यक्रियात्मक बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र के बाद CHA2DS2-VA स्कोर के अनुसार एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी संकेतित है।	I
वाल्वुलर AF में शल्यक्रियात्मक बाएँ एट्रियल एपेंडेज क्लोज़र के बाद CHA2DS2-VA स्कोर की परवाह किए बिना वारफरिन दिया जाता है।	I

बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न या पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (PCI) के बाद रोगियों में

• रक्तस्राव जोखिम का आकलन ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk) स्कोर द्वारा किया जाता है।
• यदि रोगी में ≥1 प्रमुख मानदंड या ≥2 लघु मानदंड हों तो ARC-HBR स्कोर सकारात्मक माना जाता है।

ARC-HBR स्कोर (रक्तस्राव जोखिम)
प्रमुख मानदंड (1 पर्याप्त) सक्रिय रक्तस्राव पूर्व इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव इंट्राक्रैनियल ट्यूमर या आर्टेरियोवेनस मालफॉर्मेशन हाल का इंट्राक्रैनियल घटना (<6 माह) दीर्घकालीन मौखिक एंटीकोएग्युलेशन (NOAC या वारफरिन) थ्रोम्बोसाइटोपीनिया <100 × 109/l हीमोग्लोबिन <11 g/dl या पिछले 4 सप्ताह में रक्त आधान गंभीर क्रॉनिक किडनी रोग (eGFR <30 ml/min) पोर्टल हाइपरटेंशन के साथ गंभीर यकृत रोग
लघु मानदंड (≥2 आवश्यक) आयु ≥75 वर्ष हल्का से मध्यम क्रॉनिक किडनी रोग (eGFR 30–59 ml/min) हीमोग्लोबिन: पुरुष 11–12.9 g/dl, महिलाएँ 11–11.9 g/dl स्टेरॉयड या NSAIDs के साथ क्रॉनिक उपचार: इबुप्रोफेन, डाइक्लोफेनाक, नेप्रोक्सेन, इंडोमेथासिन, केटोरोलैक गैर-इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का इतिहास (>12 माह)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्यंदन दर. NSAIDs - नॉन-स्टेरॉयडल एंटी-इन्फ्लेमेटरी दवाएँ

बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न के बाद रोगियों में कम रक्तस्राव जोखिम का आकलन निम्न तालिका के अनुसार किया जाता है।

कम रक्तस्राव जोखिम (बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न के बाद)
सभी मानदंड पूर्ण होने चाहिए
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: कोई प्रमुख मानदंड नहीं और ≤ 1 लघु मानदंड
पूर्व जीवन-धमकी देने वाला रक्तस्राव नहीं
अतीत में जटिलताओं के बिना स्थिर एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी
सामान्य गुर्दा कार्य (CrCl > 50 ml/min)
सामान्य यकृत कार्य
कोई सक्रिय जठरांत्रीय अल्सर नहीं
हाल की शल्यक्रिया या आघात नहीं
कोई एनीमिया या थ्रोम्बोसाइटोपीनिया नहीं
अन्य संकेत हेतु डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी (DAPT) की आवश्यकता नहीं

DAPT - डुअल एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल). CrCl – क्रिएटिनिन क्लियरेंस

बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न के बाद रोगियों में उच्च थ्रोम्बोटिक जोखिम का आकलन निम्न तालिका के अनुसार किया जाता है।

उच्च थ्रोम्बोटिक जोखिम (बाएँ एट्रियल एपेंडेज ऑक्लूज़न के बाद)
एक मानदंड पर्याप्त है
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
पूर्व एपेंडेज थ्रोम्बस
थ्रोम्बोफिलिया (फैक्टर V लीडेन, प्रोटीन C/S की कमी, एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम)
बाएँ एट्रियल डाइलेशन (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
पर्सिस्टेंट एट्रियल फाइब्रिलेशन
बाएँ वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन (<40 %)
बाएँ एट्रियम में स्पॉन्टेनियस इकोकॉन्ट्रास्ट
एंटीकोएग्युलेशन थेरेपी के दौरान एम्बोलाइजेशन का इतिहास
मोटापा + मधुमेह + उच्च रक्तचाप + आयु >75 वर्ष (सिनर्जिस्टिक प्रभाव)

ये दिशानिर्देश अनौपचारिक हैं और किसी भी पेशेवर हृदय रोग विशेषज्ञ संस्था द्वारा जारी आधिकारिक दिशानिर्देशों का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं। ये केवल शैक्षिक और सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए हैं।