Pulsed-Field-Ablation des Vorhofflimmerns

Vor einer Ablation des Vorhofflimmerns (VHF) wird eine Antikoagulationstherapie über 4 Wochen zur Prävention von Thromboembolien empfohlen.

• Unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.
• Um das Risiko einer Thrombusbildung im linken Vorhofohr so weit wie möglich zu minimieren.
• Während der Ablation kann die Manipulation des Katheters im linken Vorhof einen Thrombus lösen.
• Das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit VHF und CHA₂DS₂-VA 0 beträgt dennoch ungefähr 0,5 % (pro Jahr).

Zur Prävention von Thromboembolien wird nach der Ablation eine Antikoagulationstherapie über 2 Monate empfohlen,

• unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.
• Elektrische Impulse verursachen eine Endothelschädigung des linken Vorhofs,
• wodurch anschließend der extrinsische Gerinnungsweg aktiviert wird und sich ein Thrombus bilden kann.
• Die endotheliale Heilung nach Ablation dauert ungefähr 2 Monate.
• Daher muss die Antikoagulationstherapie für 2 Monate nach Ablation unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score fortgeführt werden.
• Nach 2 Monaten wird die Antikoagulationstherapie gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score fortgeführt.

Eine transösophageale Echokardiographie vor VHF-Ablation (<24 h) wird trotz 4-wöchiger Antikoagulationstherapie in folgenden Fällen empfohlen:

TEE vor Ablation – Indikationen trotz Antikoagulation (4 Wochen)
Anamnese einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA)
Anamnese eines Schlaganfalls
Unregelmäßige Einnahme der Antikoagulationstherapie
INR < 2 (unter Warfarintherapie)
Anamnese eines intrakardialen Thrombus (insbesondere im linken Vorhofohr)
Anamnese einer Entleerungsgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs < 20 cm/s

Vor einer VHF-Ablation ist es sinnvoll, die antiarrhythmische Therapie (sofern der Zustand des Patienten dies erlaubt) abzusetzen.

• Da die Therapie das arrhythmogene Substrat supprimiert, welches während der Ablation dann inaktiv ist und ein Teil des Substrats unbehandelt bleiben kann.
• Dieses supprimierte Substrat kann am Ende der Ablation (während der Testung) nicht manifest werden.

Vor der Ablation ist es sinnvoll, antiarrhythmische Medikamente zur Rhythmuskontrolle (sofern der Zustand des Patienten dies erlaubt) abzusetzen, nicht jedoch solche zur Frequenzkontrolle.

• Nach VHF-Ablation wird der Prozedurerfolg durch Vorhofstimulation mit 300/min getestet (Simulation eines Triggers),
• wird dabei ein anhaltendes VHF (>1 min.) induziert, wird die Ablation fortgeführt.
• Wenn der Patient während der Ablation Antiarrhythmika zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus einnimmt,
• kann VHF bei der Testung nicht induzierbar sein und die Ablation kann beendet werden.
• Der Patient kann jedoch VHF entwickeln, z. B. 3 Monate nach Ablation, sobald die antiarrhythmische Therapie vollständig abgesetzt ist.

Absetzen antiarrhythmischer Medikamente vor Ablation des Vorhofflimmerns
Medikament	Klasse	Absetzen vor Ablation
Disopyramid	IA	3–5 Tage
Propafenon	IC	3–5 Tage
Flecainid	IC	3–5 Tage
Sotalol	III	3–5 Tage
Amiodaron	III	4–6 Wochen
Dronedaron	III	3–5 Tage

Die VHF-Ablation (Prozedur) erfordert 3 vaskuläre Zugangsschleusen über die Leisten (Vv. femorales):

• Linke Leiste – intrakardiale Echokardiographie
• Linke Leiste – Katheter in den Koronarsinus vorgeschoben
• Rechte Leiste – transseptale Punktionsnadel und anschließend der Farawave-Katheter für die Pulsed-Field-Ablation

Nach Einbringen der femoralen Schleusen werden 5000 I.E. unfraktioniertes Heparin (UFH) verabreicht.

