Ablação por Campo Pulsado da Fibrilhação Auricular

Antes da ablação da fibrilhação auricular (FA), recomenda-se 4 semanas de terapêutica anticoagulante para prevenção de tromboembolismo.

• Independentemente do score CHA₂DS₂-VA.
• Para minimizar ao máximo o risco de formação de trombo no apêndice auricular esquerdo.
• Durante a ablação, a manipulação do cateter na aurícula esquerda pode desalojar um trombo.
• O risco de AVC em doentes com FA e CHA₂DS₂-VA 0 é ainda de aproximadamente 0,5% (por ano).

Para prevenção de tromboembolismo, recomenda-se 2 meses de terapêutica anticoagulante após a ablação,

• independentemente do score CHA₂DS₂-VA.
• Os impulsos elétricos causam lesão endotelial da aurícula esquerda,
• ativando subsequentemente a via extrínseca da coagulação e podendo formar-se um trombo.
• A cicatrização endotelial após a ablação demora aproximadamente 2 meses.
• Assim, a terapêutica anticoagulante deve ser mantida durante 2 meses após a ablação, independentemente do score CHA₂DS₂-VA.
• Após 2 meses, a terapêutica anticoagulante é continuada de acordo com o score CHA₂DS₂-VA.

A ecocardiografia transesofágica antes da ablação da FA (<24 h) é recomendada apesar de 4 semanas de terapêutica anticoagulante nos seguintes casos:

ETE antes da ablação – indicações apesar de anticoagulação (4 semanas)
História de ataque isquémico transitório (AIT)
História de AVC
Utilização irregular de terapêutica anticoagulante
INR < 2 (durante terapêutica com varfarina)
História de trombo intracardíaco (especialmente no apêndice auricular esquerdo)
História de velocidade de esvaziamento do apêndice auricular esquerdo < 20 cm/s

Antes da ablação da FA, é apropriado suspender a terapêutica antiarrítmica (se a condição do doente o permitir).

• Porque a terapêutica suprime o substrato arritmogénico, que então se torna inativo durante a ablação e parte do substrato pode permanecer não tratada.
• Este substrato suprimido pode não se manifestar no final da ablação (durante os testes).

Antes da ablação, é apropriado suspender os fármacos antiarrítmicos utilizados para controlo do ritmo (se a condição do doente o permitir), mas não os utilizados para controlo da frequência.

• Após a ablação da FA, o sucesso do procedimento é testado por estimulação auricular a 300/min. (simulação de um trigger),
• se durante esta estimulação for induzida FA sustentada (>1 min.), a ablação é continuada.
• Se o doente estiver a tomar fármacos antiarrítmicos para manutenção do ritmo sinusal durante a ablação,
• a FA pode não ser induzível durante os testes e a ablação pode ser terminada.
• No entanto, o doente pode desenvolver FA, por exemplo 3 meses após a ablação, quando a terapêutica antiarrítmica for completamente suspensa.

Suspensão de fármacos antiarrítmicos antes da ablação da fibrilhação auricular
Fármaco	Classe	Suspensão antes da ablação
Disopiramida	IA	3–5 dias
Propafenona	IC	3–5 dias
Flecainida	IC	3–5 dias
Sotalol	III	3–5 dias
Amiodarona	III	4–6 semanas
Dronedarona	III	3–5 dias

O procedimento de ablação da FA requer 3 acessos vasculares com bainhas através das virilhas (veias femorais):

• Virilha esquerda – ecocardiografia intracardíaca
• Virilha esquerda – cateter avançado para o seio coronário
• Virilha direita – agulha para punção transeptal e, subsequentemente, o cateter Farawave para ablação por campo pulsado

Após a introdução das bainhas femorais, são administradas 5000 UI de heparina não fracionada (HNF).

