Uzáver uška ľavej predsiene a fibrilácia predsiení

English | 中文 | हिन्दी | Español | Français | العربية | Português | Русский | Deutsch | 日本語 | 한국어 | Italiano | Türkçe | Polski | Slovak

Pri valvulárnej fibrilácii predsiení (FiP) môže vzniknúť trombus:

• v ušku ľavej predsiene (60 %), alebo
• v iných častiach predsiení (40 %).

Pri valvulárnej FiP sa

• neodporúča perkutánny uzáver oklúderom, pretože riziko formácie trombu pri valvulárnej FiP je až 40 % mimo uška.
• odporúča chirurgický uzáver, popri inom kardiochirurgickom (KCH) zákroku (napr. náhrada mitrálnej chlopne).
• Neodporúča sa však KCH zákrok len za účelom uzáveru uška.

Pri nevalvulárnej FiP môže vzniknúť trombus:

• v ušku ľavej predsiene (90 %), alebo
• v iných častiach predsiení (10 %).

Triger pre FiP sa najčastejšie nachádza:

• v oblasti ostií pľúcnych žíl (95 %)
• v ušku ľavej predsiene (5 %)

27 % pacientov s rekurentnou FiP po ablácii alebo s refraktérnou FiP na medikamentóznu liečbu

• má triger FiP v ušku ľavej predsiene.

Ak je u pacienta s FiP kontraindikovaná dlhodobá antikoagulačná liečba,

• tak ako prevencia tromboembolizmu sa môže zvážiť uzáver uška ľavej predsiene.
• Uško sa uzatvára perkutánnou metódou pomocou oklúdera (Watchman),
• alebo kardiochirurgicky (ako doplnkový kardiochirurgický výkon).

Funkcia uška ľavej predsiene:

• Hemodynamická funkcia:
  • Elastická, dekompresná komora s vysokou poddajnosťou, ktorá znižuje tlak v predsieni pri objemovom preťažení.
  • Sťahuje sa počas systoly predsiene.
• Hormonálna produkcia:
• Hlavné miesto syntézy a uvoľňovania ANP (atriálny natriuretický peptid), reguluje krvný tlak pomocou diurézy.
• Mechanoreceptory:
• Senzory na stene uška monitorujú tlak krvi v predsieni.

Perkutánna oklúzia uška ľavej predsiene (Indikácie)
Spontánne závažné krvácanie z nereverzibilného zdroja: gastrointestinálne (meléna, hemateméza, hemorágia), genitourinálne (hematúria), respiračné (hemoptýza), retroperitoneálne, perikardiálne, intrakraniálne, intraspinálne, hemartróza (krvácanie do kĺbov), intraokulárne (retinálne)
Spontánne závažné krvácanie pre nereverzibilnú: trombocytopéniu, koagulopatiu
Opakované závažné krvácanie v dôsledku pádov, ktorým sa nedá zabrániť.
Intolerancia antikoagulačnej liečby
Nízka compliance (pacient neužíva antikoagulačnú liečbu)

Po uzavretí uška pomocou oklúdera (napr. Watchman) musia pacienti ešte 6 mesiacov užívať

• duálnu antitrombotickú (napr. NOAC a aspirín) alebo duálnu protidoštičkovú (Clopidogrel a aspirín) liečbu
• a potom do konca života aspirín.

Perkutánna oklúzia uška ľavej predsiene (Kontraindikácie)
Nemožnosť krátkodobo podávať antikoagulačnú alebo protidoštičkovú liečbu
Trombus v predsieňach alebo komorách.
Valvulárna fibrilácia predsiení
Alergia na meteriál oklúdera (nitinol, nikel, titán)

Uzáver uška ľavej predsiene pri FiP a CHA₂DS₂-VA skóre ≥ 2

• vedie k redukcii tromboembolizmu o 33 %.

Antikoagulačná liečba po chirurgickom uzávere je stále indikovaná, pretože tromby vznikajú aj mimo uška.

• V budúcnosti sa môže zvážiť vysadenie, ak budú kontraindikácie pre antikoagulačnú liečbu.

Uško ľavej predsiene sa uzatvára 3 spôsobmi:

• Perkutánne:
• oklúzia (napr. Watchman, Amplatzer)
• Kardiochirurgicky:
• exklúzia (napr. AtriaClip, stapler)
• excízia (amputácia a sutúra)

Oklúzia (perkutánny uzáver uška)

• je perkutánny uzáver ostia uška ľavej predsiene,
• realizuje sa z endokardiálnej strany, zvnútra ľavej predsiene,
• do ostia uška sa vloží oklúder: Watchman, Amplatzer.

Exklúzia (chirurgický uzáver uška)

• je kardiochirurgický uzáver ostia uška ľavej predsiene,
• realizuje sa z epikardiálnej strany, z vonkajšej strany ľavej predsiene počas kardiochirurgického zákroku,
• na ostium sa nasadí klip (AtriaClip) alebo sa zošije (staplerom).

Excízia (chirurgické odrezanie uška)

• je kardiochirurgický zákrok, realizuje sa resekcia (amputácia) uška a následne sutúra otvoru,
• realizuje sa z epikardiálnej strany, z vonkajšej strany ľavej predsiene počas kardiochirurgického zákroku.

Perkutánna oklúzia uška ľavej predsiene je invazívny zákrok s rizikom komplikácií (cca 2-4%).