• Die eingebrachten Schleusen und anschließend die Katheter stellen Fremdmaterial dar und aktivieren den intrinsischen Gerinnungsweg.
• Der extrinsische Gerinnungsweg wird durch die Gefäßwandverletzung ebenfalls teilweise aktiviert.
• UFH wird verabreicht, um eine Thrombusbildung an Schleusen und Kathetern zu verhindern.
• Der intrinsische Gerinnungsweg wird mittels ACT oder aPTT überwacht.
• aPTT – ein präziser Labortest, geeignet für niedrige UFH-Dosen. Normbereich: 25–35 s
• ACT – ein schneller Bedside-Test, geeignet für hohe UFH-Dosen. Normbereich: 80–120 s
• Die Parameter (aPTT und ACT) beurteilen denselben Gerinnungsweg,
• werden jedoch unterschiedlich gemessen und haben daher unterschiedliche Werte.
• aPTT ist bei niedrigeren UFH-Dosen präziser, z. B. bei Lungenembolie.
• ACT ist präziser und wird zur unmittelbaren Überwachung einer hochgradigen Heparinisierung (UFH) während der Prozedur (VHF-Ablation) verwendet.
• ACT verlängert sich innerhalb von 1 min nach UFH-Gabe und beginnt nach 20–30 min wieder zu verkürzen.

UFH-Dosis und ACT-Verlängerung
UFH-Dosis	ACT bei 70 kg (Verlängerung gegenüber normal)	ACT bei 100 kg (Verlängerung gegenüber normal)
Kein UFH	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 I.E.	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 I.E.	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 I.E.	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 I.E.	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 I.E.	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

Ein Thrombus im Bereich der venösen Schleusen und im rechten Vorhof am Katheter ist weniger gefährlich, da er in die Lunge embolisiert.

• Ein Thrombus im linken Vorhof ist gefährlich, da er in das Gehirn embolisieren und einen Schlaganfall verursachen kann.

Risiko der Thrombusbildung an Schleuse oder Katheter
ACT	Geschätztes Risiko
80 – 120 s (kein UFH)	10–20 % (innerhalb von 10–20 min.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Nach Einbringen einer speziellen Nadel über die V. femoralis in den rechten Vorhof erfolgt die transseptale Punktion.

• Nach der transseptalen Punktion werden erneut 3000 I.E. UFH verabreicht
• und während der gesamten Prozedur wird ein ACT von 300–350 s aufrechterhalten
• Anschließend wird ein spezieller Farawave-Katheter in den linken Vorhof (wo sich die Pulmonalvenen befinden) vorgeschoben.
• Die Pulmonalvenenablation (Isolation) mittels Pulsed-Field-Energie erfolgt dann mit dem Farawave-Katheter.

ACT und UFH während der Prozedur

• Während der gesamten Prozedur wird ein ACT von 300–350 s aufrechterhalten
• ACT wird während der Prozedur alle 20–30 min kontrolliert (da ACT nach 20–30 min zu verkürzen beginnt)
• Abhängig vom ACT-Wert werden 1000–3000 I.E. UFH nachdosiert
• ACT verlängert sich innerhalb von 1 min nach Gabe

Farawave ist ein spezieller Katheter mit zwei Konfigurationen: Basket und Flower.

• Der Farawave-Katheter wird in die linke obere Pulmonalvene vorgeschoben.
• Anschließend wird er in die Basket-Konfiguration gebracht und 2 elektrische Impulse werden appliziert; danach wird der Katheter um 20–30° rotiert und weitere 2 Impulse werden appliziert.
• Danach wird der Katheter in die Flower-Konfiguration gebracht und erneut werden 2 Impulse appliziert; danach wird er um 20–30° rotiert und weitere 2 Impulse werden appliziert.
• Die Pulmonalvene ist dann isoliert; alle 4 Pulmonalvenen werden sequenziell auf diese Weise isoliert.
• Für die Isolation benötigt jede Vene mindestens 8 Impulse.

