Sol Atriyal Apendiks Kapatılması ve Atriyal Fibrilasyon

Valvüler atriyal fibrilasyonda (AF) trombüs oluşumu:

sol atriyal apendikste (%60) veya
atriyumların diğer bölümlerinde (%40) meydana gelebilir.

Valvüler AF’de:

apendiks dışı trombüslerin %40’a kadar oluşması nedeniyle, oklüder ile perkütan oklüzyon önerilmez.
cerrahi kapatma, başka bir kalp cerrahisi sırasında (örn. mitral kapak replasmanı) önerilir.

Ancak yalnızca apendiks kapatılması amacıyla kardiyak cerrahi önerilmez.

Non-valvüler AF’de trombüs oluşumu:

sol atriyal apendikste (%90) veya
atriyumların diğer bölümlerinde (%10) meydana gelebilir.

AF için tetikleyici en sık şu bölgede yer alır:

pulmoner ven ostiumları bölgesinde (%95)
sol atriyal apendikste (%5)

Ablasyon sonrası rekürren AF’si olan veya medikal tedaviye refrakter AF’si bulunan hastaların %27’sinde

AF tetikleyicisi sol atriyal apendikste yer alır.

AF’li bir hastada uzun süreli antikoagülasyon tedavisi kontrendike ise,

tromboembolinin önlenmesi için sol atriyal apendiks kapatılması düşünülebilir.
Apendiks perkütan olarak bir oklüder (Watchman) kullanılarak kapatılır,

veya cerrahi olarak (ek bir kardiyak cerrahi işlem olarak).

Atriyal fibrilasyonda tromboembolinin önlenmesine alternatif olarak Watchman ve Amplatzer Amulet oklüzyon cihazları ile sol atriyal apendiks kapatılmasını gösteren illüstrasyon.

Sol atriyal apendiksin fonksiyonu:

Hemodinamik fonksiyon:
- Hacim yüklenmesi sırasında atriyal basıncı azaltan, yüksek kompliansa sahip elastik bir dekompresyon odacığıdır.
- Atriyal sistolde kasılır.
Hormonal üretim:

Diürez yoluyla kan basıncını düzenleyen ANP’nin (atriyal natriüretik peptid) sentez ve salınımının birincil yeridir.

Mekanoreseptörler:

Apendiks duvarındaki sensörler atriyal basıncı izler.

Perkütan Sol Atriyal Apendiks Oklüzyonu (Endikasyonlar)
Geri döndürülemez bir kaynaktan spontan majör kanama: gastrointestinal (melena, hematemez, hemoraji), genitoüriner (hematüri), solunum yolu (hemoptizi), retroperitoneal, perikardiyal, intrakraniyal, intraspinal, hemartroz (eklem içine kanama), intraoküler (retinal)
Geri döndürülemez nedenlere bağlı spontan majör kanama: trombositopeni, koagülopati
Kaçınılmaz düşmelere bağlı tekrarlayan majör kanama.
Antikoagülasyon tedavisine intolerans
Düşük uyum (hasta antikoagülasyon tedavisini kullanmıyor)

Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda tromboembolinin önlenmesi amacıyla Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE ve Omega gibi perkütan cihazlar ile AtriClip ve PendiTure kardiyocerrahi sistemleri kullanılarak sol atriyal apendiks kapatılmasını gösteren illüstrasyon.

Oklüder ile apendiks kapatılması (örn. Watchman) sonrasında hastalar 6 ay süreyle:

çiftli antitrombotik tedavi (örn. NOAC ve aspirin) veya çiftli antiplatelet tedavi (klopidogrel ve aspirin)
ve sonrasında ömür boyu aspirin kullanmalıdır.

Perkütan Sol Atriyal Apendiks Oklüzyonu (Kontrendikasyonlar)
Kısa süreli antikoagülasyon veya antiplatelet tedavinin uygulanamaması
Atriyumlarda veya ventriküllerde trombüs.
Valvüler atriyal fibrilasyon
Oklüder materyaline alerji (nitinol, nikel, titanyum)

CHA₂DS₂-VA skoru ≥ 2 olan AF’de sol atriyal apendiks kapatılması

tromboembolizmde %33 azalma sağlar.

