Ablación por campo pulsado de la fibrilación auricular

Antes de la ablación de la fibrilación auricular (FA), se recomiendan 4 semanas de tratamiento anticoagulante como prevención del tromboembolismo.

• Independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.
• Para minimizar al máximo el riesgo de formación de trombo en la orejuela auricular izquierda.
• Durante la ablación, la manipulación del catéter en la aurícula izquierda podría desprender un trombo.
• El riesgo de ictus en pacientes con FA y CHA₂DS₂-VA 0 sigue siendo de aproximadamente 0,5% (por año).

Para la prevención del tromboembolismo, se recomiendan 2 meses de tratamiento anticoagulante tras la ablación,

• independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.
• Los impulsos eléctricos causan lesión endotelial de la aurícula izquierda,
• activando posteriormente la vía extrínseca de la coagulación y puede formarse un trombo.
• La cicatrización endotelial tras la ablación tarda aproximadamente 2 meses.
• Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante debe continuarse durante 2 meses tras la ablación independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.
• Tras 2 meses, el tratamiento anticoagulante se continúa según la puntuación CHA₂DS₂-VA.

Se recomienda ecocardiografía transesofágica antes de la ablación de FA (<24 h) a pesar de 4 semanas de tratamiento anticoagulante en los siguientes casos:

ETE antes de la ablación – indicaciones a pesar de anticoagulación (4 semanas)
Antecedentes de ataque isquémico transitorio (AIT)
Antecedentes de ictus
Uso irregular del tratamiento anticoagulante
INR < 2 (durante tratamiento con warfarina)
Antecedentes de trombo intracardíaco (especialmente en la orejuela auricular izquierda)
Antecedentes de velocidad de vaciamiento de la orejuela auricular izquierda < 20 cm/s

Antes de la ablación de FA, es apropiado suspender el tratamiento antiarrítmico (si la situación del paciente lo permite).

• Porque el tratamiento suprime el sustrato arritmogénico, que entonces queda inactivo durante la ablación y parte del sustrato puede permanecer sin tratar.
• Este sustrato suprimido puede no manifestarse al final de la ablación (durante las pruebas).

Antes de la ablación, es apropiado suspender los fármacos antiarrítmicos utilizados para el control del ritmo (si la situación del paciente lo permite), pero no los utilizados para el control de la frecuencia.

• Tras la ablación de FA, el éxito del procedimiento se prueba mediante estimulación auricular a 300/min. (simulación de un desencadenante),
• si durante esta estimulación se induce una FA sostenida (>1 min.), se continúa la ablación.
• Si el paciente está tomando fármacos antiarrítmicos para el mantenimiento del ritmo sinusal durante la ablación,
• puede que la FA no sea inducible durante las pruebas y la ablación puede finalizarse.
• Sin embargo, el paciente puede desarrollar FA, por ejemplo 3 meses después de la ablación, una vez que el tratamiento antiarrítmico se suspende por completo.

Suspensión de fármacos antiarrítmicos antes de la ablación de fibrilación auricular
Fármaco	Clase	Suspensión antes de la ablación
Disopiramida	IA	3–5 días
Propafenona	IC	3–5 días
Flecainida	IC	3–5 días
Sotalol	III	3–5 días
Amiodarona	III	4–6 semanas
Dronedarona	III	3–5 días

La ablación de FA (procedimiento) requiere 3 introductores de acceso vascular por las ingles (venas femorales):

• Ingle izquierda – ecocardiografía intracardíaca
• Ingle izquierda – catéter avanzado al seno coronario
• Ingle derecha – aguja de punción transeptal y posteriormente el catéter Farawave para la ablación por campo pulsado

Tras la inserción de los introductores femorales, se administran 5000 UI de heparina no fraccionada (HNF).

