心房細動のパルスフィールドアブレーション

心房細動アブレーション前には、血栓塞栓症予防として4週間の抗凝固療法が推奨される。

• CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらない。
• 左心耳における血栓形成リスクを可能な限り低減するためである。
• アブレーション中の左心房内カテーテル操作により、血栓が遊離する可能性がある。
• 心房細動かつCHA₂DS₂-VA 0であっても、脳卒中リスクはなお約0.5%（年率）である。

血栓塞栓症予防として、アブレーション後2か月間の抗凝固療法が推奨される。

• CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらない。
• 電気パルスにより左心房内皮障害が生じ、
• その後、外因系凝固経路が活性化され血栓形成に至り得る。
• アブレーション後の内皮修復には約2か月を要する。
• したがって、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、アブレーション後2か月間は抗凝固療法を継続しなければならない。
• 2か月後以降は、CHA₂DS₂-VAスコアに基づき抗凝固療法を継続する。

心房細動アブレーション前（<24 h）の経食道心エコー（TEE）は、4週間の抗凝固療法を実施していても以下の場合に推奨される：

アブレーション前TEE―抗凝固療法（4週間）施行下でも行う適応
一過性脳虚血発作（TIA）の既往
脳卒中の既往
抗凝固療法の不規則な内服
INR < 2（ワルファリン療法中）
心腔内血栓の既往（特に左心耳）
左心耳排出速度 < 20 cm/sの既往

心房細動アブレーション前には、患者の状態が許せば抗不整脈療法を中止することが適切である。

• 同療法により不整脈基質が抑制され、アブレーション中に不活化して一部の基質が未治療として残存し得るためである。
• 抑制された基質はアブレーション終了時（誘発試験）に顕在化しない可能性がある。

アブレーション前には、患者の状態が許せばリズムコントロール目的の抗不整脈薬は中止することが適切であるが、レートコントロール目的薬は中止しない。

• 心房細動アブレーション後、手技成功の判定として心房刺激300/分（トリガーの模擬）を行い、
• この刺激で持続性心房細動（>1分）が誘発される場合はアブレーションを継続する。
• アブレーション中に洞調律維持目的の抗不整脈薬を内服している場合、
• 誘発試験で心房細動が誘発されず、アブレーションが終了される可能性がある。
• しかし、抗不整脈療法を完全に中止した後、例えばアブレーション3か月後に心房細動を再発し得る。

心房細動アブレーション前の抗不整脈薬中止
薬剤	クラス	アブレーション前の中止期間
ジソピラミド	IA	3～5日
プロパフェノン	IC	3～5日
フレカイニド	IC	3～5日
ソタロール	III	3～5日
アミオダロン	III	4～6週間
ドロネダロン	III	3～5日

心房細動アブレーション（手技）では、鼠径部（大腿静脈）から3本の血管アクセス用シースを要する：

• 左鼠径部―心腔内心エコー
• 左鼠径部―冠静脈洞へ進めるカテーテル
• 右鼠径部―経中隔穿刺針、続いてパルスフィールドアブレーション用Farawaveカテーテル

大腿シース挿入後、未分画ヘパリン（UFH）5000 IUを投与する。

• 挿入したシースおよびその後のカテーテルは異物であり、内因系凝固経路を活性化する。
• 血管壁損傷により外因系凝固経路も一部活性化される。
• UFHは、シースおよびカテーテル上の血栓形成予防のために投与する。
• 内因系凝固経路はACTまたはaPTTでモニタリングする。
• aPTT―精密な検査室検査であり、UFH少量投与に適する。基準範囲：25～35秒
• ACT―迅速なベッドサイド検査であり、UFH高用量投与に適する。基準範囲：80～120秒
• これらの指標（aPTTおよびACT）は同一の凝固経路を評価するが、
• 測定法が異なるため値が異なる。
• aPTTは、例えば肺塞栓症などUFH低用量域でより精密である。
• ACTは、手技中（心房細動アブレーション）の高用量ヘパリン化（UFH）を即時評価する目的で用いられ、より適している。
• ACTはUFH投与後1分以内に延長し、20～30分後から短縮を開始する。

UFH用量とACT延長
UFH用量	体重70 kgにおけるACT（正常からの延長）	体重100 kgにおけるACT（正常からの延長）
UFHなし	80～120秒	80～120秒
1000 IU	120～140秒（↑20～40）	110～130秒（↑10～30）
3000 IU	150～180秒（↑50～80）	130～160秒（↑30～60）
5000 IU	200～240秒（↑100～140）	170～210秒（↑70～110）
7000 IU	230～280秒（↑130～180）	200～250秒（↑100～150）
10000 IU	280～340秒（↑180～240）	230～300秒（↑130～200）

