Verschluss des linken Vorhofohrs und Vorhofflimmern

Bei valvulärem Vorhofflimmern (VHF) kann die Thrombusbildung auftreten:

im linken Vorhofohr (60 %), oder
in anderen Anteilen der Vorhöfe (40 %).

Bei valvulärem VHF:

wird ein perkutaner Verschluss mit einem Okkluder nicht empfohlen, da bis zu 40 % der Thromben außerhalb des Vorhofohrs entstehen.
wird ein chirurgischer Verschluss im Rahmen einer anderen Herzoperation empfohlen (z. B. Mitralklappenersatz).

Eine Herzoperation ausschließlich zum Vorhofohrverschluss wird jedoch nicht empfohlen.

Bei nicht-valvulärem VHF kann die Thrombusbildung auftreten:

im linken Vorhofohr (90 %), oder
in anderen Anteilen der Vorhöfe (10 %).

Der Trigger für VHF ist am häufigsten lokalisiert:

im Bereich der Ostien der Pulmonalvenen (95 %)
im linken Vorhofohr (5 %)

27 % der Patienten mit rezidivierendem VHF nach Ablation oder mit gegenüber medikamentöser Therapie refraktärem VHF

haben den VHF-Trigger im linken Vorhofohr lokalisiert.

Wenn eine Langzeit-Antikoagulation bei einem Patienten mit VHF kontraindiziert ist,

kann ein Verschluss des linken Vorhofohrs zur Prävention von Thromboembolien erwogen werden.
Das Vorhofohr wird perkutan mit einem Okkluder (Watchman) verschlossen,

oder chirurgisch (als additive herzchirurgische Maßnahme).

Abbildung zur Darstellung des Verschlusses des linken Vorhofohrs mit den Okklusionssystemen Watchman und Amplatzer Amulet als Alternative zur Thromboembolieprävention bei Vorhofflimmern.

Funktion des linken Vorhofohrs:

Hämodynamische Funktion:
- Eine elastische Dekompressionskammer mit hoher Compliance, die bei Volumenüberlastung den Vorhofdruck reduziert.
- Kontrahiert während der Vorhofsystole.
Hormonproduktion:

Primärer Ort der Synthese und Freisetzung von ANP (atriales natriuretisches Peptid), das über Diurese den Blutdruck reguliert.

Mechanorezeptoren:

Sensoren in der Vorhofohrwand überwachen den Vorhofdruck.

Percutaner Verschluss des linken Vorhofohrs (Indikationen)
Spontane schwere Blutung aus einer irreversiblen Quelle: gastrointestinal (Meläna, Hämatemesis, Hämorrhagie), urogenital (Hämaturie), respiratorisch (Hämoptyse), retroperitoneal, perikardial, intrakraniell, intraspinal, Hämarthros (Gelenkblutung), intraokulär (retinal)
Spontane schwere Blutung aufgrund irreversibler: Thrombozytopenie, Koagulopathie
Rezidivierende schwere Blutungen aufgrund unvermeidbarer Stürze.
Unverträglichkeit der Antikoagulationstherapie
Geringe Adhärenz (Patient nimmt die Antikoagulationstherapie nicht ein)

Abbildung zur Darstellung des Verschlusses des linken Vorhofohrs mit perkutanen Systemen Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE und Omega sowie kardiochirurgischen Systemen AtriClip und PendiTure zur Thromboembolieprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Nach Vorhofohrverschluss mittels Okkluder (z. B. Watchman) müssen Patienten für 6 Monate fortführen:

duale antithrombotische Therapie (z. B. NOAK und ASS) oder duale Thrombozytenaggregationshemmung (Clopidogrel und ASS)
und danach lebenslang ASS.

Percutaner Verschluss des linken Vorhofohrs (Kontraindikationen)
Unmöglichkeit, eine kurzzeitige Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung zu verabreichen
Thrombus in den Vorhöfen oder Ventrikeln.
Valvuläres Vorhofflimmern
Allergie gegen Okkludermaterial (Nitinol, Nickel, Titan)

Verschluss des linken Vorhofohrs bei VHF mit CHA₂DS₂-VA-Score ≥ 2

führt zu einer 33%igen Reduktion von Thromboembolien.