• Los introductores insertados y posteriormente los catéteres representan material extraño y activan la vía intrínseca de la coagulación.
• La vía extrínseca de la coagulación también se activa parcialmente debido a lesión de la pared vascular.
• Se administra HNF para prevenir la formación de trombo sobre los introductores y los catéteres.
• La vía intrínseca de la coagulación se monitoriza mediante ACT o aPTT.
• aPTT – una prueba de laboratorio precisa, adecuada para dosis bajas de HNF. Rango normal: 25–35 s
• ACT – una prueba rápida a pie de cama, adecuada para dosis altas de HNF. Rango normal: 80–120 s
• Los parámetros (aPTT y ACT) evalúan la misma vía de la coagulación,
• pero se miden de forma distinta y por tanto tienen valores diferentes.
• aPTT es más precisa a dosis más bajas de HNF, p. ej., en embolia pulmonar.
• ACT es más precisa y se utiliza para la monitorización inmediata de la heparinización elevada (HNF) durante el procedimiento (ablación de FA).
• El ACT se prolonga en 1 min tras la administración de HNF y comienza a acortarse después de 20–30 min.

Dosis de HNF y prolongación del ACT
Dosis de HNF	ACT a 70 kg (prolongación desde lo normal)	ACT a 100 kg (prolongación desde lo normal)
Sin HNF	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 UI	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 UI	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 UI	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 UI	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 UI	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

Un trombo en la región de los introductores venosos y en la aurícula derecha sobre el catéter no es tan peligroso, ya que emboliza hacia los pulmones.

• Un trombo en la aurícula izquierda es peligroso, ya que puede embolizar al cerebro y causar un ictus.

Riesgo de formación de trombo en el introductor o el catéter
ACT	Riesgo estimado
80 – 120 s (sin HNF)	10–20 % (en 10–20 min.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Tras introducir una aguja específica por la vena femoral hasta la aurícula derecha, se realiza una punción transeptal.

• Tras la punción transeptal, se administran nuevamente 3000 UI de HNF
• y durante todo el procedimiento se mantiene un ACT de 300–350 s
• Posteriormente, se avanza un catéter Farawave específico hacia la aurícula izquierda (donde se localizan las venas pulmonares).
• La ablación (aislamiento) de las venas pulmonares con energía de campo pulsado se realiza utilizando el catéter Farawave.

ACT y HNF durante el procedimiento

• Durante todo el procedimiento se mantiene un ACT de 300–350 s
• El ACT se comprueba cada 20–30 min durante el procedimiento (porque después de 20–30 min el ACT comienza a acortarse)
• Según el valor de ACT, se añaden 1000–3000 UI de HNF
• El ACT se prolonga en 1 min tras la administración

Farawave es un catéter específico con dos configuraciones: cesta y flor.

• El catéter Farawave se avanza a la vena pulmonar superior izquierda.
• Luego se ajusta a la configuración de cesta y se administran 2 impulsos eléctricos; a continuación, el catéter se rota 20–30° y se administran otros 2 impulsos.
• Después se ajusta a la configuración de flor y nuevamente se administran 2 impulsos; a continuación, se rota 20–30° y se administran otros 2 impulsos.
• La vena pulmonar queda entonces aislada; las 4 venas pulmonares se aíslan secuencialmente de este modo.
• Cada vena requiere al menos 8 impulsos para su aislamiento.

3–5 min antes de la primera aplicación, se administra 1 mg de atropina por vía intravenosa (puede repetirse hasta una dosis máxima de 3 mg).

• Durante la administración de impulsos eléctricos en la ablación de FA por campo pulsado, se estimula el nervio vago,
• con riesgo de bradicardia o bloqueo AV.
• Si el paciente está en FA durante la ablación y durante el pulso se produce la terminación de la FA con conversión a ritmo sinusal,
• puede aparecer bradicardia posconversión.

Atropina – prevención de bradicardia antes de la ablación
Objetivo	Prevención de la bradicardia
Mecanismo	Bloquea el efecto vagal (efecto antimuscarínico)
Dosis	1 mg intravenosa (máx. 3 mg)
Inicio de acción	1–2 min
Efecto esperado	Aumento de la frecuencia cardiaca en 20–40/min
Duración de acción	30–60 min
Contraindicación	Glaucoma

Los impulsos eléctricos son dolorosos; por lo tanto, se administran bajo anestesia general o sedación.

Si la FA persiste tras el aislamiento de las venas pulmonares, se realiza una ablación más extensa de la aurícula izquierda:

• Pared posterior → istmo mitral, hasta que la FA termine (si el paciente estaba en FA antes de la ablación).
• Si la FA no termina a pesar de una ablación extensa, se realiza cardioversión eléctrica.

Orejuela auricular izquierda y ablación.