Cerrahi kapatma sonrası da antikoagülasyon tedavisi endikedir; çünkü trombüsler apendiks dışında da oluşabilir.

Gelecekte, antikoagülasyon tedavisine kontrendikasyon gelişirse kesilmesi düşünülebilir.

Sol atriyal apendiks 3 şekilde kapatılabilir:

Perkütan:

oklüzyon (örn. Watchman, Amplatzer)

Cerrahi:

eksklüzyon (örn. AtriaClip, stapler)
eksizyon (amputasyon ve sütür)

Oklüzyon (perkütan apendiks kapatılması)

sol atriyal apendiks ostiumunun perkütan kapatılmasıdır,
endokardiyal taraftan, sol atriyum içinden gerçekleştirilir,
oklüder (Watchman, Amplatzer) apendiks ostiumuna yerleştirilir.

Eksklüzyon (cerrahi apendiks kapatılması)

sol atriyal apendiks ostiumunun cerrahi kapatılmasıdır,
kardiyak cerrahi sırasında sol atriyumun dış yüzeyinde, epikardiyal taraftan gerçekleştirilir,
ostiuma bir klips (AtriaClip) uygulanır veya stapler ile kapatılır.

Eksizyon (apendiksin cerrahi olarak çıkarılması)

apendiksin rezeksiyonu (amputasyon) ve ardından açıklığın sütüre edilmesini içeren kardiyak cerrahi işlemdir,
kardiyak cerrahi sırasında epikardiyal taraftan gerçekleştirilir.

Sol Atriyal Apendiks Oklüzyonu
Durum	Apendiks ne zaman kapatılmalı	Yöntem	İşlem sonrası tedavi
Valvüler AF (mitral stenoz, mekanik kapak)	Yalnızca eş zamanlı kardiyak cerrahi sırasında, asla tek başına bir işlem olarak değil	Cerrahi	Warfarin (ömür boyu)
Non-valvüler AF ve antikoagülasyon tedavisine kontrendikasyon	Emboli riskini azaltmak için apendiks kapatılması düşünülebilir	Perkütan oklüder (Watchman, Amplatzer)	6 ay çiftli tedavi → ardından ömür boyu aspirin
Non-valvüler AF kardiyak cerrahi sırasında	Planlı cerrahi sırasında ek bir işlem olarak	Cerrahi	CHA₂DS₂-VA’ya göre antikoagülasyon tedavisi

Perkütan sol atriyal apendiks oklüzyonu, yaklaşık %2–4 komplikasyon oranı ile ilişkili invaziv bir işlemdir.

Çok frajil ve kanama riski yüksek hastalarda fayda, işlemsel riski aşmayabilir.
En sık komplikasyonlar:

Perikardiyal tamponad
İnme veya TIA (hava embolisi veya tromboemboli)
Oklüder dislokasyonu
Oklüder trombozu
Rezidüel kaçak
Vasküler giriş yeri komplikasyonları

Perkütan Sol Atriyal Apendiks Oklüzyonu	Sınıf
Uzun süreli antikoagülasyon tedavisine kontrendikasyonu olan, CHA₂DS₂-VA ≥ 2’li non-valvüler AF hastalarında perkütan sol atriyal apendiks oklüzyonu düşünülebilir.	IIa
Perkütan sol atriyal apendiks oklüzyonu (Watchman FLX) sonrası non-valvüler AF’de (düşük kanama riski), transözofageal ekokardiyografide >5 mm kaçak yoksa antikoagülasyon tedavisi 45 gün sonra kesilir.	I
Perkütan sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası non-valvüler AF’de uzun dönem aspirin tedavisi önerilir.	I