• As bainhas introduzidas e, posteriormente, os cateteres representam material estranho e ativam a via intrínseca da coagulação.
• A via extrínseca da coagulação também é parcialmente ativada devido à lesão da parede vascular.
• A HNF é administrada para prevenir a formação de trombo nas bainhas e nos cateteres.
• A via intrínseca da coagulação é monitorizada através de ACT ou aPTT.
• aPTT – um teste laboratorial preciso, adequado para doses baixas de HNF. Intervalo normal: 25–35 s
• ACT – um teste rápido à cabeceira do doente, adequado para doses elevadas de HNF. Intervalo normal: 80–120 s
• Os parâmetros (aPTT e ACT) avaliam a mesma via de coagulação,
• mas são medidos de forma diferente e, por isso, têm valores diferentes.
• O aPTT é mais preciso em doses mais baixas de HNF, por exemplo na embolia pulmonar.
• O ACT é mais preciso e é utilizado para monitorização imediata de heparinização elevada (HNF) durante o procedimento (ablação da FA).
• O ACT prolonga-se em 1 min após administração de HNF e começa a encurtar após 20–30 min.

Um trombo na região das bainhas venosas e na aurícula direita no cateter não é tão perigoso, pois emboliza para os pulmões.

• Um trombo na aurícula esquerda é perigoso, pois pode embolizar para o cérebro e causar AVC.

Risco de formação de trombo na bainha ou no cateter
ACT	Risco estimado
80 – 120 s (sem HNF)	10–20 % (em 10–20 min.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Após introdução de uma agulha dedicada através da veia femoral para a aurícula direita, é realizada uma punção transeptal.

• Após a punção transeptal, são administradas novamente 3000 UI de HNF
• e, durante todo o procedimento, é mantido um ACT de 300–350 s
• Em seguida, um cateter Farawave dedicado é avançado para a aurícula esquerda (onde se localizam as veias pulmonares).
• De seguida, é realizada ablação (isolamento) das veias pulmonares com energia de campo pulsado utilizando o cateter Farawave.

ACT e HNF durante o procedimento

• Durante todo o procedimento, é mantido um ACT de 300–350 s
• O ACT é verificado a cada 20–30 min durante o procedimento (porque após 20–30 min o ACT começa a encurtar)
• De acordo com o valor do ACT, são adicionadas 1000–3000 UI de HNF
• O ACT prolonga-se em 1 min após a administração

Farawave é um cateter dedicado com duas configurações: cesto e flor.

• O cateter Farawave é avançado para a veia pulmonar superior esquerda.
• É então colocado na configuração de cesto e são administrados 2 impulsos elétricos; em seguida, o cateter é rodado 20–30° e são administrados mais 2 impulsos.
• O cateter é então colocado na configuração de flor e novamente são administrados 2 impulsos; em seguida, é rodado 20–30° e são administrados mais 2 impulsos.
• A veia pulmonar fica então isolada; as 4 veias pulmonares são isoladas sequencialmente desta forma.
• Cada veia requer pelo menos 8 impulsos para isolamento.

3–5 min antes da primeira aplicação, é administrada 1 mg de atropina por via intravenosa (pode ser repetida até uma dose máxima de 3 mg).

• Durante a emissão de impulsos elétricos na ablação da FA por campo pulsado, o nervo vago é estimulado,
• com risco de bradicardia ou bloqueio AV.
• Se o doente estiver em FA durante a ablação e ocorrer término da FA com conversão para ritmo sinusal durante a emissão de pulsos,
• pode ocorrer bradicardia pós-conversão.

Atropina – prevenção de bradicardia antes da ablação
Objetivo	Prevenção de bradicardia
Mecanismo	Bloqueia o efeito vagal (efeito antimuscarínico)
Dose	1 mg por via intravenosa (máx. 3 mg)
Início de ação	1–2 min
Efeito esperado	Aumento da frequência cardíaca em 20–40/min
Duração de ação	30–60 min
Contraindicação	Glaucoma

Os impulsos elétricos são dolorosos; por isso, são administrados sob anestesia geral ou sedação.

Se a FA persistir após o isolamento das veias pulmonares, é realizada uma ablação mais extensa da aurícula esquerda:

• Parede posterior → istmo mitral, até a FA terminar (se o doente estava em FA antes da ablação).
• Se a FA não terminar apesar de ablação extensa, é realizada cardioversão elétrica.

Apêndice auricular esquerdo e ablação.