• No se recomienda la ablación del techo auricular izquierdo, porque interrumpe el haz de Bachmann,
• que también inerva la orejuela auricular izquierda.
• La orejuela pierde entonces su función mecánica fisiológica y puede formarse un trombo en su interior.
• No se recomienda la ablación en el ostium de la orejuela auricular izquierda,
• porque la aísla eléctricamente y pierde la función mecánica.
• La orejuela pierde entonces su función mecánica fisiológica y puede formarse un trombo en su interior.

Si un paciente tiene FA y flúter auricular (AFl),

• en la misma sesión, se recomienda la ablación tanto de la FA como del istmo cavotricuspídeo utilizando el catéter Farawave.

Durante el pulso en la ablación de FA y AFl, puede ocurrir espasmo coronario si la ablación se realiza cerca de una arteria coronaria.

• En la región del istmo mitral se encuentra la arteria circunfleja,
• en la región del istmo tricuspídeo se encuentra la arteria coronaria derecha.
• Antes de la ablación del istmo, se administra nitroglicerina o Isoket para prevenir el espasmo coronario.
• Si aparece elevación del ST durante la ablación del istmo, se recomienda una dosis adicional.

Cambios en el ECG durante la ablación en la región del istmo mitral y tricuspídeo:

• Istmo mitral – puede aparecer elevación del ST (I, aVL, V5–6)
• Istmo cavotricuspídeo – puede aparecer elevación del ST (II, III, aVF)

Los impulsos eléctricos en la ablación por campo pulsado son cardioselectivos:

• Causan electroporación selectiva seguida de apoptosis solo de los cardiomiocitos (donde se localizan los focos arritmogénicos y el sustrato de la FA),
• Los impulsos eléctricos no lesionan los tejidos circundantes (venas, esófago, nervios).

Impulsos eléctricos en la ablación por campo pulsado
No causan estenosis de las venas pulmonares
No causan fístula auriculoesofágica
No causan lesión del nervio frénico

Tras la ablación de FA, el éxito del procedimiento puede verificarse de tres maneras:

1. Estimulación desde las venas pulmonares
• El catéter Farawave se avanza a la vena pulmonar en configuración de “cesta”,
• y luego, desde cada brazo, se administra un tren de estímulos (6–8 estímulos) con una longitud de ciclo de 500 ms.
• La respuesta auricular se evalúa en el catéter posicionado en el seno coronario (SC),
• si las señales en la vena son independientes de las señales en el catéter del SC → la vena está aislada,
• si las señales en el catéter del SC siguen regularmente la estimulación desde la vena → la vena no está aislada.
• La estimulación desde las venas pulmonares evalúa solo el aislamiento de las venas pulmonares,
• no evalúa el sustrato arritmogénico fuera de los ostia de las venas pulmonares.
2. Estimulación en ráfaga
• La estimulación se realiza desde el catéter posicionado en el seno coronario,
• el principio es que los estímulos se propaguen a la aurícula izquierda.
• Una ráfaga es un tren de impulsos que consta de 8–10 estímulos con la misma longitud de ciclo (p. ej., 300 ms).
• Se inicia con una ráfaga a 300 ms,
• y la longitud de ciclo de cada tren posterior se reduce progresivamente en 10–30 ms,
• con una pausa de 5–10 s entre trenes,
• la longitud de ciclo del tren se reduce hasta la refractariedad auricular
• o hasta una longitud de ciclo de 200 ms, correspondiente a una frecuencia de 300/min.
• Si existe un sustrato para FA en la aurícula izquierda, la estimulación en ráfaga induce FA.
• La ablación es un fracaso si la estimulación en ráfaga induce FA que dura >1 min.
• si la FA termina espontáneamente en <1 min, la ablación se considera exitosa.
3. Estimulación en rampa
• La estimulación se realiza desde el catéter posicionado en el seno coronario,
• el principio es que los estímulos se propaguen a la aurícula izquierda.
• Se realiza estimulación continua sin pausas, con acortamiento progresivo de la longitud de ciclo en 10–20 ms.
• Se inicia a 300 ms y la longitud de ciclo se acorta de forma continua tras 3–5 estímulos.
• La rampa se continúa hasta una longitud de ciclo de 200 ms o hasta la refractariedad auricular.
• Si existe un sustrato para FA en la aurícula izquierda, la estimulación en rampa induce FA.
• La ablación es un fracaso si la estimulación en rampa induce FA que dura >1 min.
• si la FA termina espontáneamente en <1 min, la ablación se considera exitosa.

