Chiusura dell’auricola sinistra e fibrillazione atriale

Nella fibrillazione atriale (FA) valvolare, la formazione di trombi può avvenire:

nell’auricola sinistra (60 %), oppure
in altre sedi degli atri (40 %).

Nella FA valvolare:

l’occlusione percutanea con un occlusore non è raccomandata, poiché fino al 40 % dei trombi si forma al di fuori dell’auricola.
la chiusura chirurgica è raccomandata durante un altro intervento cardiochirurgico (ad es. sostituzione della valvola mitrale).

Tuttavia, non è raccomandata la cardiochirurgia esclusivamente per la chiusura dell’auricola.

Nella FA non valvolare, la formazione di trombi può avvenire:

nell’auricola sinistra (90 %), oppure
in altre sedi degli atri (10 %).

Il trigger della FA è più frequentemente localizzato:

nella regione degli osti delle vene polmonari (95 %)
nell’auricola sinistra (5 %)

Il 27 % dei pazienti con FA recidivante dopo ablazione o con FA refrattaria alla terapia medica

presenta il trigger della FA localizzato nell’auricola sinistra.

Se la terapia anticoagulante a lungo termine è controindicata in un paziente con FA,

la chiusura dell’auricola sinistra può essere presa in considerazione per la prevenzione del tromboembolismo.
L’auricola viene chiusa per via percutanea mediante un occlusore (Watchman),

oppure chirurgicamente (come procedura cardiochirurgica aggiuntiva).

Illustrazione che mostra la chiusura dell’auricola sinistra mediante i dispositivi occlusivi Watchman e Amplatzer Amulet come alternativa per la prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale.

Funzione dell’auricola sinistra:

Funzione emodinamica:
- Camera elastica di decompressione ad elevata compliance che riduce la pressione atriale in caso di sovraccarico di volume.
- Si contrae durante la sistole atriale.
Produzione ormonale:

Sede principale di sintesi e rilascio di ANP (peptide natriuretico atriale), che regola la pressione arteriosa mediante diuresi.

Meccanocettori:

Sensori nella parete dell’auricola monitorano la pressione atriale.

Occlusione percutanea dell’auricola sinistra (Indicazioni)
Sanguinamento maggiore spontaneo da fonte irreversibile: gastrointestinale (melena, ematemesi, emorragia), genitourinario (ematuria), respiratorio (emottisi), retroperitoneale, pericardico, intracranico, intraspinale, emartro (sanguinamento articolare), intraoculare (retinico)
Sanguinamento maggiore spontaneo dovuto a condizioni irreversibili: trombocitopenia, coagulopatia
Sanguinamento maggiore recidivante dovuto a cadute inevitabili.
Intolleranza alla terapia anticoagulante
Bassa aderenza (il paziente non assume la terapia anticoagulante)

Illustrazione che mostra la chiusura dell’auricola sinistra mediante dispositivi percutanei Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE e Omega e sistemi cardiochirurgici AtriClip e PendiTure per la prevenzione del tromboembolismo nei pazienti con fibrillazione atriale.

Dopo la chiusura dell’auricola mediante occlusore (ad es. Watchman), i pazienti devono proseguire per 6 mesi:

doppia terapia antitrombotica (ad es. NOAC e aspirina) o doppia terapia antiaggregante (clopidogrel e aspirina)
e successivamente aspirina a vita.

Occlusione percutanea dell’auricola sinistra (Controindicazioni)
Impossibilità di somministrare anticoagulazione o terapia antiaggregante a breve termine
Trombo negli atri o nei ventricoli.
Fibrillazione atriale valvolare
Allergia al materiale dell’occlusore (nitinol, nichel, titanio)

Chiusura dell’auricola sinistra nella FA con punteggio CHA₂DS₂-VA ≥ 2

determina una riduzione del 33 % del tromboembolismo.

Dopo chiusura chirurgica, la terapia anticoagulante rimane indicata perché i trombi possono formarsi anche al di fuori dell’auricola.

In futuro, la sospensione può essere presa in considerazione se emergono controindicazioni alla terapia anticoagulante.

L’auricola sinistra può essere chiusa in 3 modi:

Percutaneamente:

occlusione (ad es. Watchman, Amplatzer)

Chirurgicamente:

esclusione (ad es. AtriaClip, suturatrice meccanica)
escissione (amputazione e sutura)

Occlusione (chiusura percutanea dell’auricola)

è la chiusura percutanea dell’ostio dell’auricola sinistra,
eseguita dal versante endocardico, all’interno dell’atrio sinistro,
un occlusore (Watchman, Amplatzer) viene rilasciato nell’ostio dell’auricola.

Esclusione (chiusura chirurgica dell’auricola)

è la chiusura chirurgica dell’ostio dell’auricola sinistra,
eseguita dal versante epicardico, sulla superficie esterna dell’atrio sinistro durante cardiochirurgia,
un clip (AtriaClip) viene applicato all’ostio oppure questo viene chiuso con una suturatrice meccanica.

Escissione (asportazione chirurgica dell’auricola)

è una procedura cardiochirurgica che prevede la resezione (amputazione) dell’auricola seguita da sutura dell’orifizio,
eseguita dal versante epicardico durante cardiochirurgia.

