Импульсная абляция электрическим полем при фибрилляции предсердий

Перед абляцией фибрилляции предсердий (ФП) рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 4 недель для профилактики тромбоэмболии.

• Независимо от балла CHA₂DS₂-VA.
• Чтобы максимально снизить риск формирования тромба в ушке левого предсердия.
• Во время абляции манипуляции катетером в левом предсердии могут привести к эмболизации тромба.
• Риск инсульта у пациентов с ФП и CHA₂DS₂-VA 0 по-прежнему составляет примерно 0,5% (в год).

Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 2 месяцев после абляции,

• независимо от балла CHA₂DS₂-VA.
• Электрические импульсы вызывают эндотелиальное повреждение левого предсердия,
• вследствие чего активируется внешний путь коагуляции и может сформироваться тромб.
• Эндотелиальное заживление после абляции занимает примерно 2 месяца.
• Поэтому антикоагулянтная терапия должна быть продолжена в течение 2 месяцев после абляции независимо от балла CHA₂DS₂-VA.
• Через 2 месяца антикоагулянтная терапия продолжается в соответствии с баллом CHA₂DS₂-VA.

Чреспищеводная эхокардиография перед абляцией ФП (<24 ч) рекомендуется несмотря на 4 недели антикоагулянтной терапии в следующих случаях:

ЧПЭхоКГ перед абляцией – показания несмотря на антикоагуляцию (4 недели)
Анамнез транзиторной ишемической атаки (ТИА)
Анамнез инсульта
Нерегулярный прием антикоагулянтной терапии
МНО < 2 (на фоне терапии варфарином)
Анамнез внутрисердечного тромба (особенно в ушке левого предсердия)
Анамнез скорости опорожнения ушка левого предсердия < 20 cm/s

Перед абляцией ФП целесообразно отменить антиаритмическую терапию (если состояние пациента позволяет).

• Поскольку терапия подавляет аритмогенный субстрат, который затем становится неактивным во время абляции, и часть субстрата может остаться необработанной.
• Этот подавленный субстрат может не проявиться в конце абляции (при тестировании).

Перед абляцией целесообразно отменить антиаритмические препараты, применяемые для контроля ритма (если состояние пациента позволяет), но не препараты, применяемые для контроля частоты.

• После абляции ФП успех процедуры тестируется стимуляцией предсердий с частотой 300/min. (имитация триггера),
• если при этой стимуляции индуцируется устойчивая ФП (>1 мин.), абляция продолжается.
• Если пациент принимает антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма во время абляции,
• ФП может не индуцироваться при тестировании, и абляция может быть завершена.
• Однако у пациента может развиться ФП, например через 3 месяца после абляции, после полной отмены антиаритмической терапии.

Отмена антиаритмических препаратов перед абляцией фибрилляции предсердий
Препарат	Класс	Отмена перед абляцией
Дизопирамид	IA	3–5 дней
Пропафенон	IC	3–5 дней
Флекаинид	IC	3–5 дней
Соталол	III	3–5 дней
Амиодарон	III	4–6 недель
Дронедарон	III	3–5 дней

Абляция ФП (процедура) требует 3 сосудистых доступа через паховые области (бедренные вены):

• Левый пах – внутрисердечная эхокардиография
• Левый пах – катетер, проводимый в коронарный синус
• Правый пах – игла для транссептальной пункции и затем катетер Farawave для импульсной абляции электрическим полем

После установки бедренных интродьюсеров вводится 5000 IU нефракционированного гепарина (НФГ).

• Установленные интродьюсеры и затем катетеры представляют собой инородный материал и активируют внутренний путь коагуляции.
• Внешний путь коагуляции также частично активируется вследствие повреждения сосудистой стенки.
• НФГ вводится для профилактики тромбообразования на интродьюсерах и катетерах.
• Внутренний путь коагуляции контролируется по ACT или aPTT.
• aPTT – точный лабораторный тест, подходит для низких доз НФГ. Норма: 25–35 s
• ACT – быстрый тест у постели больного, подходит для высоких доз НФГ. Норма: 80–120 s
• Показатели (aPTT и ACT) оценивают один и тот же путь коагуляции,
• но измеряются по-разному и поэтому имеют разные значения.
• aPTT более точен при низких дозах НФГ, например при тромбоэмболии легочной артерии.
• ACT более точен и используется для немедленного контроля высоких уровней гепаринизации (НФГ) во время процедуры (абляция ФП).
• ACT удлиняется в течение 1 мин после введения НФГ и начинает сокращаться через 20–30 мин.