Durante la ablación por campo pulsado se produce electroporación de cardiomiocitos, que es la perforación de la membrana celular por un campo eléctrico. Esto va seguido de apoptosis. Las enzimas cardioespecíficas se liberan desde los cardiomiocitos dañados y aumentan a niveles elevados en 24 h.

Enzimas cardioespecíficas dentro de las 24 h tras la ablación por campo pulsado
Enzima	Valor
Troponina	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Durante la ablación por campo pulsado se produce hemólisis, que se manifiesta tras el procedimiento como hematuria macroscópica.

• Puede ocurrir lesión renal aguda; por lo tanto, se controla la creatinina sérica tras el procedimiento.
• Lesión renal aguda (definición):
• Aumento de creatinina en ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) en 48 h o
• Aumento de creatinina a ≥1,5 veces el valor basal en 7 días
• Como prevención de lesión renal aguda, se hidrata al paciente tras la ablación; se recomienda administrar:
• 2000 ml de suero fisiológico en 24 h.
• El riesgo de lesión renal aguda es <1%.

El éxito de la ablación se evalúa por la presencia de recurrencia de FA en 1 año tras la ablación.

• El éxito es mayor en la FA paroxística, porque la FA paroxística casi siempre se localiza en los ostia de las venas pulmonares.
• La FA persistente también se localiza fuera de las venas pulmonares y estos sustratos no siempre pueden ablacionarse con éxito.

Éxito de la ablación de fibrilación auricular (en 12 meses)
Clasificación de la FA	Éxito
FA paroxística	66–82 %
FA persistente	56–72 %

Periodo de blanking

• Tras la ablación por campo pulsado se producen electroporación miocárdica auricular, lesión endotelial, inflamación local y edema.
• En este contexto pueden aparecer trastornos de la conducción y arritmias auriculares, incluida la FA.
• El periodo de blanking es el intervalo de tiempo—los primeros 3 meses tras la ablación de FA,
• durante el cual los episodios de arritmia auricular (incluida la FA) no se consideran recurrencia de FA.
• Por lo tanto, durante el periodo de blanking (los primeros 3 meses tras la ablación), siempre se prescriben:
• Fármacos antiarrítmicos (primeros 3 meses), porque el riesgo arritmogénico en la lesión de ablación persiste aproximadamente 3 meses
• Tratamiento anticoagulante (primeros 2 meses), porque el riesgo trombótico en la lesión de ablación persiste aproximadamente 2 meses.

En la recurrencia de FA tras la ablación—aislamiento de venas pulmonares (con energía de campo pulsado), puede producirse reconexión de una vena pulmonar con la aurícula izquierda. La reconexión ocurre con mayor frecuencia en:

• Vena pulmonar inferior derecha – 42 %
• Vena pulmonar superior derecha – 35 %
• Vena pulmonar superior izquierda – 27 %
• Vena pulmonar inferior izquierda – 19 %

Durante y después de la ablación de FA por campo pulsado pueden ocurrir complicaciones, pero son muy raras. La incidencia de complicaciones es:

• Complicaciones mayores (0,98 %)
• Complicaciones menores (3,21 %)

Las complicaciones mayores y menores se enumeran en la siguiente tabla:

Complicaciones mayores de la ablación por campo pulsado
Total	0,98 %
Taponamiento pericárdico	0,36 %
Complicación vascular (que requiere intervención)	0,30 %
Espasmo coronario	0,14 %
Ictus	0,12 %
Hemólisis con insuficiencia renal aguda	0,03 %
Muerte	0,03 %
Otros (trombosis, embolia aérea coronaria)	0,006 %
Fístula esofágica	0 %
Estenosis de venas pulmonares	0 %
Lesión del nervio frénico (permanente)	0 %

Complicaciones menores de la ablación por campo pulsado
Total	3,21 %
Complicaciones vasculares (sin necesidad de intervención)	2,20 %
Derrame pericárdico (sin necesidad de intervención)	0,33 %
Otras complicaciones menores (hematomas, arritmias)	0,32 %
Pericarditis	0,17 %
Ataque isquémico transitorio	0,12 %
Lesión del nervio frénico (transitoria)	0,06 %

En el 5–15% de los pacientes, se produce isquemia cerebral silenciosa asintomática durante la ablación por campo pulsado.

