Zamknięcie uszka lewego przedsionka i migotanie przedsionków

W migotaniu przedsionków (MP) zastawkowym skrzeplina może tworzyć się:

w uszku lewego przedsionka (60 %), albo
w innych częściach przedsionków (40 %).

W MP zastawkowym:

nie zaleca się przezskórnego zamknięcia okluderem, ponieważ do 40 % skrzeplin powstaje poza uszkiem.
zaleca się chirurgiczne zamknięcie podczas innej operacji kardiochirurgicznej (np. wymiany zastawki mitralnej).

Nie zaleca się jednak wykonywania operacji kardiochirurgicznej wyłącznie w celu zamknięcia uszka.

W MP niezastawkowym skrzeplina może tworzyć się:

w uszku lewego przedsionka (90 %), albo
w innych częściach przedsionków (10 %).

Wyzwalacz MP najczęściej zlokalizowany jest:

w okolicy ujść żył płucnych (95 %)
w uszku lewego przedsionka (5 %)

27 % pacjentów z nawrotowym MP po ablacji lub z MP opornym na leczenie farmakologiczne

ma wyzwalacz MP zlokalizowany w uszku lewego przedsionka.

Jeśli długotrwała terapia przeciwkrzepliwa jest przeciwwskazana u pacjenta z MP,

można rozważyć zamknięcie uszka lewego przedsionka w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Ucho zamyka się przezskórnie za pomocą okludera (Watchman),

lub chirurgicznie (jako procedurę towarzyszącą podczas operacji kardiochirurgicznej).

Ilustracja przedstawiająca zamknięcie uszka lewego przedsionka za pomocą urządzeń okluzyjnych Watchman i Amplatzer Amulet jako alternatywę profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych w migotaniu przedsionków.

Funkcje uszka lewego przedsionka:

Funkcja hemodynamiczna:
- Sprężysta komora dekompresyjna o dużej podatności, która zmniejsza ciśnienie przedsionkowe w czasie przeciążenia objętościowego.
- Kurczy się podczas skurczu przedsionków.
Produkcja hormonalna:

Główne miejsce syntezy i uwalniania ANP (przedsionkowego peptydu natriuretycznego), który reguluje ciśnienie tętnicze poprzez diurezę.

Mechanoreceptory:

Czujniki w ścianie uszka monitorują ciśnienie przedsionkowe.

Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka (wskazania)
Samoistne poważne krwawienie z nieodwracalnego źródła: z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, krwawe wymioty, krwotok), z układu moczowo-płciowego (krwiomocz), z układu oddechowego (krwioplucie), zaotrzewnowe, osierdziowe, śródczaszkowe, wewnątrzrdzeniowe, krwawienie do stawu (wylew do stawu), wewnątrzgałkowe (siatkówkowe)
Samoistne poważne krwawienie z powodu nieodwracalnych: małopłytkowości, koagulopatii
Nawracające poważne krwawienie z powodu nieuniknionych upadków.
Nietolerancja terapii przeciwkrzepliwej
Niska adherencja (pacjent nie przyjmuje terapii przeciwkrzepliwej)

Ilustracja przedstawiająca zamknięcie uszka lewego przedsionka za pomocą przezskórnych urządzeń Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE i Omega oraz systemów kardiochirurgicznych AtriClip i PendiTure w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Po zamknięciu uszka okluderem (np. Watchman) pacjenci muszą kontynuować przez 6 miesięcy:

podwójną terapię przeciwzakrzepową (np. NOAC i kwas acetylosalicylowy) lub podwójną terapię przeciwpłytkową (klopidogrel i kwas acetylosalicylowy)
a następnie dożywotnio kwas acetylosalicylowy.

Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka (przeciwwskazania)
Brak możliwości krótkotrwałego podania terapii przeciwkrzepliwej lub przeciwpłytkowej
Skrzeplina w przedsionkach lub komorach.
Migotanie przedsionków zastawkowe
Alergia na materiał okludera (nitinol, nikiel, tytan)

Zamknięcie uszka lewego przedsionka w MP z wynikiem CHA₂DS₂-VA ≥ 2

prowadzi do 33 % redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Terapia przeciwkrzepliwa po zamknięciu chirurgicznym pozostaje wskazana, ponieważ skrzepliny mogą tworzyć się również poza uszkiem.

