左心耳封堵与心房颤动

在瓣膜性心房颤动（房颤）中，血栓形成可发生于：

左心耳（60 %），或
心房其他部位（40 %）。

在瓣膜性房颤中：

不推荐经皮封堵器封堵，因为多达40 %的血栓形成于左心耳之外。
建议在实施其他心脏外科手术时同期行左心耳外科闭合（如二尖瓣置换术）。

但不推荐仅为左心耳闭合而单独行心脏外科手术。

在非瓣膜性房颤中，血栓形成可发生于：

左心耳（90 %），或
心房其他部位（10 %）。

房颤触发灶最常位于：

肺静脉开口区（95 %）
左心耳（5 %）

在导管消融后复发或药物治疗难治的房颤患者中，27 %

其房颤触发灶位于左心耳。

若房颤患者存在长期抗凝治疗禁忌证，

可考虑行左心耳封堵以预防血栓栓塞。
左心耳可经皮封堵器封堵（Watchman），

或外科闭合（作为心外科手术的附加操作）。

示意图展示采用 Watchman 和 Amplatzer Amulet 封堵装置进行左心耳封堵，作为心房颤动患者预防血栓栓塞的替代方案。

左心耳的功能：

血流动力学功能：
- 为高顺应性的弹性减压腔，在容量负荷过重时降低心房压力。
- 在心房收缩期收缩。
激素分泌：

为心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）合成与释放的主要部位，通过利尿作用调节血压。

机械感受器：

左心耳壁内传感器可监测心房压力。

经皮左心耳封堵（适应证）
来源不可逆的自发性主要出血：消化道（黑便、呕血、出血），泌尿生殖道（血尿），呼吸道（咯血），腹膜后，心包，颅内，椎管内，关节积血（关节腔出血），眼内（视网膜）
由不可逆因素导致的自发性主要出血：血小板减少，凝血障碍
因不可避免跌倒导致的反复主要出血。
不能耐受抗凝治疗
依从性差（患者不服用抗凝药）

示意图展示采用经皮封堵装置 Watchman、Watchman FLX、ACP、Amplatzer Amulet、LAMBRE 和 Omega，以及外科系统 AtriClip 和 PendiTure 进行左心耳封堵，以预防心房颤动患者的血栓栓塞。

采用封堵器（如Watchman）完成左心耳封堵后，患者需继续治疗6个月：

双联抗栓治疗（如NOAC联合阿司匹林）或双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）
其后终身应用阿司匹林。

经皮左心耳封堵（禁忌证）
无法给予短期抗凝或抗血小板治疗
心房或心室内存在血栓。
瓣膜性心房颤动
对封堵器材料过敏（镍钛合金、镍、钛）

在CHA₂DS₂-VA评分≥2分的房颤患者中，左心耳封堵

可使血栓栓塞降低33 %。

外科左心耳闭合后仍应继续抗凝治疗，因为血栓亦可形成于左心耳之外。

未来若出现抗凝治疗禁忌证，可考虑停用抗凝治疗。

左心耳闭合可通过3种方式实现：

经皮：

封堵（如Watchman、Amplatzer）

外科：

排除（如AtriaClip、订书器）
切除（离断切除并缝合）

封堵（经皮左心耳封堵）

指经皮封堵左心耳开口，
从心内膜侧、在左心房腔内完成，
将封堵器（Watchman、Amplatzer）释放至左心耳开口处。

排除（外科左心耳闭合）

指外科闭合左心耳开口，
在心脏外科手术中从心外膜侧、于左心房外表面完成，
在开口处置入夹闭器（AtriaClip）或使用订书器闭合。

切除（外科切除左心耳）

指心脏外科手术中切除（离断）左心耳后缝合开口，
于心脏外科手术中从心外膜侧完成。

左心耳封堵
情境	何时闭合左心耳	方法	术后治疗
瓣膜性房颤 (二尖瓣狭窄、机械瓣膜)	仅限同期心脏外科手术中实施，绝不作为单独手术	外科	华法林（终身）
非瓣膜性房颤且存在抗凝治疗禁忌证	可考虑闭合左心耳以降低栓塞风险	经皮封堵器（Watchman、Amplatzer）	双联治疗6个月 → 其后终身阿司匹林
非瓣膜性房颤行心脏外科手术期间	作为计划手术的附加操作	外科	按CHA₂DS₂-VA评分决定抗凝治疗