Доза НФГ и удлинение ACT
Доза НФГ	ACT при 70 kg (удлинение от нормы)	ACT при 100 kg (удлинение от нормы)
Без НФГ	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 IU	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 IU	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 IU	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 IU	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 IU	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

Тромб в области венозных интродьюсеров и в правом предсердии на катетере не так опасен, поскольку эмболизирует в легкие.

• Тромб в левом предсердии опасен, поскольку может эмболизировать в головной мозг и вызвать инсульт.

Риск формирования тромба на интродьюсере или катетере
ACT	Оценочный риск
80 – 120 s (без НФГ)	10–20 % (в течение 10–20 мин.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

После введения специальной иглы через бедренную вену в правое предсердие выполняется транссептальная пункция.

• После транссептальной пункции вновь вводится 3000 IU НФГ
• и на протяжении всей процедуры поддерживается ACT 300–350 s
• Затем специальный катетер Farawave проводится в левое предсердие (где расположены легочные вены).
• Далее выполняется абляция (изоляция) легочных вен импульсной энергией электрического поля с использованием катетера Farawave.

ACT и НФГ во время процедуры

• На протяжении всей процедуры поддерживается ACT 300–350 s
• ACT контролируется каждые 20–30 мин во время процедуры (поскольку через 20–30 мин ACT начинает сокращаться)
• В зависимости от значения ACT добавляется 1000–3000 IU НФГ
• ACT удлиняется в течение 1 мин после введения

Farawave – специализированный катетер с двумя конфигурациями: «корзина» и «цветок».

• Катетер Farawave проводится в левую верхнюю легочную вену.
• Затем он устанавливается в конфигурацию «корзина», и подаются 2 электрических импульса; далее катетер поворачивается на 20–30° и подаются еще 2 импульса.
• Затем катетер устанавливается в конфигурацию «цветок», и вновь подаются 2 импульса; далее катетер поворачивается на 20–30° и подаются еще 2 импульса.
• После этого легочная вена изолируется; таким образом последовательно изолируются все 4 легочные вены.
• Для изоляции каждой вены требуется как минимум 8 импульсов.

За 3–5 мин до первой аппликации внутривенно вводится 1 mg атропина (может быть повторено до максимальной дозы 3 mg).

• Во время подачи электрических импульсов при импульсной абляции ФП стимулируется блуждающий нерв,
• с риском брадикардии или АВ-блокады.
• Если пациент находится в ФП во время абляции и при подаче импульсов происходит прекращение ФП с конверсией в синусовый ритм,
• может возникнуть постконверсионная брадикардия.

Электрические импульсы болезненны; поэтому они подаются под общей анестезией или седацией.

Если ФП сохраняется после изоляции легочных вен, выполняется более обширная абляция левого предсердия:

• Задняя стенка → митральный истмус, до прекращения ФП (если пациент находился в ФП до абляции).
• Если ФП не прекращается несмотря на обширную абляцию, выполняется электрическая кардиоверсия.

Ушко левого предсердия и абляция.

• Абляция крыши левого предсердия не рекомендуется, поскольку нарушает пучок Бахмана,
• который также иннервирует ушко левого предсердия.
• После этого ушко утрачивает физиологическую механическую функцию, и в нем может сформироваться тромб.
• Абляция в области устья ушка левого предсердия не рекомендуется,
• поскольку приводит к электрической изоляции ушка и утрате механической функции.
• После этого ушко утрачивает физиологическую механическую функцию, и в нем может сформироваться тромб.

Если у пациента имеется ФП и трепетание предсердий (ТП),

• в рамках одной сессии рекомендуется абляция как ФП, так и кавотрикуспидального истмуса с использованием катетера Farawave.

Во время подачи импульсов при абляции ФП и ТП может возникнуть коронарный спазм, если абляция выполняется вблизи коронарной артерии.

• В области митрального истмуса располагается огибающая артерия,
• в области трикуспидального истмуса располагается правая коронарная артерия.
• Перед абляцией истмуса для профилактики коронарного спазма вводится нитроглицерин или Isoket.
• Если во время абляции истмуса возникает подъем ST, рекомендуется дополнительная доза.

Изменения ЭКГ во время абляции в области митрального и трикуспидального истмуса:

• Митральный истмус – может возникнуть подъем ST (I, aVL, V5–6)
• Кавотрикуспидальный истмус – может возникнуть подъем ST (II, III, aVF)

Электрические импульсы при импульсной абляции электрическим полем обладают кардиоселективностью:

• Они вызывают селективную электропорацию с последующим апоптозом только кардиомиоцитов (там, где расположены аритмогенные очаги и субстрат ФП),
• Электрические импульсы не повреждают окружающие ткани (вены, пищевод, нервы).

