좌심방이 폐쇄술과 심방세동

판막성 심방세동에서 혈전은 다음 부위에 형성될 수 있다:

좌심방이(60 %), 또는
심방의 다른 부위(40 %).

판막성 심방세동에서는:

혈전의 최대 40 %가 좌심방이 외부에서 형성되므로, 경피적 폐쇄기구를 이용한 폐쇄는 권장되지 않는다.
다른 심장수술(예: 승모판 치환술) 중 수술적 폐쇄를 권장한다.

그러나 좌심방이 폐쇄만을 위한 단독 심장수술은 권장되지 않는다.

비판막성 심방세동에서 혈전은 다음 부위에 형성될 수 있다:

좌심방이(90 %), 또는
심방의 다른 부위(10 %).

심방세동의 유발 부위는 대부분 다음에 위치한다:

폐정맥 입구 부위(95 %)
좌심방이(5 %)

절제술 후 재발성 심방세동 환자 또는 약물치료에 불응하는 심방세동 환자의 27 %에서

유발 부위가 좌심방이에 위치한다.

심방세동 환자에서 장기 항응고 치료가 금기인 경우,

혈전색전증 예방을 위해 좌심방이 폐쇄를 고려할 수 있다.
좌심방이는 경피적으로 폐쇄기구(Watchman)를 이용하여 폐쇄하거나,

또는 수술적 방법(다른 심장수술의 보조 술식으로)으로 폐쇄할 수 있다.

심방세동에서 혈전색전증 예방의 대안으로 Watchman 및 Amplatzer Amulet 폐쇄 장치를 이용한 좌심방이 폐쇄를 보여주는 일러스트.

좌심방이의 기능:

혈역학적 기능:
- 높은 순응도를 가진 탄성 감압 공간으로, 용적 과부하 시 심방 압력을 감소시킨다.
- 심방 수축기에 수축한다.
호르몬 분비:

ANP(심방 나트륨이뇨 펩타이드)의 주요 합성 및 분비 부위로, 이뇨 작용을 통해 혈압을 조절한다.

기계수용체:

좌심방이 벽의 감지 수용체가 심방 압력을 모니터링한다.

경피적 좌심방이 폐쇄술(적응증)
비가역적 원인에 의한 자발성 중대한 출혈: 위장관(흑색변, 토혈, 출혈), 비뇨생식기(혈뇨), 호흡기(객혈), 후복막, 심낭, 두개내, 척추관내, 관절강내 출혈, 안구내(망막)
비가역적 원인에 의한 자발성 중대한 출혈: 혈소판감소증, 응고장애
피할 수 없는 낙상으로 인한 반복적 중대한 출혈.
항응고 치료 불내성
낮은 순응도(환자가 항응고 치료를 복용하지 않음)

심방세동 환자에서 혈전색전증 예방을 위해 Watchman, Watchman FLX, ACP, Amplatzer Amulet, LAMBRE, Omega 등의 경피적 장치와 AtriClip, PendiTure 심장외과 시스템을 이용한 좌심방이 폐쇄를 보여주는 일러스트.

폐쇄기구(예: Watchman)를 이용한 좌심방이 폐쇄 후, 환자는 6개월간 다음 치료를 지속해야 한다:

이중 항혈전 치료(예: NOAC과 aspirin) 또는 이중 항혈소판 치료(clopidogrel과 aspirin)
이후에는 평생 aspirin.

경피적 좌심방이 폐쇄술(금기)
단기간 항응고 또는 항혈소판 치료를 투여할 수 없는 경우
심방 또는 심실 내 혈전 존재.
판막성 심방세동
폐쇄기구 재질(니티놀, 니켈, 티타늄)에 대한 알레르기

CHA₂DS₂-VA 점수 ≥ 2인 심방세동에서 좌심방이 폐쇄는

혈전색전증을 33 % 감소시킨다.

수술적 폐쇄 후에도 좌심방이 외부에서 혈전이 형성될 수 있으므로 항응고 치료는 계속 적응증이다.

향후 항응고 치료 금기가 발생하는 경우 중단을 고려할 수 있다.

좌심방이 폐쇄 방법은 3가지이다:

경피적:

폐쇄(예: Watchman, Amplatzer)

수술적:

배제(exclusion, 예: AtriaClip, stapler)
절제(excision, 절단 후 봉합)

폐쇄(경피적 좌심방이 폐쇄)

좌심방이 입구를 경피적으로 폐쇄하는 술식이며,
좌심방 내, 심내막 측에서 시행한다.
폐쇄기구(Watchman, Amplatzer)를 좌심방이 입구에 배치한다.

배제(수술적 좌심방이 폐쇄)

좌심방이 입구를 수술적으로 폐쇄하는 술식이며,
심장수술 중 좌심방 외측(심외막 측)에서 시행한다.
clip(AtriaClip)을 입구에 적용하거나 stapler로 폐쇄한다.

절제(좌심방이 수술적 제거)

좌심방이를 절제(절단)한 후 개구부를 봉합하는 심장수술 술식이며,
심장수술 중 심외막 측에서 시행한다.

좌심방이 폐쇄
상황	폐쇄 시점	방법	시술 후 치료
판막성 심방세동 (승모판 협착증, 기계판막)	단독 시술은 시행하지 않으며, 동반 심장수술 시에만 시행	수술적	Warfarin (평생)
비판막성 심방세동 항응고 치료 금기	색전 위험 감소를 위해 폐쇄 고려	경피적 폐쇄기구(Watchman, Amplatzer)	6개월 이중 치료 → 이후 평생 aspirin
비판막성 심방세동 심장수술 중	계획된 수술 중 보조 술식으로 시행	수술적	CHA₂DS₂-VA에 따른 항응고 치료

경피적 좌심방이 폐쇄술은 약 2–4 %의 합병증 발생률을 동반하는 침습적 시술이다.