3–5 min vor der ersten Applikation werden 1 mg Atropin intravenös verabreicht (kann bis zu einer maximalen Dosis von 3 mg wiederholt werden).

• Während der Applikation elektrischer Impulse bei der Pulsed-Field-VHF-Ablation wird der Nervus vagus stimuliert,
• mit dem Risiko einer Bradykardie oder eines AV-Blocks.
• Wenn der Patient während der Ablation in VHF ist und es während des Pulsens zur Terminierung des VHF mit Konversion in den Sinusrhythmus kommt,
• kann eine Post-Konversionsbradykardie auftreten.

Atropin – Prävention der Bradykardie vor Ablation
Zweck	Prävention der Bradykardie
Wirkmechanismus	Blockiert den vagalen Effekt (antimuskarinischer Effekt)
Dosis	1 mg intravenös (max. 3 mg)
Wirkeintritt	1–2 min
Erwarteter Effekt	Anstieg der Herzfrequenz um 20–40/min
Wirkdauer	30–60 min
Kontraindikation	Glaukom

Elektrische Impulse sind schmerzhaft; daher werden sie unter Allgemeinanästhesie oder Sedierung appliziert.

Persistiert VHF nach Pulmonalvenenisolation, wird eine ausgedehntere linksatriale Ablation durchgeführt:

• Hinterwand → Mitralisthmus, bis VHF terminiert (falls der Patient vor Ablation in VHF war).
• Terminiert VHF trotz ausgedehnter Ablation nicht, wird eine elektrische Kardioversion durchgeführt.

Linkes Vorhofohr und Ablation.

• Eine Ablation am linken Vorhofdach wird nicht empfohlen, da sie das Bachmann-Bündel unterbricht,
• das auch das linke Vorhofohr innerviert.
• Das Vorhofohr verliert dann seine physiologische mechanische Funktion und es kann sich ein Thrombus darin bilden.
• Eine Ablation am Ostium des linken Vorhofohrs wird nicht empfohlen,
• da sie das Vorhofohr elektrisch isoliert und es seine mechanische Funktion verliert.
• Das Vorhofohr verliert dann seine physiologische mechanische Funktion und es kann sich ein Thrombus darin bilden.

Hat ein Patient VHF und Vorhofflattern (VHFla),

• wird in derselben Sitzung eine Ablation sowohl des VHF als auch des cavotrikuspidalen Isthmus mit dem Farawave-Katheter empfohlen.

Während des Pulsens bei VHF- und VHFla-Ablation kann ein Koronarspasmus auftreten, wenn die Ablation in Nähe einer Koronararterie erfolgt.

• Im Bereich des Mitralisthmus verläuft die A. circumflexa,
• im Bereich des Trikuspidalisthmus verläuft die rechte Koronararterie.
• Vor einer Isthmusablation werden Nitroglycerin oder Isoket zur Prävention eines Koronarspasmus verabreicht.
• Tritt während der Isthmusablation eine ST-Hebung auf, wird eine zusätzliche Dosis empfohlen.

EKG-Veränderungen während Ablation im Bereich des Mitral- und Trikuspidalisthmus:

• Mitralisthmus – ST-Hebung kann auftreten (I, aVL, V5–6)
• Cavotrikuspidaler Isthmus – ST-Hebung kann auftreten (II, III, aVF)

Elektrische Impulse bei der Pulsed-Field-Ablation sind kardioselektiv:

• Sie verursachen eine selektive Elektroporation mit nachfolgender Apoptose ausschließlich von Kardiomyozyten (wo sich die arrhythmogenen Foci und das VHF-Substrat befinden),
• die elektrischen Impulse schädigen keine umgebenden Gewebe (Venen, Ösophagus, Nerven).