Электрические импульсы при импульсной абляции электрическим полем
Не вызывают стеноз легочных вен
Не вызывают атриоэзофагеальный свищ
Не вызывают повреждение диафрагмального нерва

После абляции ФП успех процедуры может быть верифицирован тремя способами:

1. Стимуляция из легочных вен
• Катетер Farawave проводится в легочную вену в конфигурации «корзина»,
• затем с каждого лепестка подается серия стимулов (6–8 стимулов) с длиной цикла 500 ms.
• Оценивается предсердный ответ по катетеру, расположенному в коронарном синусе (КС),
• если сигналы в вене независимы от сигналов на катетере КС → вена изолирована,
• если сигналы на катетере КС регулярно следуют за стимуляцией из вены → вена не изолирована.
• Стимуляция из легочных вен тестирует только изоляцию легочных вен,
• она не тестирует аритмогенный субстрат вне устьев легочных вен.
2. Бёрст-стимуляция
• Стимуляция выполняется с катетера, расположенного в коронарном синусе,
• принцип в том, что стимулы распространяются на левое предсердие.
• Бёрст – это серия импульсов, состоящая из 8–10 стимулов с одинаковой длиной цикла (например, 300 ms).
• Начинают с бёрста 300 ms,
• и длина цикла каждой последующей серии постепенно уменьшается на 10–30 ms,
• с паузой 5–10 s между сериями,
• длина цикла серии уменьшается до предсердной рефрактерности
• или до длины цикла 200 ms, соответствующей частоте 300/min.
• Если в левом предсердии присутствует субстрат ФП, бёрст-стимуляция индуцирует ФП.
• Абляция неуспешна, если бёрст-стимуляция индуцирует ФП длительностью >1 мин.
• если ФП спонтанно прекращается в течение 1 мин, абляция считается успешной.
3. Рэмп-стимуляция
• Стимуляция выполняется с катетера, расположенного в коронарном синусе,
• принцип в том, что стимулы распространяются на левое предсердие.
• Выполняется непрерывная стимуляция без пауз с прогрессивным уменьшением длины цикла на 10–20 ms.
• Начинают с 300 ms и длину цикла непрерывно уменьшают после 3–5 стимулов.
• Рэмп продолжают до длины цикла 200 ms или до предсердной рефрактерности.
• Если в левом предсердии присутствует субстрат ФП, рэмп-стимуляция индуцирует ФП.
• Абляция неуспешна, если рэмп-стимуляция индуцирует ФП длительностью >1 мин.
• если ФП спонтанно прекращается в течение 1 мин, абляция считается успешной.

Во время импульсной абляции электрическим полем происходит электропорация кардиомиоцитов, то есть перфорация клеточной мембраны электрическим полем. Затем развивается апоптоз. Кардиоспецифические ферменты высвобождаются из поврежденных кардиомиоцитов и в течение 24 ч повышаются до высоких уровней.

Кардиоспецифические ферменты в течение 24 ч после импульсной абляции электрическим полем
Фермент	Значение
Тропонин	1500 ng/l (±500)
КК	300 ng/l (±100)
КК-МВ	35 mg/l (±10)

Во время импульсной абляции электрическим полем возникает гемолиз, который после процедуры проявляется макрогематурией.

• Может развиться острое повреждение почек; поэтому после процедуры контролируется креатинин сыворотки.
• Острое повреждение почек (определение):
• Повышение креатинина на ≥26.5 µmol/L (≥0.3 mg/dL) в течение 48 ч или
• Повышение креатинина до ≥1.5-кратного уровня от исходного в течение 7 дней
• Для профилактики острого повреждения почек после абляции проводится гидратация; рекомендуется введение:
• 2000 ml 0.9% NaCl в течение 24 ч.
• Риск острого повреждения почек <1%.

Успех абляции оценивается по наличию рецидива ФП в течение 1 года после абляции.

• Успех выше при пароксизмальной ФП, поскольку пароксизмальная ФП почти всегда локализуется в области устьев легочных вен.
• Персистирующая ФП также локализуется вне легочных вен, и эти субстраты не всегда удается успешно аблировать.

