Fermeture de l’appendice auriculaire gauche et fibrillation atriale

Dans la fibrillation atriale (FA) valvulaire, la formation de thrombus peut survenir :

dans l’appendice auriculaire gauche (60 %), ou
dans d’autres parties des oreillettes (40 %).

Dans la FA valvulaire :

l’occlusion percutanée par dispositif n’est pas recommandée, car jusqu’à 40 % des thrombi se forment en dehors de l’appendice.
la fermeture chirurgicale est recommandée lors d’une autre chirurgie cardiaque (par exemple remplacement valvulaire mitral).

Toutefois, une chirurgie cardiaque réalisée uniquement pour la fermeture de l’appendice n’est pas recommandée.

Dans la FA non valvulaire, la formation de thrombus peut survenir :

dans l’appendice auriculaire gauche (90 %), ou
dans d’autres parties des oreillettes (10 %).

Le déclencheur de la FA est le plus souvent localisé :

au niveau des ostia des veines pulmonaires (95 %)
dans l’appendice auriculaire gauche (5 %)

27 % des patients ayant une FA récidivante après ablation ou une FA réfractaire au traitement médical

ont un déclencheur de FA localisé dans l’appendice auriculaire gauche.

Si un traitement anticoagulant au long cours est contre-indiqué chez un patient atteint de FA,

la fermeture de l’appendice auriculaire gauche peut être envisagée pour la prévention thromboembolique.
L’appendice est fermé par voie percutanée à l’aide d’un dispositif (Watchman),

ou chirurgicalement (en complément d’une chirurgie cardiaque).

Illustration représentant l’occlusion de l’auricule gauche à l’aide des dispositifs Watchman et Amplatzer Amulet comme alternative à la prévention du thromboembolisme chez les patients atteints de fibrillation atriale.

Fonction de l’appendice auriculaire gauche :

Fonction hémodynamique :
- Chambre élastique de décompression à haute compliance, réduisant la pression auriculaire lors d’une surcharge volumique.
- Se contracte pendant la systole auriculaire.
Production hormonale :

Site principal de synthèse et de libération de l’ANP (peptide natriurétique auriculaire), qui régule la pression artérielle via la diurèse.

Mécanorécepteurs :

Des capteurs dans la paroi de l’appendice surveillent la pression auriculaire.

Occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche (indications)
Hémorragie majeure spontanée à partir d’une source irréversible : digestive (méléna, hématémèse, hémorragie), génito-urinaire (hématurie), respiratoire (hémoptysie), rétropéritonéale, péricardique, intracrânienne, intraspinale, hémarthrose (saignement intra-articulaire), intraoculaire (rétinienne)
Hémorragie majeure spontanée liée à une : thrombopénie irréversible, coagulopathie irréversible
Hémorragies majeures récidivantes liées à des chutes inévitables.
Intolérance au traitement anticoagulant
Observance faible (le patient ne prend pas le traitement anticoagulant)

Illustration représentant l’occlusion de l’auricule gauche à l’aide de dispositifs percutanés Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE et Omega, ainsi que des systèmes chirurgicaux AtriClip et PendiTure, pour la prévention du thromboembolisme chez les patients atteints de fibrillation atriale.

Après fermeture de l’appendice à l’aide d’un dispositif (par exemple Watchman), les patients doivent poursuivre pendant 6 mois :

une bithérapie antithrombotique (par exemple AOD et aspirine) ou une bithérapie antiagrégante (clopidogrel et aspirine)
puis ensuite une aspirine au long cours.

Occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche (contre-indications)
Impossibilité d’administrer un traitement anticoagulant ou antiagrégant à court terme
Thrombus dans les oreillettes ou les ventricules.
Fibrillation atriale valvulaire
Allergie au matériau du dispositif (nitinol, nickel, titane)

La fermeture de l’appendice auriculaire gauche dans la FA avec un score CHA₂DS₂-VA ≥ 2

entraîne une réduction de 33 % des événements thromboemboliques.

Après fermeture chirurgicale, le traitement anticoagulant reste indiqué car des thrombi peuvent également se former en dehors de l’appendice.

À l’avenir, un arrêt peut être envisagé si des contre-indications au traitement anticoagulant apparaissent.

L’appendice auriculaire gauche peut être fermé de 3 façons :

Par voie percutanée :

occlusion (par exemple Watchman, Amplatzer)

Par voie chirurgicale :

exclusion (par exemple AtriaClip, agrafeuse)
excision (amputation et suture)

Occlusion (fermeture percutanée de l’appendice)

correspond à la fermeture percutanée de l’ostium de l’appendice auriculaire gauche,
réalisée du côté endocardique, à l’intérieur de l’oreillette gauche,
un dispositif (Watchman, Amplatzer) est déployé dans l’ostium de l’appendice.

Exclusion (fermeture chirurgicale de l’appendice)

correspond à la fermeture chirurgicale de l’ostium de l’appendice auriculaire gauche,
réalisée du côté épicardique, sur la surface externe de l’oreillette gauche lors d’une chirurgie cardiaque,
un clip (AtriaClip) est appliqué sur l’ostium ou celui-ci est fermé avec une agrafeuse.

Excision (ablation chirurgicale de l’appendice)

correspond à une procédure de chirurgie cardiaque consistant en une résection (amputation) de l’appendice suivie de la suture de l’orifice,
réalisée du côté épicardique lors d’une chirurgie cardiaque.