• A ablação do teto da aurícula esquerda não é recomendada, porque interrompe o feixe de Bachmann,
• que também inerva o apêndice auricular esquerdo.
• O apêndice perde então a sua função mecânica fisiológica e pode formar-se trombo no seu interior.
• A ablação ao nível do óstio do apêndice auricular esquerdo não é recomendada,
• porque isola eletricamente o apêndice e este perde a função mecânica.
• O apêndice perde então a sua função mecânica fisiológica e pode formar-se trombo no seu interior.

Se um doente tiver FA e flutter auricular (AFL),

• na mesma sessão, recomenda-se ablação tanto da FA como do istmo cavotricúspide utilizando o cateter Farawave.

Durante a emissão de pulsos na ablação de FA e AFL, pode ocorrer espasmo coronário se a ablação for realizada próximo de uma artéria coronária.

• Na região do istmo mitral encontra-se a artéria circunflexa,
• na região do istmo tricúspide encontra-se a artéria coronária direita.
• Antes da ablação do istmo, é administrada nitroglicerina ou Isoket para prevenir espasmo coronário.
• Se ocorrer elevação do segmento ST durante a ablação do istmo, recomenda-se uma dose adicional.

Alterações ECG durante ablação na região do istmo mitral e tricúspide:

• Istmo mitral – pode ocorrer elevação do segmento ST (I, aVL, V5–6)
• Istmo cavotricúspide – pode ocorrer elevação do segmento ST (II, III, aVF)

Os impulsos elétricos na ablação por campo pulsado são cardioseletivos:

• Provocam eletroporação seletiva seguida de apoptose apenas dos cardiomiócitos (onde se localizam os focos arritmogénicos e o substrato da FA),
• Os impulsos elétricos não lesam os tecidos circundantes (veias, esófago, nervos).

Impulsos elétricos na ablação por campo pulsado
Não causam estenose das veias pulmonares
Não causam fístula átrio-esofágica
Não causam lesão do nervo frénico

Após a ablação da FA, o sucesso do procedimento pode ser verificado de três formas:

1. Estimulação a partir das veias pulmonares
• O cateter Farawave é avançado para a veia pulmonar na configuração de “cesto”,
• e depois, a partir de cada haste, é administrado um trem de estímulos (6–8 estímulos) com um comprimento de ciclo de 500 ms.
• A resposta auricular é avaliada no cateter posicionado no seio coronário (SC),
• se os sinais na veia forem independentes dos sinais no cateter do SC → a veia está isolada,
• se os sinais no cateter do SC seguirem regularmente a estimulação a partir da veia → a veia não está isolada.
• A estimulação a partir das veias pulmonares testa apenas o isolamento das veias pulmonares,
• não testa o substrato arritmogénico fora dos óstios das veias pulmonares.
2. Estimulação em rajadas (burst pacing)
• A estimulação é realizada a partir do cateter posicionado no seio coronário,
• o princípio é que os estímulos se propagam para a aurícula esquerda.
• Uma rajada é um trem de impulsos constituído por 8–10 estímulos com o mesmo comprimento de ciclo (p.ex., 300 ms).
• Inicia-se com uma rajada a 300 ms,
• e o comprimento de ciclo de cada trem subsequente é progressivamente reduzido em 10–30 ms,
• com uma pausa de 5–10 s entre trens,
• o comprimento de ciclo do trem é reduzido até à refratariedade auricular
• ou até um comprimento de ciclo de 200 ms, correspondente a uma frequência de 300/min.
• Se existir substrato para FA na aurícula esquerda, a estimulação em rajadas induz FA.
• A ablação é considerada sem sucesso se a estimulação em rajadas induzir FA com duração >1 min.
• se a FA terminar espontaneamente em <1 min, a ablação é considerada bem-sucedida.
3. Estimulação em rampa (ramp pacing)
• A estimulação é realizada a partir do cateter posicionado no seio coronário,
• o princípio é que os estímulos se propagam para a aurícula esquerda.
• É realizada estimulação contínua sem pausas, com encurtamento progressivo do comprimento de ciclo em 10–20 ms.
• Inicia-se a 300 ms e o comprimento de ciclo é continuamente encurtado após 3–5 estímulos.
• A rampa é continuada até um comprimento de ciclo de 200 ms ou até à refratariedade auricular.
• Se existir substrato para FA na aurícula esquerda, a estimulação em rampa induz FA.
• A ablação é considerada sem sucesso se a estimulação em rampa induzir FA com duração >1 min.
• se a FA terminar espontaneamente em <1 min, a ablação é considerada bem-sucedida.