출혈 위험이 높은 매우 허약한 환자에서는 시술 이득이 위험을 상회하지 않을 수 있다.
가장 흔한 합병증:

심낭 압전
뇌졸중 또는 일과성 허혈발작(공기 색전 또는 혈전색전)
폐쇄기구 탈락
폐쇄기구 혈전 형성
잔여 누출
혈관 접근 부위 합병증

경피적 좌심방이 폐쇄술	권고 등급
비판막성 심방세동 및 CHA₂DS₂-VA ≥ 2이면서 장기 항응고 치료가 금기인 환자에서, 경피적 좌심방이 폐쇄술을 고려할 수 있다.	IIa
비판막성 심방세동(출혈 위험 낮음)에서 경피적 좌심방이 폐쇄술(Watchman FLX) 후, 경식도 심초음파에서 >5 mm 누출이 없으면 45일 후 항응고 치료를 중단한다.	I
비판막성 심방세동에서 경피적 좌심방이 폐쇄술 후 장기 aspirin 치료를 권장한다.	I

수술적 좌심방이 폐쇄	권고 등급
심장수술을 받는 모든 심방세동 환자에서, 수술적 좌심방이 폐쇄를 보조적 “항응고” 치료로 권장한다.	I
경피적 폐쇄가 불가능하고 장기 항응고 치료가 금기인 환자에서 흉강경 수술적 좌심방이 폐쇄를 고려할 수 있다.	IIb
비판막성 심방세동에서 수술적 좌심방이 폐쇄 후 항응고 치료는 CHA₂DS₂-VA 점수에 따라 적응증이다.	I
판막성 심방세동에서 수술적 좌심방이 폐쇄 후 CHA₂DS₂-VA 점수와 관계없이 Warfarin을 투여한다.	I

Watchman FLX 삽입 후 최대 6개월 동안 출혈 위험과 혈전 위험에 따라 NOAC, 와파린, 클로피도그렐, 아스피린을 사용하는 항혈전 치료 전략을 보여주는 도식.

ACP 및 Amplatzer Amulet 장치 삽입 후 최대 6개월의 정해진 기간 동안 클로피도그렐과 아스피린을 투여하는 항혈전 치료를 보여주는 도식.

좌심방이 폐쇄술 후 또는 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 후 환자에서

출혈 위험은 ARC-HBR(Academic Research Consortium – High Bleeding Risk) 점수로 평가한다.
ARC-HBR 점수는 주요 기준 ≥1개 또는 경미 기준 ≥2개일 때 양성이다.

ARC-HBR 점수(출혈 위험)
주요 기준(1개면 충분) 활동성 출혈 과거 두개내 출혈 두개내 종양 또는 동정맥 기형 최근 두개내 사건(<6개월) 장기 경구 항응고 치료(NOAC 또는 Warfarin) 혈소판감소증 <100 × 10⁹/l 혈색소 <11 g/dl 또는 최근 4주 이내 수혈 중증 만성 신질환(eGFR <30 ml/min) 문맥고혈압을 동반한 중증 간질환
경미 기준(≥2개 필요) 연령 ≥75세 경도–중등도 만성 신질환(eGFR 30–59 ml/min) 혈색소: 남성 11–12.9 g/dl, 여성 11–11.9 g/dl 스테로이드 또는 NSAIDs 만성 치료: ibuprofen, diclofenac, naproxen, indomethacin, ketorolac 비두개내 출혈 병력(>12개월)

ARC-HBR - Academic Research Consortium – High Bleeding Risk. PCI - Percutaneous Coronary Intervention. NOAC – 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban). eGFR = 추정 사구체여과율. NSAIDs - 비스테로이드성 항염증제

좌심방이 폐쇄술 후 출혈 위험이 낮은 환자는 다음 표에 따라 평가한다.

출혈 위험 낮음(좌심방이 폐쇄술 후)
모든 기준을 충족해야 함
HAS-BLED < 3
ARC-HBR: 주요 기준 없음 및 경미 기준 ≤ 1개
과거 생명을 위협하는 출혈 없음
과거 항응고 치료가 합병증 없이 안정적으로 유지됨
정상 신기능(CrCl > 50 ml/min)
정상 간기능
활동성 위장관 궤양 없음
최근 수술 또는 외상 사건 없음
빈혈 또는 혈소판감소증 없음
다른 적응증으로 이중 항혈소판 치료(DAPT)가 필요하지 않음

DAPT - 이중 항혈소판 치료(Aspirin + Clopidogrel). CrCl – 크레아티닌 청소율

좌심방이 폐쇄술 후 혈전 위험이 높은 환자는 다음 표에 따라 평가한다.

혈전 위험 높음(좌심방이 폐쇄술 후)
하나의 항목만으로 충분
CHA₂DS₂-VA ≥ 5
과거 좌심방이 혈전
혈전성 소인(factor V Leiden, protein C/S 결핍, 항인지질증후군)
좌심방 확장(>50 mm, LAVI >40 ml/m²)
지속성 심방세동
좌심실 박출률(<40 %)
좌심방 자발성 에코 대비
항응고 치료 중 색전 병력
비만 + 당뇨병 + 고혈압 + 연령 >75세(상승 효과)