静脈シース周囲および右心房内カテーテル上の血栓は、肺へ塞栓するため危険性は相対的に低い。

• 左心房内血栓は危険であり、脳へ塞栓して脳卒中を来し得る。

シースまたはカテーテル上の血栓形成リスク
ACT	推定リスク
80～120秒（UFHなし）	10～20％（10～20分以内）
250～300秒	1～2％
300～350秒	< 1％

大腿静脈より専用針を右心房へ導入後、経中隔穿刺を行う。

• 経中隔穿刺後、UFH 3000 IUを追加投与し、
• 手技全体を通じてACT 300～350秒を維持する。
• その後、専用Farawaveカテーテルを左心房（肺静脈の存在部位）へ進める。
• Farawaveカテーテルを用いて、パルスフィールドエネルギーによる肺静脈アブレーション（隔離）を行う。

手技中のACTおよびUFH

• 手技全体を通じてACT 300～350秒を維持する。
• ACTは手技中20～30分毎に測定する（20～30分後からACTが短縮し始めるため）。
• ACT値に応じてUFH 1000～3000 IUを追加投与する。
• 投与後1分以内にACTは延長する。

Farawaveは、バスケットとフラワーの2つの形状を有する専用カテーテルである。

• Farawaveカテーテルを左上肺静脈へ進める。
• バスケット形状に設定して電気パルスを2回送達し、カテーテルを20～30°回転させてさらに2回送達する。
• 次にフラワー形状に設定して再び2回送達し、20～30°回転させてさらに2回送達する。
• これにより肺静脈は隔離され、同様に4本全ての肺静脈を順次隔離する。
• 各肺静脈の隔離には少なくとも8回のパルスを要する。

初回アプリケーションの3～5分前に、硫酸アトロピン1 mgを静脈内投与する（最大3 mgまで反復可）。

• パルスフィールドによる心房細動アブレーションの電気パルス送達中には迷走神経が刺激され、
• 徐脈または房室ブロックのリスクがある。
• アブレーション中に心房細動であり、パルス送達により心房細動が停止して洞調律へ復帰した場合、
• 復帰後徐脈を来し得る。

アトロピン―アブレーション前の徐脈予防
目的	徐脈の予防
作用機序	迷走神経作用の遮断（抗ムスカリン作用）
用量	1 mg 静脈内投与（最大3 mg）
作用発現	1～2分
期待される効果	心拍数が20～40/分増加
作用持続	30～60分
禁忌	緑内障

電気パルスは疼痛を伴うため、全身麻酔または鎮静下に送達する。

肺静脈隔離後も心房細動が持続する場合は、左心房の追加アブレーションを施行する：

• 後壁→僧帽弁峡部まで行い、心房細動が停止するまで継続する（アブレーション前に心房細動であった場合）。
• 広範なアブレーションを行っても心房細動が停止しない場合は、電気的除細動を行う。

左心耳とアブレーション。

• 左心房天井部のアブレーションは推奨されない。Bachmann束を障害し、
• 同束は左心耳にも伝導するためである。
• その結果、左心耳は生理的機械機能を喪失し、左心耳内に血栓形成を来し得る。
• 左心耳入口部でのアブレーションは推奨されない。
• 左心耳を電気的に隔離し、機械機能を喪失するためである。
• その結果、左心耳は生理的機械機能を喪失し、左心耳内に血栓形成を来し得る。

心房細動と心房粗動（AFL）を併存する患者では、

• 同一セッションで、Farawaveカテーテルを用いた心房細動および三尖弁輪下大静脈峡部（cavotricuspid isthmus）の双方のアブレーションを推奨する。

心房細動および心房粗動アブレーション中のパルス送達では、冠動脈近傍でアブレーションを行うと冠攣縮を来し得る。

• 僧帽弁峡部領域には回旋枝が位置し、
• 三尖弁峡部領域には右冠動脈が位置する。
• 峡部アブレーション前には、冠攣縮予防としてニトログリセリンまたはIsoketを投与する。
• 峡部アブレーション中にST上昇を認める場合は、追加投与が推奨される。

僧帽弁峡部および三尖弁峡部領域のアブレーション時の心電図変化：

• 僧帽弁峡部―ST上昇を来し得る（I、aVL、V5～6）
• 三尖弁輪下大静脈峡部―ST上昇を来し得る（II、III、aVF）

パルスフィールドアブレーションの電気パルスは心筋選択性を有する：

• 不整脈焦点および心房細動基質が存在する部位で、心筋細胞に選択的エレクトロポレーションを惹起し、その後アポトーシスに至らせる。
• 電気パルスは周囲組織（静脈、食道、神経）を損傷しない。