W przyszłości można rozważyć odstawienie, jeśli pojawią się przeciwwskazania do terapii przeciwkrzepliwej.

Ucho lewego przedsionka można zamknąć na 3 sposoby:

Przezskórnie:

okluzja (np. Watchman, Amplatzer)

Chirurgicznie:

wyłączenie (np. AtriaClip, stapler)
wycięcie (amputacja i zeszycie)

Okluzja (przezskórne zamknięcie uszka)

to przezskórne zamknięcie ujścia uszka lewego przedsionka,
wykonywane od strony endokardialnej, wewnątrz lewego przedsionka,
okluder (Watchman, Amplatzer) umieszcza się w ujściu uszka.

Wyłączenie (chirurgiczne zamknięcie uszka)

to chirurgiczne zamknięcie ujścia uszka lewego przedsionka,
wykonywane od strony nasierdziowej, na zewnętrznej powierzchni lewego przedsionka podczas operacji kardiochirurgicznej,
klips (AtriaClip) zakłada się na ujście lub zamyka staplerem.

Wycięcie (chirurgiczne usunięcie uszka)

to procedura kardiochirurgiczna polegająca na resekcji (amputacji) uszka z następczym zeszyciem otworu,
wykonywana od strony nasierdziowej podczas operacji kardiochirurgicznej.

Okluzja uszka lewego przedsionka
Sytuacja	Kiedy zamknąć uszko	Metoda	Terapia po zabiegu
MP zastawkowe (zwężenie mitralne, zastawka mechaniczna)	Wyłącznie podczas jednoczesnej operacji kardiochirurgicznej, nigdy jako samodzielna procedura	Chirurgiczna	Warfaryna (dożywotnio)
MP niezastawkowe z przeciwwskazaniem do terapii przeciwkrzepliwej	Zamknięcie uszka można rozważyć w celu zmniejszenia ryzyka zatorowego	Przezskórny okluder (Watchman, Amplatzer)	6 miesięcy terapia podwójna → następnie dożywotnio kwas acetylosalicylowy
MP niezastawkowe podczas operacji kardiochirurgicznej	Jako procedura dodatkowa podczas planowanej operacji	Chirurgiczna	Terapia przeciwkrzepliwa zgodnie z CHA₂DS₂-VA

Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka jest procedurą inwazyjną, z częstością powikłań około 2–4 %.

U bardzo kruchych pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia korzyść może nie przeważać nad ryzykiem zabiegu.
Najczęstsze powikłania:

Tamponada osierdzia
Udar lub TIA (zator powietrzny lub zakrzepowo-zatorowy)
Przemieszczenie okludera
Zakrzepica na okluderze
Przeciek resztkowy
Powikłania w miejscu dostępu naczyniowego

Przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka	Klasa
U pacjentów z MP niezastawkowym i CHA₂DS₂-VA ≥ 2, u których istnieje przeciwwskazanie do długotrwałej terapii przeciwkrzepliwej, można rozważyć przezskórne zamknięcie uszka lewego przedsionka.	IIa
W MP niezastawkowym (niskie ryzyko krwawienia) po przezskórnym zamknięciu uszka lewego przedsionka (Watchman FLX) terapię przeciwkrzepliwą przerywa się po 45 dniach (jeśli w echokardiografii przezprzełykowej nie stwierdza się przecieku >5 mm).	I
W MP niezastawkowym po przezskórnym zamknięciu uszka lewego przedsionka zaleca się długotrwałą terapię kwasem acetylosalicylowym.	I

Chirurgiczne zamknięcie uszka lewego przedsionka	Klasa
Chirurgiczne zamknięcie uszka lewego przedsionka jest zalecane (jako uzupełniająca „antykoagulacja”) u wszystkich pacjentów z MP poddawanych operacji kardiochirurgicznej.	I
Torakoskopowe chirurgiczne zamknięcie uszka lewego przedsionka można rozważyć u pacjentów z przeciwwskazaniem do długotrwałej terapii przeciwkrzepliwej, którzy nie kwalifikują się do przezskórnego zamknięcia uszka.	IIb
W MP niezastawkowym po chirurgicznym zamknięciu uszka lewego przedsionka terapia przeciwkrzepliwa jest wskazana zgodnie z wynikiem CHA₂DS₂-VA.	I
W MP zastawkowym po chirurgicznym zamknięciu uszka lewego przedsionka warfarynę podaje się niezależnie od wyniku CHA₂DS₂-VA.	I