经皮左心耳封堵为有创操作，其并发症发生率约为2–4 %。

对于极度衰弱且出血风险极高的患者，其获益可能不足以抵消手术风险。
最常见并发症：

心包填塞
卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）（空气栓塞或血栓栓塞）
封堵器移位
封堵器血栓形成
残余漏
血管入路并发症

经皮左心耳封堵	推荐类别
对于非瓣膜性房颤且CHA₂DS₂-VA ≥ 2分并存在长期抗凝治疗禁忌证的患者，可考虑经皮左心耳封堵。	IIa
非瓣膜性房颤（出血风险低）患者在经皮左心耳封堵（Watchman FLX）后，如经经食管超声心动图未见>5 mm残余漏，45天后停用抗凝治疗。	I
非瓣膜性房颤患者经皮左心耳封堵后，推荐长期阿司匹林治疗。	I

外科左心耳闭合	推荐类别
所有接受心脏外科手术的房颤患者均推荐行外科左心耳闭合（作为辅助性的“抗凝”治疗）。	I
对存在长期抗凝治疗禁忌证且不适合经皮左心耳封堵的患者，可考虑胸腔镜外科左心耳闭合。	IIb
非瓣膜性房颤患者外科左心耳闭合后，应按CHA₂DS₂-VA评分决定抗凝治疗。	I
瓣膜性房颤患者外科左心耳闭合后，无论CHA₂DS₂-VA评分如何，均应用华法林。	I

示意图展示 Watchman FLX 植入术后抗血栓治疗方案，包括根据出血风险和血栓风险在 6 个月内采用 NOAC、华法林、氯吡格雷和阿司匹林的策略。

示意图展示 ACP 和 Amplatzer Amulet 装置植入后抗血栓治疗方案，在最长 6 个月的既定时间内使用氯吡格雷和阿司匹林。

对于左心耳封堵术后或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的患者，

采用ARC-HBR（Academic Research Consortium – High Bleeding Risk）评分评估出血风险。
若满足≥1项主要标准或≥2项次要标准，则ARC-HBR判定为阳性。

ARC-HBR评分（出血风险）
主要标准（满足1项即可）活动性出血既往颅内出血颅内肿瘤或动静脉畸形近期颅内事件（<6个月）长期口服抗凝治疗（NOAC或华法林）血小板减少 <100 × 10⁹/l 血红蛋白 <11 g/dl 或近4周内输血重度慢性肾脏病（eGFR <30 ml/min）伴门静脉高压的重度肝病
次要标准（需满足≥2项）年龄 ≥75 岁轻至中度慢性肾脏病（eGFR 30–59 ml/min）血红蛋白：男性11–12.9 g/dl，女性11–11.9 g/dl 长期应用糖皮质激素或NSAIDs：布洛芬、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、酮咯酸非颅内出血史（>12个月）

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – Non-vitamin K Oral Anticoagulant (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = estimated Glomerular Filtration Rate. NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs

左心耳封堵术后低出血风险按下表评估。

低出血风险（左心耳封堵术后）
需满足全部标准
HAS-BLED < 3
ARC-HBR：无主要标准且次要标准≤1项
无既往危及生命的出血
既往抗凝治疗稳定且无并发症
肾功能正常（CrCl > 50 ml/min）
肝功能正常
无活动性消化道溃疡
近期无手术或创伤事件
无贫血或血小板减少
无其他适应证需要双联抗血小板治疗（DAPT）

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy (Aspirin + Clopidogrel). CrCl – creatinine clearance

左心耳封堵术后高血栓风险按下表评估。

高血栓风险（左心耳封堵术后）
满足任一项即可
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
既往左心耳血栓
血栓性体质（V因子Leiden突变、蛋白C/S缺乏、抗磷脂综合征）
左心房扩大（>50 mm，LAVI >40 ml/m²）
持续性心房颤动
左心室射血分数（<40 %）
左心房自发性回声对比
抗凝治疗期间仍发生栓塞史
肥胖 + 糖尿病 + 高血压 + 年龄 >75 岁（协同效应）