Cerrahi Sol Atriyal Apendiks Kapatılması	Sınıf
Kardiyak cerrahi uygulanan tüm AF hastalarında cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması (ek “antikoagülasyon” tedavisi olarak) önerilir.	I
Uzun süreli antikoagülasyon tedavisine kontrendikasyonu olan ve perkütan apendiks kapatılmasına uygun olmayan hastalarda torakoskopik cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması düşünülebilir.	IIb
Cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması sonrası non-valvüler AF’de antikoagülasyon tedavisi CHA₂DS₂-VA skoruna göre endikedir.	I
Cerrahi sol atriyal apendiks kapatılması sonrası valvüler AF’de CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak warfarin uygulanır.	I

Watchman FLX implantasyonu sonrası antitrombotik tedaviyi gösteren şema; kanama ve trombotik risklere göre 6 aya kadar NOAC, varfarin, klopidogrel ve aspirin stratejilerini içermektedir.

ACP ve Amplatzer Amulet cihazlarının implantasyonu sonrası, klopidogrel ve aspirin verilmesini içeren ve 6 aya kadar tanımlanmış zaman dilimini kapsayan antitrombotik tedaviyi gösteren şema.

Sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası veya perkütan koroner girişim (PCI) sonrası hastalarda

kanama riski ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk) skoru ile değerlendirilir.
ARC-HBR skoru, hastada ≥1 majör kriter veya ≥2 minör kriter varsa pozitiftir.

ARC-HBR Skoru (Kanama Riski)

Majör kriterler (1’i yeterlidir)

Aktif kanama
Önceki intrakraniyal kanama
İntrakraniyal tümör veya arteriovenöz malformasyon
Yakın zamanda intrakraniyal olay (<6 ay)
Uzun süreli oral antikoagülasyon (NOAC veya warfarin)
Trombositopeni <100 × 10⁹/l
Hemoglobin <11 g/dl veya son 4 hafta içinde transfüzyon
Şiddetli kronik böbrek hastalığı (eGFR <30 ml/dk)
Portal hipertansiyon ile seyreden şiddetli karaciğer hastalığı

Minör kriterler (≥2 gerekir)

Yaş ≥75 yıl
Hafif-orta kronik böbrek hastalığı (eGFR 30–59 ml/dk)
Hemoglobin: erkek 11–12.9 g/dl, kadın 11–11.9 g/dl
Steroid veya NSAİİ ile kronik tedavi:
- ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometasin, ketorolak
Non-intrakraniyal kanama öyküsü (>12 ay)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Perkütan Koroner Girişim. NOAC – Non-vitamin K Oral Antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban). eGFR = tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı. NSAİİ – non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar

Sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası düşük kanama riski aşağıdaki tabloya göre değerlendirilir.

Sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası düşük kanama riski
Tüm kriterler karşılanmalıdır
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: majör kriter yok ve ≤ 1 minör kriter
Önceden hayatı tehdit eden kanama yok
Geçmişte komplikasyonsuz stabil antikoagülasyon tedavisi
Normal böbrek fonksiyonu (CrCl > 50 ml/dk)
Normal karaciğer fonksiyonu
Aktif gastrointestinal ülserasyon yok
Yakın zamanda cerrahi veya travmatik olay yok
Anemi veya trombositopeni yok
Başka bir endikasyon için çiftli antiplatelet tedaviye (DAPT) ihtiyaç yok

DAPT – Çiftli Antiplatelet Tedavi (Aspirin + Klopidogrel). CrCl – kreatinin klerensi

Sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası yüksek trombotik risk aşağıdaki tabloya göre değerlendirilir.

Sol atriyal apendiks oklüzyonu sonrası yüksek trombotik risk
Tek bir parametre yeterlidir
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Önceki apendiks trombüsü
Trombofililer (faktör V Leiden, protein C/S eksikliği, antifosfolipid sendromu)
Sol atriyal dilatasyon (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Persistan atriyal fibrilasyon
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (<40 %)
Sol atriyumda spontan ekokontrast
Antikoagülasyon tedavisi sırasında embolizasyon öyküsü
Obezite + diyabet + hipertansiyon + yaş >75 yıl (sinerjistik etki)