Elektrische Impulse bei der Pulsed-Field-Ablation
Verursachen keine Pulmonalvenenstenose
Verursachen keine atrioösophageale Fistel
Verursachen keine Phrenikusparese

Nach der VHF-Ablation kann der Prozedurerfolg auf drei Arten überprüft werden:

1. Pacing aus den Pulmonalvenen
• Der Farawave-Katheter wird in die Pulmonalvene in „Basket“-Konfiguration vorgeschoben,
• dann wird aus jeder Spline ein Stimuluszug (6–8 Stimuli) mit einer Zykluslänge von 500 ms appliziert.
• Die atriale Antwort wird am Katheter im Koronarsinus (KS) beurteilt,
• wenn Signale in der Vene unabhängig von Signalen am KS-Katheter sind → die Vene ist isoliert,
• wenn Signale am KS-Katheter regelmäßig dem Pacing aus der Vene folgen → die Vene ist nicht isoliert.
• Pacing aus den Pulmonalvenen testet nur die Pulmonalvenenisolation,
• es testet nicht das arrhythmogene Substrat außerhalb der Pulmonalvenenostien.
2. Burst-Pacing
• Das Pacing erfolgt über den im Koronarsinus positionierten Katheter,
• das Prinzip ist, dass sich die Stimuli in den linken Vorhof ausbreiten.
• Ein Burst ist ein Impulszug aus 8–10 Stimuli mit derselben Zykluslänge (z. B. 300 ms).
• Beginn mit einem Burst bei 300 ms,
• und die Zykluslänge jedes folgenden Zuges wird schrittweise um 10–30 ms verkürzt,
• mit einer Pause von 5–10 s zwischen den Zügen,
• die Zykluslänge wird bis zur atrialen Refraktärzeit reduziert
• oder bis zu einer Zykluslänge von 200 ms, entsprechend einer Frequenz von 300/min.
• Wenn ein Substrat für VHF im linken Vorhof vorhanden ist, induziert Burst-Pacing VHF.
• Die Ablation ist erfolglos, wenn Burst-Pacing VHF induziert, das >1 min anhält.
• terminiert VHF spontan innerhalb von 1 min, gilt die Ablation als erfolgreich.
3. Ramp-Pacing
• Das Pacing erfolgt über den im Koronarsinus positionierten Katheter,
• das Prinzip ist, dass sich die Stimuli in den linken Vorhof ausbreiten.
• Es erfolgt ein kontinuierliches Pacing ohne Pausen, wobei die Zykluslänge schrittweise um 10–20 ms verkürzt wird.
• Beginn bei 300 ms und die Zykluslänge wird nach 3–5 Stimuli kontinuierlich verkürzt.
• Die Ramp wird bis zu einer Zykluslänge von 200 ms oder bis zur atrialen Refraktärzeit fortgeführt.
• Wenn ein Substrat für VHF im linken Vorhof vorhanden ist, induziert Ramp-Pacing VHF.
• Die Ablation ist erfolglos, wenn Ramp-Pacing VHF induziert, das >1 min anhält.
• terminiert VHF spontan innerhalb von 1 min, gilt die Ablation als erfolgreich.

Während der Pulsed-Field-Ablation kommt es zur Elektroporation von Kardiomyozyten, d. h. zur Perforation der Zellmembran durch ein elektrisches Feld. Darauf folgt Apoptose. Kardiospezifische Enzyme werden aus geschädigten Kardiomyozyten freigesetzt und steigen innerhalb von 24 h auf hohe Werte an.

Kardiospezifische Enzyme innerhalb von 24 h nach Pulsed-Field-Ablation
Enzym	Wert
Troponin	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Während der Pulsed-Field-Ablation kommt es zur Hämolyse, die sich nach der Prozedur als makroskopische Hämaturie manifestiert.

• Es kann zu einem akuten Nierenversagen kommen; daher wird nach der Prozedur das Serumkreatinin kontrolliert.
• Akutes Nierenversagen (Definition):
• Anstieg des Kreatinins um ≥26.5 µmol/L (≥0.3 mg/dL) innerhalb von 48 h oder
• Anstieg des Kreatinins auf ≥1,5-fachen Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen
• Zur Prävention eines akuten Nierenversagens wird der Patient nach Ablation hydriert; empfohlen wird die Gabe von:
• 2000 ml physiologische Kochsalzlösung über 24 h.
• Das Risiko eines akuten Nierenversagens beträgt <1%.