Occlusione dell’auricola sinistra
Situazione	Quando chiudere l’auricola	Metodo	Terapia post-procedura
FA valvolare (stenosi mitralica, valvola meccanica)	Solo durante intervento cardiochirurgico concomitante, mai come procedura isolata	Chirurgico	Warfarin (a vita)
FA non valvolare con controindicazione alla terapia anticoagulante	La chiusura dell’auricola può essere presa in considerazione per ridurre il rischio embolico	Occlusore percutaneo (Watchman, Amplatzer)	6 mesi doppia terapia → poi aspirina a vita
FA non valvolare durante cardiochirurgia	Come procedura aggiuntiva durante intervento programmato	Chirurgico	Terapia anticoagulante secondo CHA₂DS₂-VA

L’occlusione percutanea dell’auricola sinistra è una procedura invasiva associata a un tasso di complicanze di circa 2–4 %.

Nei pazienti molto fragili ad alto rischio emorragico, il beneficio potrebbe non superare il rischio procedurale.
Complicanze più comuni:

Tamponamento pericardico
Ictus o TIA (embolia gassosa o tromboembolismo)
Dislocazione dell’occlusore
Trombosi dell’occlusore
Leak residuo
Complicanze del sito di accesso vascolare

Occlusione percutanea dell’auricola sinistra	Classe
Nei pazienti con FA non valvolare e CHA₂DS₂-VA ≥ 2 con controindicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine, l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra può essere presa in considerazione.	IIa
Nella FA non valvolare (basso rischio emorragico) dopo occlusione percutanea dell’auricola sinistra (Watchman FLX), la terapia anticoagulante viene sospesa dopo 45 giorni (se non è presente un leak >5 mm all’ecocardiografia transesofagea).	I
Nella FA non valvolare dopo occlusione percutanea dell’auricola sinistra, è raccomandata terapia a lungo termine con aspirina.	I

Chiusura chirurgica dell’auricola sinistra	Classe
La chiusura chirurgica dell’auricola sinistra è raccomandata (come “anticoagulazione” aggiuntiva) in tutti i pazienti con FA sottoposti a cardiochirurgia.	I
La chiusura chirurgica toracoscopica dell’auricola sinistra può essere presa in considerazione nei pazienti con controindicazione alla terapia anticoagulante a lungo termine non idonei alla chiusura percutanea dell’auricola.	IIb
Nella FA non valvolare dopo chiusura chirurgica dell’auricola sinistra, la terapia anticoagulante è indicata secondo il punteggio CHA₂DS₂-VA.	I
Nella FA valvolare dopo chiusura chirurgica dell’auricola sinistra, il warfarin viene somministrato indipendentemente dal punteggio CHA₂DS₂-VA.	I

Schema che illustra la terapia antitrombotica dopo l’impianto del Watchman FLX, includendo strategie con NOAC, warfarin, clopidogrel e aspirina in base al rischio emorragico e trombotico fino a 6 mesi.

Schema che illustra la terapia antitrombotica dopo l’impianto dei dispositivi ACP e Amplatzer Amulet, con somministrazione di clopidogrel e aspirina in un periodo definito fino a 6 mesi.

Nei pazienti dopo occlusione dell’auricola sinistra o dopo intervento coronarico percutaneo (PCI)

il rischio emorragico viene valutato mediante lo score ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
Lo score ARC-HBR è positivo se il paziente presenta ≥1 criterio maggiore o ≥2 criteri minori.

Score ARC-HBR (rischio emorragico)

Criteri maggiori (1 è sufficiente)

Sanguinamento attivo
Pregresso sanguinamento intracranico
Tumore intracranico o malformazione artero-venosa
Evento intracranico recente (<6 mesi)
Terapia anticoagulante orale a lungo termine (NOAC o warfarin)
Trombocitopenia <100 × 10⁹/l
Emoglobina <11 g/dl o trasfusione nelle ultime 4 settimane
Malattia renale cronica severa (eGFR <30 ml/min)
Malattia epatica severa con ipertensione portale

Criteri minori (sono richiesti ≥2)

Età ≥75 anni
Malattia renale cronica lieve-moderata (eGFR 30–59 ml/min)
Emoglobina: uomini 11–12.9 g/dl, donne 11–11.9 g/dl
Terapia cronica con steroidi o FANS:
- ibuprofene, diclofenac, naprossene, indometacina, ketorolac
Storia di sanguinamento non intracranico (>12 mesi)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

Il basso rischio emorragico nei pazienti dopo occlusione dell’auricola sinistra viene valutato secondo la seguente tabella.

Basso rischio emorragico (dopo occlusione dell’auricola sinistra)
Tutti i criteri devono essere soddisfatti
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: nessun criterio maggiore e ≤ 1 criterio minore
Nessun precedente sanguinamento potenzialmente fatale
Terapia anticoagulante precedente stabile senza complicanze
Funzione renale normale (CrCl > 50 ml/min)
Funzione epatica normale
Nessuna ulcerazione gastrointestinale attiva
Nessun intervento chirurgico recente o eventi traumatici
Nessuna anemia o trombocitopenia
Nessuna necessità di doppia terapia antiaggregante (DAPT) per un’altra indicazione

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

L’elevato rischio trombotico nei pazienti dopo occlusione dell’auricola sinistra viene valutato secondo la seguente tabella.

Elevato rischio trombotico (dopo occlusione dell’auricola sinistra)
È sufficiente un parametro
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Precedente trombo in auricola
Trombofilie (fattore V Leiden, deficit di proteina C/S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi)
Dilatazione dell’atrio sinistro (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Fibrillazione atriale persistente
Frazione di eiezione ventricolare sinistra (<40 %)
Ecocontrasto spontaneo nell’atrio sinistro
Storia di embolizzazione durante terapia anticoagulante
Obesità + diabete + ipertensione + età >75 anni (effetto sinergico)