Occlusion de l’appendice auriculaire gauche
Situation	Quand fermer l’appendice	Méthode	Traitement post-procédure
FA valvulaire (sténose mitrale, valve mécanique)	Uniquement lors d’une chirurgie cardiaque concomitante, jamais en procédure isolée	Chirurgicale	Warfarine (au long cours)
FA non valvulaire avec contre-indication au traitement anticoagulant	La fermeture de l’appendice peut être envisagée pour réduire le risque embolique	Dispositif percutané (Watchman, Amplatzer)	6 mois de bithérapie → puis aspirine au long cours
FA non valvulaire lors d’une chirurgie cardiaque	En complément lors d’une chirurgie programmée	Chirurgicale	Traitement anticoagulant selon le score CHA₂DS₂-VA

L’occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche est une procédure invasive associée à un taux de complications d’environ 2–4 %.

Chez les patients très fragiles à haut risque hémorragique, le bénéfice peut ne pas compenser le risque procédural.
Complications les plus fréquentes :

Tamponnade péricardique
AVC ou AIT (embolie gazeuse ou thromboembolique)
Migration du dispositif
Thrombose du dispositif
Fuite résiduelle
Complications au point d’accès vasculaire

Occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche	Classe
Chez les patients présentant une FA non valvulaire et un score CHA₂DS₂-VA ≥ 2 avec une contre-indication à un traitement anticoagulant au long cours, l’occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche peut être envisagée.	IIa
Dans la FA non valvulaire (faible risque hémorragique) après occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche (Watchman FLX), le traitement anticoagulant est interrompu après 45 jours (en l’absence de fuite >5 mm à l’échocardiographie transœsophagienne).	I
Dans la FA non valvulaire après occlusion percutanée de l’appendice auriculaire gauche, un traitement par aspirine au long cours est recommandé.	I

Fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche	Classe
La fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche est recommandée (comme « anticoagulation » adjuvante) chez tous les patients atteints de FA bénéficiant d’une chirurgie cardiaque.	I
La fermeture chirurgicale thoracoscopique de l’appendice auriculaire gauche peut être envisagée chez les patients ayant une contre-indication à un traitement anticoagulant au long cours et ne pouvant pas bénéficier d’une fermeture percutanée de l’appendice.	IIb
Dans la FA non valvulaire après fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche, un traitement anticoagulant est indiqué selon le score CHA₂DS₂-VA.	I
Dans la FA valvulaire après fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche, la warfarine est administrée indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I

Schéma illustrant le traitement antithrombotique après l’implantation du Watchman FLX, incluant des stratégies avec AOD, warfarine, clopidogrel et aspirine selon le risque hémorragique et thrombotique sur une période allant jusqu’à 6 mois.

Schéma illustrant le traitement antithrombotique après l’implantation des dispositifs ACP et Amplatzer Amulet, avec l’administration de clopidogrel et d’aspirine sur une période définie allant jusqu’à 6 mois.

Chez les patients après occlusion de l’appendice auriculaire gauche ou après intervention coronarienne percutanée (PCI)

le risque hémorragique est évalué à l’aide du score ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
Le score ARC-HBR est positif si le patient présente ≥1 critère majeur ou ≥2 critères mineurs.

Score ARC-HBR (risque hémorragique)

Critères majeurs (1 suffit)

Saignement actif
Antécédent d’hémorragie intracrânienne
Tumeur intracrânienne ou malformation artérioveineuse
Événement intracrânien récent (<6 mois)
Anticoagulation orale au long cours (AOD ou warfarine)
Thrombopénie <100 × 10⁹/l
Hémoglobine <11 g/dl ou transfusion au cours des 4 dernières semaines
Maladie rénale chronique sévère (DFGe <30 ml/min)
Maladie hépatique sévère avec hypertension portale

Critères mineurs (≥2 requis)

Âge ≥75 ans
Maladie rénale chronique légère à modérée (DFGe 30–59 ml/min)
Hémoglobine : hommes 11–12.9 g/dl, femmes 11–11.9 g/dl
Traitement chronique par corticoïdes ou AINS :
- ibuprofène, diclofénac, naproxène, indométacine, kétorolac
Antécédent d’hémorragie non intracrânienne (>12 mois)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

Le faible risque hémorragique chez les patients après occlusion de l’appendice auriculaire gauche est évalué selon le tableau suivant.

Faible risque hémorragique (après occlusion de l’appendice auriculaire gauche)
Tous les critères doivent être remplis
HAS-BLED < 3
ARC-HBR : aucun critère majeur et ≤ 1 critère mineur
Aucun saignement antérieur engageant le pronostic vital
Traitement anticoagulant antérieur stable sans complications
Fonction rénale normale (ClCr > 50 ml/min)
Fonction hépatique normale
Aucune ulcération digestive active
Aucune chirurgie récente ni événement traumatique
Aucune anémie ni thrombopénie
Pas de nécessité de bithérapie antiagrégante (DAPT) pour une autre indication

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

Le risque thrombotique élevé chez les patients après occlusion de l’appendice auriculaire gauche est évalué selon le tableau suivant.

Risque thrombotique élevé (après occlusion de l’appendice auriculaire gauche)
Un seul paramètre suffit
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Antécédent de thrombus de l’appendice
Thrombophilies (facteur V Leiden, déficit en protéines C/S, syndrome des antiphospholipides)
Dilatation de l’oreillette gauche (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Fibrillation atriale persistante
Fraction d’éjection ventriculaire gauche (<40 %)
Échocontraste spontané dans l’oreillette gauche
Antécédent d’embolisation sous traitement anticoagulant
Obésité + diabète + hypertension + âge >75 ans (effet synergique)