Der Ablationserfolg wird anhand des Auftretens eines VHF-Rezidivs innerhalb von 1 Jahr nach Ablation beurteilt.

• Der Erfolg ist bei paroxysmalem VHF höher, da paroxysmales VHF nahezu immer auf die Pulmonalvenenostien lokalisiert ist.
• Persistierendes VHF ist auch außerhalb der Pulmonalvenen lokalisiert und diese Substrate lassen sich nicht immer erfolgreich abladierten.

Erfolg der Vorhofflimmernablation (innerhalb von 12 Monaten)
VHF-Klassifikation	Erfolg
Paroxysmales VHF	66–82 %
Persistierendes VHF	56–72 %

Blanking-Periode

• Nach Pulsed-Field-Ablation treten atriale Myokard-Elektroporation, Endothelschädigung, lokale Entzündung und Ödem auf.
• In diesem Setting können Leitungsstörungen und atriale Arrhythmien einschließlich VHF auftreten.
• Die Blanking-Periode ist das Zeitintervall – die ersten 3 Monate nach VHF-Ablation,
• während dessen Episoden atrialer Arrhythmien (einschließlich VHF) nicht als VHF-Rezidiv gewertet werden.
• Daher werden während der Blanking-Periode (die ersten 3 Monate nach Ablation) immer verordnet:
• Antiarrhythmika (erste 3 Monate), da das arrhythmogene Risiko in der Ablationsläsion für ungefähr 3 Monate persistiert
• Antikoagulationstherapie (erste 2 Monate), da das thrombotische Risiko in der Ablationsläsion für ungefähr 2 Monate persistiert.

Bei VHF-Rezidiv nach Ablation – Pulmonalvenenisolation (mit Pulsed-Field-Energie) kann es zu einer Re-Konnektierung einer Pulmonalvene an den linken Vorhof kommen. Re-Konnektierung tritt am häufigsten auf in:

• Rechte untere Pulmonalvene – 42 %
• Rechte obere Pulmonalvene – 35 %
• Linke obere Pulmonalvene – 27 %
• Linke untere Pulmonalvene – 19 %

Während und nach Pulsed-Field-VHF-Ablation können Komplikationen auftreten, sie sind jedoch sehr selten. Die Inzidenz von Komplikationen beträgt:

• Schwere Komplikationen (0,98 %)
• Leichte Komplikationen (3,21 %)

Schwere und leichte Komplikationen sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Schwere Komplikationen der Pulsed-Field-Ablation
Gesamt	0,98 %
Perikardtamponade	0,36 %
Vaskuläre Komplikation (interventionspflichtig)	0,30 %
Koronarspasmus	0,14 %
Schlaganfall	0,12 %
Hämolyse mit akutem Nierenversagen	0,03 %
Tod	0,03 %
Andere (Thrombose, koronare Luftembolie)	0,006 %
Ösophagusfistel	0 %
Pulmonalvenenstenose	0 %
Phrenikusparese (permanent)	0 %

Leichte Komplikationen der Pulsed-Field-Ablation
Gesamt	3,21 %
Vaskuläre Komplikationen (nicht interventionspflichtig)	2,20 %
Perikarderguss (nicht interventionspflichtig)	0,33 %
Andere leichte Komplikationen (Hämatome, Arrhythmien)	0,32 %
Perikarditis	0,17 %
Transitorisch ischämische Attacke	0,12 %
Phrenikusparese (temporär)	0,06 %

Bei 5–15% der Patienten tritt während der Pulsed-Field-Ablation eine asymptomatische „silent“ zerebrale Ischämie auf.