パルスフィールドアブレーションの電気パルス
肺静脈狭窄を来さない
心房食道瘻を来さない
横隔神経障害を来さない

心房細動アブレーション後の手技成功は、以下の3つの方法で確認できる：

1. 肺静脈からのペーシング
• Farawaveカテーテルを「バスケット」形状で肺静脈内へ進め、
• 各スプラインから周期長500 msで刺激列（6～8刺激）を送達する。
• 冠静脈洞（CS）内に留置したカテーテルで心房反応を評価し、
• 肺静脈内信号がCSカテーテル信号と独立していれば→肺静脈は隔離されている。
• CSカテーテル信号が肺静脈ペーシングに規則的に追従する場合→肺静脈は隔離されていない。
• 肺静脈からのペーシングは肺静脈隔離のみを評価し、
• 肺静脈入口部外の不整脈基質は評価しない。
2. バーストペーシング
• 冠静脈洞に留置したカテーテルからペーシングを行い、
• 刺激が左心房へ伝播することを前提とする。
• バーストとは、同一周期長（例：300 ms）で8～10刺激からなる刺激列をいう。
• 周期長300 msのバーストから開始し、
• 以後の刺激列ごとに周期長を10～30 msずつ段階的に短縮し、
• 刺激列間に5～10秒の休止を置き、
• 周期長を心房不応期まで短縮する。
• または200 msまで短縮し、これは300/分に相当する。
• 左心房に心房細動基質が存在する場合、バーストペーシングで心房細動が誘発される。
• バーストペーシングで>1分持続する心房細動が誘発される場合、アブレーションは不成功である。
• 心房細動が1分以内に自然停止する場合、アブレーション成功とみなす。
3. ランプペーシング
• 冠静脈洞に留置したカテーテルからペーシングを行い、
• 刺激が左心房へ伝播することを前提とする。
• 休止を置かず連続ペーシングを行い、周期長を10～20 msずつ段階的に短縮する。
• 周期長300 msから開始し、3～5刺激ごとに連続的に短縮する。
• 周期長200 msまたは心房不応期までランプを継続する。
• 左心房に心房細動基質が存在する場合、ランプペーシングで心房細動が誘発される。
• ランプペーシングで>1分持続する心房細動が誘発される場合、アブレーションは不成功である。
• 心房細動が1分以内に自然停止する場合、アブレーション成功とみなす。

パルスフィールドアブレーション中には、電場により心筋細胞膜に穿孔（エレクトロポレーション）が生じ、その後アポトーシスに至る。 障害心筋細胞から心筋特異的酵素が放出され、24時間以内に高値となる。

パルスフィールドアブレーション後24時間以内の心筋特異的酵素
酵素	値
トロポニン	1500 ng/l（±500）
CK	300 ng/l（±100）
CK-MB	35 mg/l（±10）

パルスフィールドアブレーション中には溶血が生じ、手技後に肉眼的血尿として認められる。

• 急性腎障害を来し得るため、手技後に血清クレアチニンを測定する。
• 急性腎障害（定義）：
• 48時間以内にクレアチニンが≥26.5 µmol/L（≥0.3 mg/dL）上昇、または
• 7日以内にクレアチニンがベースラインの≥1.5倍に上昇
• 急性腎障害予防として、アブレーション後に補液を行い、以下の投与が推奨される：
• 生理食塩液2000 mlを24時間で投与する。
• 急性腎障害リスクは<1%である。

アブレーション成功は、アブレーション後1年以内の心房細動再発の有無で評価する。

• 発作性心房細動はほぼ常に肺静脈入口部に局在するため、成功率は高い。
• 持続性心房細動は肺静脈外にも局在し、これらの基質が常に十分にアブレーションされるとは限らない。

心房細動アブレーション成功率（12か月以内）
心房細動分類	成功
発作性心房細動	66～82 %
持続性心房細動	56～72 %

ブランキング期間

• パルスフィールドアブレーション後には、心房心筋のエレクトロポレーション、内皮障害、局所炎症、および浮腫が生じる。
• この状況下で、伝導障害および心房性不整脈（心房細動を含む）が出現し得る。
• ブランキング期間とは、心房細動アブレーション後最初の3か月間を指し、
• この期間に生じる心房性不整脈（心房細動を含む）は心房細動再発とみなさない。
• したがって、ブランキング期間（アブレーション後最初の3か月間）には、以下を常に処方する：
• 抗不整脈薬（最初の3か月間）：アブレーション病変における不整脈リスクが約3か月持続するため
• 抗凝固療法（最初の2か月間）：アブレーション病変における血栓リスクが約2か月持続するため

ブランキング期間（アブレーション後3か月間）の治療
治療	期間	備考
抗不整脈薬	3か月	洞調律か心房細動かにかかわらず投与する。
抗凝固療法	2か月	CHA2DS2-VAスコアにかかわらず投与する