• U veľmi krehkých pacientov s vysokým rizikom krvácania nemusí benefit prevýšiť toto procedurálne riziko.
• Najčastejšie komplikácie:
• Perikardiálna tamponáda
• Cievna mozgová príhoda alebo TIA (vzduchová alebo tromboembolická)
• Dislokácia okludera
• Trombóza okludera
• Reziduálny leak
• Komplikácie v mieste cievneho prístupu

Perkutánna oklúzia uška ľavej predsiene	Trieda
U pacientov s nevalvulárnou FiP a CHA2DS2-VA ≥ 2, ktorí sú kontraindikovaní na dlhodobú antikoagulačnú liečbu, sa môže zvážiť perkutánna oklúzia uška ľavej predsiene.	IIa
Pri nevalvulárnej FiP (nízke riziko krvácania) po perkutánnej oklúzii uška ľavej predsiene (Watchman FLX) sa antikoagulačná liečba vysadí o 45 dní (ak nie je prítomný >5 mm leak na transezofageálnej echokardiografii).	I
Pri nevalvulárnej FiP po perkutánnej oklúzii uška sa dlhodobo odporúča aspirín.	I

Kardiochirurgický uzáver uška ľavej predsiene	Trieda
Kardiochirurgický uzáver uška ľavej predsiene sa odporúča (ako doplnková „antikoagulačná“ liečba) u všetkých pacientov s FiP, ktorí idú na kardiochirurgický zákrok.	I
Torakoskopický kardiochirurgický uzáver uška ľavej predsiene sa môže zvážiť u pacientov, ktorí sú kontraindikovaní na dlhodobú antikoagulačnú liečbu a sú nevhodní na perkutánny uzáver uška.	IIb
Pri nevalvulárnej FiP po kardiochirurgickom uzávere uška ľavej predsiene sa antikoagulačná liečba indikuje podľa CHA2DS2-VA skóre.	I
Pri valvulárnej FiP po chirurgickom uzávere uška ľavej predsiene sa podáva warfarín, bez ohľadu na CHA2DS2-VA skóre.	I

U pacientov po oklúzii uška ľavej predsiene alebo po perkutánnej koronárnej intervencii (PKI)

• sa riziko krvácania hodnotí podľa skóre ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
• ARC-HBR skóre je pozitívne, ak má pacient ≥1 veľké kritérium alebo ≥2 malé kritériá.

ARC-HBR skóre (Riziko krvácania)
Veľké kritériá (stačí 1) Aktívne krvácanie Predchádzajúce intrakraniálne krvácanie Intrakraniálny nádor alebo arterio-venózna malformácia Nedávna intrakraniálna príhoda (<6 mesiacov) Dlhodobá perorálna antikoagulácia (NOAC alebo Warfarín) Trombocytopénia <100 × 109/l Hemoglobín <11 g/dl alebo transfúzia v posledných 4 týždňoch Ťažká chronická obličková choroba (eGFR <30 ml/min) Ťažké ochorenie pečene s portálnou hypertenziou
Malé kritériá (treba ≥2) Vek ≥75 rokov Mierna a stredná chronická obličková choroba (eGFR 30–59 ml/min) Hemoglobín: muži 11–12,9 g/dl, ženy 11–11,9 g/dl Chronická liečba steroidmi alebo NSAIDs: ibuprofén, diklofenak, naproxén, indometacín, ketorolac História neintrakraniálneho krvácania (>12 mesiacov)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PKI - Perkutánna koronárna intervencia. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - nesteroidné protizápalové lieky

Nízke riziko krvácania u pacientov po oklúzii uška ľavej predsiene sa hodnotí podľa nasledujúcej tabuľky.

Nízke riziko krvácania (po oklúzii uška ľavej predsiene)
Všetko musí platiť
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: žiadne hlavné kritérium a ≤ 1 malé kritérium
Žiadne predchádzajúce život ohrozujúce krvácanie
Stabilná antikoagulačná liečba v minulosti bez komplikácií
Normálna funkcia obličiek (CrCl > 50 ml/min)
Normálna funkcia pečene
Žiadne aktívne ulcerácie gastrointestinálneho traktu
Bez nedávnych operácií alebo traumatických udalostí
Bez anémie, trombocytopénie
Žiadna potreba duálnej antiagregácie (DAPT) z iného dôvodu

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Klopidogrel). CrCl – klírens kreatinínu

Vysoké trombotické riziko sa u pacientov po oklúzii uška ľavej predsiene sa hodnotí podľa nasledujúcej tabuľky.

Vysoké trombotické riziko (po oklúzii uška ľavej predsiene)
Stačí jeden parameter
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Predchádzajúci trombus v ušku
Trombofílie (faktor V Leiden, deficit proteínu C/S, antifosfolipidový syndróm)
Dilatácia ľavej predsiene (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Perzistentná fibrilácia predsiení
Ejekčná frakcia ľavej komory (<40 %)
Spontánny echokontrast v ľavej predsieni
Embolizácia v anamnéze počas antikoagulácie
Obezita + diabetes + hypertenzia + vek >75 rokov (synergický efekt)

Tieto odporúčania sú neoficiálne a nepredstavujú oficiálne usmernenia vydané žiadnou odbornou kardiologickou spoločnosťou. Sú určené len na vzdelávacie a informačné účely.