• Sie entsteht durch Mikroembolisation (Mikrothromben, Luftblasen, Mikropartikel aus dem linksatrialen Endothel).
• Mikroembolien werden während der Applikation elektrischer Impulse freigesetzt.
• In Zukunft kann es zu einer Beeinträchtigung oder Verschlechterung kognitiver Funktionen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Lernen) kommen.

Ablation des Vorhofflimmerns	Klasse
Pulsed-Field-Ablation (nicht Radiofrequenz- oder Kryoablation) wird als bevorzugte Methode der Ablation des Vorhofflimmerns empfohlen.	I
Pulsed-Field-Ablation wird bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen, wenn Vorhofflimmern symptomatisch ist: trotz optimierter antiarrhythmischer Therapie oder wenn eine antiarrhythmische Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht möglich ist	I
Pulsed-Field-Ablation wird bei Patienten mit tachykardieinduzierter Kardiomyopathie infolge von Vorhofflimmern empfohlen.	I
Pulsed-Field-Ablation sollte bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, die symptomatische präautomatische Pausen haben.	IIa
Bei Vorhofflimmernrezidiv kann die Pulsed-Field-Ablation wiederholt werden (nicht früher als 3 Monate), wenn Vorhofflimmern symptomatisch ist: trotz optimierter antiarrhythmischer Therapie oder wenn eine antiarrhythmische Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht möglich ist	IIa
Vor Vorhofflimmernablation sollte eine CT- oder MR-Angiographie des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen zur Beurteilung der Pulmonalvenenanatomie erwogen werden.	IIa
Die „pace and ablate“-Strategie kann bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern erwogen werden, bei denen Folgendes versagt hat: pharmakologische Therapie und ≥2 Ablationen (pulsed field)	IIa

Antikoagulationstherapie und Ablation des Vorhofflimmerns	Klasse
Eine Antikoagulationstherapie wird für mindestens 4 Wochen vor der Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Eine NOAK-Antikoagulationstherapie wird empfohlen, am Morgen des Tages der Vorhofflimmernablation nicht einzunehmen.	I
Eine NOAK-Antikoagulationstherapie wird empfohlen, 6 h nach Vorhofflimmernablation zu beginnen, wenn keine Blutungszeichen vorliegen.	I
Unter Warfarintherapie wird empfohlen, die Vorhofflimmernablation am Tag der Prozedur bei therapeutischem INR von ungefähr 2,0 durchzuführen.	I
Eine Antikoagulationstherapie wird für die ersten 2 Monate nach Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom Ablationserfolg und unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score.	I
Zwei Monate nach Vorhofflimmernablation ist eine langfristige Antikoagulation gemäß dem CHA₂DS₂-VA-Score indiziert, unabhängig vom Ablationserfolg.	I
Eine antiarrhythmische Therapie (Propafenon, Flecainid, Sotalol, Betablocker) wird für die ersten 3 Monate nach Vorhofflimmernablation empfohlen, unabhängig vom Ablationserfolg.	I
Drei Monate nach Vorhofflimmernablation ist eine antiarrhythmische Therapie gemäß Vorhofflimmernrezidiv indiziert.	I
Eine Vorhofflimmernablation kann erwogen werden, wenn der Patient eine duale antithrombotische Therapie erhält (z. B. NOAK + Clopidogrel).	IIa

Vorhofflimmernablation während der Herzchirurgie	Klasse
Bei einem Patienten, der sich einer herzchirurgischen Mitralklappenoperation unterzieht, wird eine concomitante chirurgische Vorhofflimmernablation mittels Cox-Maze-IV-Prozedur empfohlen.	I
Bei einem Patienten, der sich einer herzchirurgischen Operation außerhalb der Mitralklappenchirurgie unterzieht, sollte eine concomitante chirurgische Vorhofflimmernablation mittels Cox-Maze-IV-Prozedur erwogen werden.	IIa
Während einer Herzoperation wird empfohlen, das Vorliegen eines Thrombus im linken Vorhof vor chirurgischer Vorhofflimmernablation auszuschließen.	I