Eine Antikoagulationstherapie nach chirurgischem Verschluss bleibt indiziert, da sich Thromben auch außerhalb des Vorhofohrs bilden können.

Künftig kann ein Absetzen erwogen werden, wenn Kontraindikationen gegen eine Antikoagulationstherapie auftreten.

Das linke Vorhofohr kann auf 3 Arten verschlossen werden:

Percutan:

Okklusion (z. B. Watchman, Amplatzer)

Chirurgisch:

Exklusion (z. B. AtriaClip, Stapler)
Exzision (Amputation und Naht)

Okklusion (perkutaner Vorhofohrverschluss)

ist der perkutane Verschluss des Ostiums des linken Vorhofohrs,
erfolgt von der endokardialen Seite, innerhalb des linken Vorhofs,
ein Okkluder (Watchman, Amplatzer) wird in das Vorhofohr-Ostium eingebracht.

Exklusion (chirurgischer Vorhofohrverschluss)

ist der chirurgische Verschluss des Ostiums des linken Vorhofohrs,
erfolgt von der epikardialen Seite, an der äußeren Oberfläche des linken Vorhofs während einer Herzoperation,
ein Clip (AtriaClip) wird am Ostium appliziert oder dieses wird mit einem Stapler verschlossen.

Exzision (chirurgische Entfernung des Vorhofohrs)

ist ein herzchirurgischer Eingriff mit Resektion (Amputation) des Vorhofohrs und anschließender Naht des Zugangs,
erfolgt von der epikardialen Seite während einer Herzoperation.

Verschluss des linken Vorhofohrs
Situation	Wann das Vorhofohr verschließen	Methode	Postprozedurale Therapie
Valvuläres VHF (Mitralklappenstenose, mechanische Klappe)	Nur im Rahmen einer begleitenden Herzoperation, niemals als alleiniger Eingriff	Chirurgisch	Warfarin (lebenslang)
Nicht-valvuläres VHF mit Kontraindikation gegen Antikoagulationstherapie	Ein Vorhofohrverschluss kann zur Reduktion des Embolierisikos erwogen werden	Percutaner Okkluder (Watchman, Amplatzer)	6 Monate duale Therapie → danach lebenslang ASS
Nicht-valvuläres VHF während einer Herzoperation	Als Zusatzmaßnahme während einer geplanten Operation	Chirurgisch	Antikoagulationstherapie gemäß CHA₂DS₂-VA

Der perkutane Verschluss des linken Vorhofohrs ist ein invasiver Eingriff mit einer Komplikationsrate von etwa 2–4 %.

Bei sehr gebrechlichen Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann der Nutzen das prozedurale Risiko nicht aufwiegen.
Häufigste Komplikationen:

Perikardtamponade
Schlaganfall oder TIA (Luftembolie oder Thromboembolie)
Okkluder-Dislokation
Okkluderthrombose
Restleck
Komplikationen an der Gefäßzugangsstelle

Percutaner Verschluss des linken Vorhofohrs	Klasse
Bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF und CHA₂DS₂-VA ≥ 2 sowie Kontraindikation gegen eine Langzeit-Antikoagulationstherapie kann ein perkutaner Verschluss des linken Vorhofohrs erwogen werden.	IIa
Bei nicht-valvulärem VHF (niedriges Blutungsrisiko) nach perkutanem Verschluss des linken Vorhofohrs (Watchman FLX) wird die Antikoagulationstherapie nach 45 Tagen beendet (wenn in der transösophagealen Echokardiographie kein Leck >5 mm nachweisbar ist).	I
Bei nicht-valvulärem VHF nach perkutanem Verschluss des linken Vorhofohrs wird eine Langzeittherapie mit ASS empfohlen.	I

Chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs	Klasse
Ein chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs wird (als additive „Antikoagulationstherapie“) bei allen Patienten mit VHF, die sich einer Herzoperation unterziehen, empfohlen.	I
Ein thorakoskopischer chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs kann bei Patienten mit Kontraindikation gegen eine Langzeit-Antikoagulationstherapie erwogen werden, die für einen perkutanen Vorhofohrverschluss ungeeignet sind.	IIb
Bei nicht-valvulärem VHF nach chirurgischem Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine Antikoagulationstherapie gemäß CHA₂DS₂-VA-Score indiziert.	I
Bei valvulärem VHF nach chirurgischem Verschluss des linken Vorhofohrs wird Warfarin unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score verabreicht.	I

Schema zur Darstellung der antithrombotischen Therapie nach Implantation des Watchman FLX mit Strategien unter Einsatz von NOAK, Warfarin, Clopidogrel und Aspirin entsprechend Blutungs- und Thromboserisiko über einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten.

Schema zur Darstellung der antithrombotischen Therapie nach Implantation der Systeme ACP und Amplatzer Amulet mit Gabe von Clopidogrel und Aspirin über einen definierten Zeitraum von bis zu 6 Monaten.

Bei Patienten nach Vorhofohr-Okklusion oder nach perkutaner Koronarintervention (PCI)

wird das Blutungsrisiko mithilfe des ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk)-Scores beurteilt.
Der ARC-HBR-Score ist positiv, wenn der Patient ≥1 Hauptkriterium oder ≥2 Nebenkriterien aufweist.

ARC-HBR-Score (Blutungsrisiko)

Hauptkriterien (1 ist ausreichend)

Aktive Blutung
Frühere intrakranielle Blutung
Intrakranieller Tumor oder arteriovenöse Malformation
Rezentes intrakranielles Ereignis (<6 Monate)
Langzeit-orale Antikoagulation (NOAK oder Warfarin)
Thrombozytopenie <100 × 10⁹/l
Hämoglobin <11 g/dl oder Transfusion innerhalb der letzten 4 Wochen
Schwere chronische Nierenerkrankung (eGFR <30 ml/min)
Schwere Lebererkrankung mit portaler Hypertonie

Nebenkriterien (≥2 erforderlich)

Alter ≥75 Jahre
Leichte bis moderate chronische Nierenerkrankung (eGFR 30–59 ml/min)
Hämoglobin: Männer 11–12.9 g/dl, Frauen 11–11.9 g/dl
Chronische Therapie mit Steroiden oder NSAIDs:
- Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin, Ketorolac
Anamnese nicht-intrakranieller Blutungen (>12 Monate)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

Niedriges Blutungsrisiko bei Patienten nach Vorhofohr-Okklusion wird gemäß der folgenden Tabelle beurteilt.

Niedriges Blutungsrisiko (nach Vorhofohr-Okklusion)
Alle Kriterien müssen erfüllt sein
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: kein Hauptkriterium und ≤ 1 Nebenkriterium
Keine vorausgegangene lebensbedrohliche Blutung
Stabile Antikoagulationstherapie in der Vergangenheit ohne Komplikationen
Normale Nierenfunktion (CrCl > 50 ml/min)
Normale Leberfunktion
Keine aktive gastrointestinale Ulzeration
Keine kürzliche Operation oder traumatische Ereignisse
Keine Anämie oder Thrombozytopenie
Keine Notwendigkeit für duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) aus einer anderen Indikation

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

Hohes thrombotisches Risiko bei Patienten nach Vorhofohr-Okklusion wird gemäß der folgenden Tabelle beurteilt.

Hohes thrombotisches Risiko (nach Vorhofohr-Okklusion)
Ein Parameter ist ausreichend
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Früherer Vorhofohrthrombus
Thrombophilien (Faktor-V-Leiden, Protein-C/S-Mangel, Antiphospholipid-Syndrom)
Linksatriale Dilatation (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Persistierendes Vorhofflimmern
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (<40 %)
Spontane Echokontrastierung im linken Vorhof
Anamnese einer Embolisation unter Antikoagulationstherapie
Adipositas + Diabetes + Hypertonie + Alter >75 Jahre (synergistischer Effekt)