Durante a ablação por campo pulsado, ocorre eletroporação dos cardiomiócitos, que é a perfuração da membrana celular por um campo elétrico. Isto é seguido de apoptose. Enzimas cardioespecíficas são libertadas dos cardiomiócitos danificados e aumentam para níveis elevados em 24 h.

Enzimas cardioespecíficas nas 24 h após ablação por campo pulsado
Enzima	Valor
Troponina	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Durante a ablação por campo pulsado, ocorre hemólise, que se manifesta após o procedimento como hematúria macroscópica.

• Pode ocorrer lesão renal aguda; por isso, a creatinina sérica é verificada após o procedimento.
• Lesão renal aguda (definição):
• Aumento da creatinina em ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) em 48 h ou
• Aumento da creatinina para ≥1,5 vezes o valor basal em 7 dias
• Como prevenção de lesão renal aguda, o doente é hidratado após a ablação; recomenda-se administrar:
• 2000 ml de soro fisiológico em 24 h.
• O risco de lesão renal aguda é <1%.

O sucesso da ablação é avaliado pela presença de recorrência de FA no prazo de 1 ano após a ablação.

• O sucesso é mais elevado na FA paroxística, porque a FA paroxística está quase sempre localizada aos óstios das veias pulmonares.
• A FA persistente também se localiza fora das veias pulmonares e estes substratos podem nem sempre ser abladados com sucesso.

Sucesso da ablação da fibrilhação auricular (em 12 meses)
Classificação da FA	Sucesso
FA paroxística	66–82 %
FA persistente	56–72 %

Período de blanking

• Após a ablação por campo pulsado, ocorrem eletroporação do miocárdio auricular, lesão endotelial, inflamação local e edema.
• Neste contexto, podem ocorrer distúrbios de condução e arritmias auriculares, incluindo FA.
• O período de blanking é o intervalo de tempo—os primeiros 3 meses após a ablação da FA,
• durante o qual episódios de arritmia auricular (incluindo FA) não são considerados recorrência de FA.
• Assim, durante o período de blanking (os primeiros 3 meses após a ablação), são sempre prescritos:
• Fármacos antiarrítmicos (primeiros 3 meses), porque o risco arritmogénico na lesão de ablação persiste aproximadamente 3 meses
• Terapêutica anticoagulante (primeiros 2 meses), porque o risco trombótico na lesão de ablação persiste aproximadamente 2 meses.

Na recorrência de FA após ablação—isolamento das veias pulmonares (com energia de campo pulsado), pode ocorrer reconexão de uma veia pulmonar à aurícula esquerda. A reconexão ocorre mais frequentemente em:

• Veia pulmonar inferior direita – 42 %
• Veia pulmonar superior direita – 35 %
• Veia pulmonar superior esquerda – 27 %
• Veia pulmonar inferior esquerda – 19 %

Durante e após a ablação da FA por campo pulsado, podem ocorrer complicações, mas são muito raras. A incidência de complicações é:

• Complicações major (0,98 %)
• Complicações minor (3,21 %)

As complicações major e minor estão listadas na tabela seguinte:

Complicações major da ablação por campo pulsado
Total	0,98 %
Tamponamento pericárdico	0,36 %
Complicação vascular (necessitando intervenção)	0,30 %
Espasmo coronário	0,14 %
AVC	0,12 %
Hemólise com insuficiência renal aguda	0,03 %
Morte	0,03 %
Outros (trombose, embolia aérea coronária)	0,006 %
Fístula esofágica	0 %
Estenose das veias pulmonares	0 %
Lesão do nervo frénico (permanente)	0 %

Complicações minor da ablação por campo pulsado
Total	3,21 %
Complicações vasculares (sem necessidade de intervenção)	2,20 %
Derrame pericárdico (sem necessidade de intervenção)	0,33 %
Outras complicações minor (hematomas, arritmias)	0,32 %
Pericardite	0,17 %
Ataque isquémico transitório	0,12 %
Lesão do nervo frénico (temporária)	0,06 %

Em 5–15% dos doentes, ocorre isquemia cerebral silenciosa assintomática durante a ablação por campo pulsado.