アブレーション後の心房細動再発では、肺静脈隔離（パルスフィールドエネルギー）後に肺静脈と左心房の再伝導が生じ得る。再伝導は以下で最も多い：

• 右下肺静脈―42 %
• 右上肺静脈―35 %
• 左上肺静脈―27 %
• 左下肺静脈―19 %

パルスフィールド心房細動アブレーションの手技中および手技後に合併症を来し得るが、極めて稀である。合併症発生率は：

• 主要合併症（0.98 %）
• 軽微合併症（3.21 %）

主要合併症および軽微合併症を以下の表に示す：

パルスフィールドアブレーションの主要合併症
総計	0.98 %
心タンポナーデ	0.36 %
血管合併症（介入を要する）	0.30 %
冠攣縮	0.14 %
脳卒中	0.12 %
溶血に伴う急性腎不全	0.03 %
死亡	0.03 %
その他（血栓症、冠動脈空気塞栓）	0.006 %
食道瘻	0 %
肺静脈狭窄	0 %
横隔神経障害（永続）	0 %

パルスフィールドアブレーションの軽微合併症
総計	3.21 %
血管合併症（介入を要しない）	2.20 %
心嚢液貯留（介入を要しない）	0.33 %
その他の軽微合併症（血腫、不整脈）	0.32 %
心膜炎	0.17 %
一過性脳虚血発作	0.12 %
横隔神経障害（一過性）	0.06 %

パルスフィールドアブレーション中に、無症候性のサイレント脳虚血が5～15%の患者で生じる。

• 微小塞栓（微小血栓、空気泡、左心房内皮由来の微小粒子）による微小塞栓が原因である。
• 電気パルス送達中に微小塞栓が放出される。
• 将来的に認知機能（注意、記憶、学習）の障害または悪化を来し得る。

心房細動アブレーション	クラス
パルスフィールドアブレーション（高周波アブレーションまたはクライオアブレーションではなく）を、心房細動アブレーションの第一選択法として推奨する。	I
症候性の発作性または持続性心房細動患者において、以下の場合にパルスフィールドアブレーションを推奨する： 最適化した抗不整脈療法にもかかわらず症状が持続する、または 副作用または禁忌により抗不整脈療法が不可能である	I
心房細動による頻脈誘発性心筋症患者において、パルスフィールドアブレーションを推奨する。	I
症候性の自動能抑制性休止を有する心房細動患者では、パルスフィールドアブレーションを考慮する。	IIa
心房細動再発時、症候性で以下の場合には、パルスフィールドアブレーションの再施行を考慮してよい（3か月以内は行わない）： 最適化した抗不整脈療法にもかかわらず症状が持続する、または 副作用または禁忌により抗不整脈療法が不可能である	IIa
心房細動アブレーション前に、肺静脈解剖評価のため左心房および肺静脈のCTまたはMR血管造影を考慮する。	IIa
症候性心房細動患者において、以下が無効であった場合、「ペース・アンド・アブレート」戦略を考慮してよい： 薬物療法、かつ ≥2回のアブレーション（パルスフィールド）	IIa

抗凝固療法と心房細動アブレーション	クラス
心房細動アブレーション前には、CHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、少なくとも4週間の抗凝固療法が推奨される。	I
心房細動アブレーション当日の朝は、NOACによる抗凝固療法を内服しないことを推奨する。	I
心房細動アブレーション後、出血所見がなければ6時間後にNOACによる抗凝固療法を開始することを推奨する。	I
ワルファリン療法中は、手技当日のINRが約2.0の治療域で心房細動アブレーションを施行することを推奨する。	I
心房細動アブレーション後最初の2か月間は、アブレーション成功の有無およびCHA₂DS₂-VAスコアにかかわらず、抗凝固療法を推奨する。	I
心房細動アブレーション2か月後以降は、アブレーション成功の有無にかかわらず、CHA₂DS₂-VAスコアに基づき長期抗凝固療法を行う。	I
心房細動アブレーション後最初の3か月間は、アブレーション成功の有無にかかわらず、抗不整脈療法（プロパフェノン、フレカイニド、ソタロール、β遮断薬）を推奨する。	I
心房細動アブレーション3か月後以降は、心房細動再発に応じて抗不整脈療法を行う。	I
二重抗血栓療法（例：NOAC＋クロピドグレル）施行中の患者では、心房細動アブレーションを考慮してよい。	IIa

心臓手術時の心房細動アブレーション	クラス
僧帽弁手術を受ける患者では、Cox-Maze IV手技による同時外科的心房細動アブレーションを推奨する。	I
僧帽弁手術以外の心臓手術を受ける患者では、Cox-Maze IV手技による同時外科的心房細動アブレーションを考慮する。	IIa
心臓手術中は、外科的心房細動アブレーション前に左心房内血栓の有無を除外することを推奨する。	I