• Ocurre por microembolización (microtrombos, burbujas de aire, micropartículas del endotelio auricular izquierdo).
• Los microémbolos se liberan durante la administración de impulsos eléctricos.
• En el futuro, puede producirse deterioro o empeoramiento de la función cognitiva (atención, memoria, aprendizaje).

Ablación de la fibrilación auricular	Clase
Se recomienda la ablación por campo pulsado (no radiofrecuencia ni crioablación) como método preferido de ablación de la fibrilación auricular.	I
Se recomienda la ablación por campo pulsado en pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente si la fibrilación auricular es sintomática: a pesar de un tratamiento antiarrítmico optimizado o si el tratamiento antiarrítmico no es posible por efectos adversos o contraindicaciones	I
Se recomienda la ablación por campo pulsado en pacientes con miocardiopatía inducida por taquicardia debida a fibrilación auricular.	I
Debe considerarse la ablación por campo pulsado en pacientes con fibrilación auricular que presentan pausas preautomáticas sintomáticas.	IIa
En la recurrencia de fibrilación auricular, la ablación por campo pulsado puede repetirse (no antes de 3 meses) si la fibrilación auricular es sintomática: a pesar de un tratamiento antiarrítmico optimizado o si el tratamiento antiarrítmico no es posible por efectos adversos o contraindicaciones	IIa
Antes de la ablación de fibrilación auricular, debe considerarse angio-TC o angio-RM de la aurícula izquierda y las venas pulmonares para evaluar la anatomía de las venas pulmonares.	IIa
La estrategia “pace and ablate” puede considerarse en pacientes con fibrilación auricular sintomática en los que han fracasado: el tratamiento farmacológico y ≥2 ablaciones (campo pulsado)	IIa

Tratamiento anticoagulante y ablación de la fibrilación auricular	Clase
Se recomienda tratamiento anticoagulante durante al menos 4 semanas antes de la ablación de fibrilación auricular, independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Se recomienda no tomar el tratamiento anticoagulante con ACOD por la mañana el día de la ablación de fibrilación auricular.	I
Se recomienda reiniciar el tratamiento anticoagulante con ACOD 6 h después de la ablación de fibrilación auricular si no hay signos de sangrado.	I
Durante tratamiento con warfarina, se recomienda realizar la ablación de fibrilación auricular con un INR terapéutico de aproximadamente 2,0 el día del procedimiento.	I
Se recomienda tratamiento anticoagulante durante los primeros 2 meses tras la ablación de fibrilación auricular, independientemente del éxito de la ablación e independientemente de la puntuación CHA₂DS₂-VA.	I
Dos meses después de la ablación de fibrilación auricular, la anticoagulación a largo plazo está indicada según la puntuación CHA₂DS₂-VA, independientemente del éxito de la ablación.	I
Se recomienda tratamiento antiarrítmico (propafenona, flecainida, sotalol, betabloqueantes) durante los primeros 3 meses tras la ablación de fibrilación auricular, independientemente del éxito de la ablación.	I
Tres meses después de la ablación de fibrilación auricular, el tratamiento antiarrítmico está indicado según la recurrencia de fibrilación auricular.	I
Puede considerarse la ablación de fibrilación auricular si el paciente está recibiendo tratamiento antitrombótico dual (p. ej., ACOD + clopidogrel).	IIa

Ablación de la fibrilación auricular durante cirugía cardiaca	Clase
En un paciente sometido a cirugía cardiaca sobre la válvula mitral, se recomienda la ablación quirúrgica concomitante de fibrilación auricular mediante el procedimiento Cox-Maze IV.	I
En un paciente sometido a cirugía cardiaca distinta de la cirugía valvular mitral, debe considerarse la ablación quirúrgica concomitante de fibrilación auricular mediante el procedimiento Cox-Maze IV.	IIa
Durante la cirugía cardiaca, se recomienda excluir la presencia de trombo en la aurícula izquierda antes de la ablación quirúrgica de fibrilación auricular.	I