• Ocorre por microembolização (microtrombos, bolhas de ar, micropartículas do endotélio da aurícula esquerda).
• Microêmbolos são libertados durante a emissão de impulsos elétricos.
• No futuro, pode ocorrer compromisso ou agravamento da função cognitiva (atenção, memória, aprendizagem).

Ablação da fibrilhação auricular	Classe
A ablação por campo pulsado (e não radiofrequência ou crioblação) é recomendada como método preferencial de ablação da fibrilhação auricular.	I
A ablação por campo pulsado é recomendada em doentes com fibrilhação auricular paroxística ou persistente se a fibrilhação auricular for sintomática: apesar de terapêutica antiarrítmica otimizada ou se a terapêutica antiarrítmica não for possível devido a efeitos adversos ou contraindicações	I
A ablação por campo pulsado é recomendada em doentes com cardiomiopatia induzida por taquicardia devido a fibrilhação auricular.	I
A ablação por campo pulsado deve ser considerada em doentes com fibrilhação auricular que apresentam pausas pré-automáticas sintomáticas.	IIa
Na recorrência de fibrilhação auricular, a ablação por campo pulsado pode ser repetida (não antes de 3 meses) se a fibrilhação auricular for sintomática: apesar de terapêutica antiarrítmica otimizada ou se a terapêutica antiarrítmica não for possível devido a efeitos adversos ou contraindicações	IIa
Antes da ablação da fibrilhação auricular, deve ser considerada angio-TC ou angio-RM da aurícula esquerda e das veias pulmonares para avaliação da anatomia das veias pulmonares.	IIa
A estratégia “pace and ablate” pode ser considerada em doentes com fibrilhação auricular sintomática em que falharam: terapêutica farmacológica e ≥2 ablações (campo pulsado)	IIa

Terapêutica anticoagulante e ablação da fibrilhação auricular	Classe
Recomenda-se terapêutica anticoagulante durante pelo menos 4 semanas antes da ablação da fibrilhação auricular, independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Recomenda-se que a terapêutica anticoagulante com NOAC não seja tomada na manhã do dia da ablação da fibrilhação auricular.	I
Recomenda-se iniciar a terapêutica anticoagulante com NOAC 6 h após a ablação da fibrilhação auricular se não houver sinais de hemorragia.	I
Durante terapêutica com varfarina, recomenda-se que a ablação da fibrilhação auricular seja realizada com INR terapêutico de aproximadamente 2,0 no dia do procedimento.	I
Recomenda-se terapêutica anticoagulante nos primeiros 2 meses após a ablação da fibrilhação auricular, independentemente do sucesso da ablação e independentemente do score CHA₂DS₂-VA.	I
Dois meses após a ablação da fibrilhação auricular, está indicada anticoagulação a longo prazo de acordo com o score CHA₂DS₂-VA, independentemente do sucesso da ablação.	I
Recomenda-se terapêutica antiarrítmica (propafenona, flecainida, sotalol, betabloqueadores) nos primeiros 3 meses após a ablação da fibrilhação auricular, independentemente do sucesso da ablação.	I
Três meses após a ablação da fibrilhação auricular, a terapêutica antiarrítmica é indicada de acordo com a recorrência de fibrilhação auricular.	I
A ablação da fibrilhação auricular pode ser considerada se o doente estiver a receber terapêutica antitrombótica dupla (p.ex., NOAC + clopidogrel).	IIa

Ablação da fibrilhação auricular durante cirurgia cardíaca	Classe
Num doente submetido a cirurgia cardíaca da válvula mitral, recomenda-se ablação cirúrgica concomitante da fibrilhação auricular utilizando o procedimento Cox-Maze IV.	I
Num doente submetido a cirurgia cardíaca diferente de cirurgia da válvula mitral, a ablação cirúrgica concomitante da fibrilhação auricular utilizando o procedimento Cox-Maze IV deve ser considerada.	IIa
Durante cirurgia cardíaca, recomenda-se excluir a presença de trombo na aurícula esquerda antes de ablação cirúrgica da fibrilhação auricular.	I