Schemat przedstawiający leczenie przeciwzakrzepowe po implantacji Watchman FLX, obejmujący strategie z zastosowaniem NOAC, warfaryny, klopidogrelu i aspiryny w zależności od ryzyka krwawienia i zakrzepicy w okresie do 6 miesięcy.

Schemat przedstawiający leczenie przeciwzakrzepowe po implantacji urządzeń ACP i Amplatzer Amulet z podawaniem klopidogrelu i aspiryny w określonym okresie do 6 miesięcy.

U pacjentów po okluzji uszka lewego przedsionka lub po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)

ryzyko krwawienia ocenia się za pomocą skali ARC-HBR (Academic Research Consortium – High Bleeding Risk).
Wynik ARC-HBR jest dodatni, jeśli pacjent spełnia ≥1 kryterium duże lub ≥2 kryteria małe.

Skala ARC-HBR (ryzyko krwawienia)

Kryteria duże (wystarczy 1)

Aktywne krwawienie
Przebyte krwawienie śródczaszkowe
Guz wewnątrzczaszkowy lub malformacja tętniczo-żylna
Niedawne zdarzenie śródczaszkowe (<6 miesięcy)
Długotrwała doustna terapia przeciwkrzepliwa (NOAC lub warfaryna)
Małopłytkowość <100 × 10⁹/l
Hemoglobina <11 g/dl lub przetoczenie krwi w ciągu ostatnich 4 tygodni
Ciężka przewlekła choroba nerek (eGFR <30 ml/min)
Ciężka choroba wątroby z nadciśnieniem wrotnym

Kryteria małe (wymagane ≥2)

Wiek ≥75 lat
Łagodna do umiarkowanej przewlekła choroba nerek (eGFR 30–59 ml/min)
Hemoglobina: mężczyźni 11–12.9 g/dl, kobiety 11–11.9 g/dl
Przewlekłe leczenie steroidami lub NLPZ:
- ibuprofen, diklofenak, naproksen, indometacyna, ketorolak
Wywiad w kierunku krwawienia pozaczaszkowego (>12 miesięcy)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban). eGFR = szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej. NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niskie ryzyko krwawienia u pacjentów po okluzji uszka lewego przedsionka ocenia się zgodnie z poniższą tabelą.

Niskie ryzyko krwawienia (po okluzji uszka lewego przedsionka)
Wszystkie kryteria muszą być spełnione
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: brak kryterium dużego i ≤ 1 kryterium małe
Brak wcześniejszego krwawienia zagrażającego życiu
Stabilna terapia przeciwkrzepliwa w przeszłości bez powikłań
Prawidłowa czynność nerek (CrCl > 50 ml/min)
Prawidłowa czynność wątroby
Brak aktywnej choroby wrzodowej przewodu pokarmowego
Brak niedawnego zabiegu operacyjnego lub urazu
Brak niedokrwistości lub małopłytkowości
Brak konieczności stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) z innego wskazania

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – klirens kreatyniny

Wysokie ryzyko zakrzepowe u pacjentów po okluzji uszka lewego przedsionka ocenia się zgodnie z poniższą tabelą.

Wysokie ryzyko zakrzepowe (po okluzji uszka lewego przedsionka)
Wystarczy jeden parametr
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
Przebyta skrzeplina w uszku
Trombofilie (czynnik V Leiden, niedobór białka C/S, zespół antyfosfolipidowy)
Powiększenie lewego przedsionka (>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
Przetrwałe migotanie przedsionków
Frakcja wyrzutowa lewej komory (<40 %)
Samoistny echokontrast w lewym przedsionku
Wywiad w kierunku zatorowości podczas terapii przeciwkrzepliwej
Otyłość + cukrzyca + nadciśnienie + wiek >75 lat (efekt synergistyczny)