Успех абляции фибрилляции предсердий (в течение 12 месяцев)
Классификация ФП	Успех
Пароксизмальная ФП	66–82 %
Персистирующая ФП	56–72 %

Период «blanking»

• После импульсной абляции электрическим полем возникают электропорация предсердного миокарда, эндотелиальное повреждение, местное воспаление и отек.
• В этих условиях могут возникать нарушения проведения и предсердные аритмии, включая ФП.
• Период «blanking» – это временной интервал — первые 3 месяца после абляции ФП,
• в течение которого эпизоды предсердных аритмий (включая ФП) не считаются рецидивом ФП.
• Поэтому в период «blanking» (первые 3 месяца после абляции) всегда назначаются:
• Антиаритмические препараты (первые 3 месяца), поскольку аритмогенный риск в области абляционного повреждения сохраняется примерно 3 месяца
• Антикоагулянтная терапия (первые 2 месяца), поскольку тромботический риск в области абляционного повреждения сохраняется примерно 2 месяца.

При рецидиве ФП после абляции — изоляции легочных вен (импульсной энергией электрического поля) — может возникнуть восстановление проводимости между легочной веной и левым предсердием. Восстановление проводимости наиболее часто возникает в:

• Правой нижней легочной вене – 42 %
• Правой верхней легочной вене – 35 %
• Левой верхней легочной вене – 27 %
• Левой нижней легочной вене – 19 %

Во время и после импульсной абляции ФП электрическим полем могут возникать осложнения, но они очень редки. Частота осложнений составляет:

• Большие осложнения (0.98 %)
• Малые осложнения (3.21 %)

Большие и малые осложнения приведены в следующей таблице:

Большие осложнения импульсной абляции электрическим полем
Всего	0.98 %
Тампонада перикарда	0.36 %
Сосудистое осложнение (требующее вмешательства)	0.30 %
Коронарный спазм	0.14 %
Инсульт	0.12 %
Гемолиз с острой почечной недостаточностью	0.03 %
Смерть	0.03 %
Другое (тромбоз, воздушная эмболия коронарных артерий)	0.006 %
Пищеводный свищ	0 %
Стеноз легочных вен	0 %
Повреждение диафрагмального нерва (постоянное)	0 %

Малые осложнения импульсной абляции электрическим полем
Всего	3.21 %
Сосудистые осложнения (не требующие вмешательства)	2.20 %
Перикардиальный выпот (не требующий вмешательства)	0.33 %
Другие малые осложнения (гематомы, аритмии)	0.32 %
Перикардит	0.17 %
Транзиторная ишемическая атака	0.12 %
Повреждение диафрагмального нерва (временное)	0.06 %

У 5–15% пациентов во время импульсной абляции электрическим полем возникает бессимптомная «тихая» церебральная ишемия.

• Она возникает вследствие микроэмболизации (микротромбы, пузырьки воздуха, микрочастицы эндотелия левого предсердия).
• Микроэмболы высвобождаются во время подачи электрических импульсов.
• В дальнейшем может возникнуть нарушение или ухудшение когнитивной функции (внимание, память, обучение).

Абляция фибрилляции предсердий	Класс
Импульсная абляция электрическим полем (а не радиочастотная или криоабляция) рекомендуется как предпочтительный метод абляции фибрилляции предсердий.	I
Импульсная абляция электрическим полем рекомендуется пациентам с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий при наличии симптомов: несмотря на оптимизированную антиаритмическую терапию или если антиаритмическая терапия невозможна из-за нежелательных явлений или противопоказаний	I
Импульсная абляция электрическим полем рекомендуется пациентам с тахикардия-индуцированной кардиомиопатией вследствие фибрилляции предсердий.	I
Импульсную абляцию электрическим полем следует рассмотреть у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых имеются симптомные преавтоматические паузы.	IIa
При рецидиве фибрилляции предсердий импульсная абляция электрическим полем может быть повторена (не ранее чем через 3 месяца), если фибрилляция предсердий симптомная: несмотря на оптимизированную антиаритмическую терапию или если антиаритмическая терапия невозможна из-за нежелательных явлений или противопоказаний	IIa
Перед абляцией фибрилляции предсердий следует рассмотреть КТ- или МР-ангиографию левого предсердия и легочных вен для оценки анатомии легочных вен.	IIa
Стратегия «pace and ablate» может быть рассмотрена у пациентов с симптомной фибрилляцией предсердий, у которых неэффективны: фармакотерапия и ≥2 абляции (импульсной энергией электрического поля)	IIa

Антикоагулянтная терапия и абляция фибрилляции предсердий	Класс
Антикоагулянтная терапия рекомендуется не менее 4 недель перед абляцией фибрилляции предсердий независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
Антикоагулянтную терапию НОАК рекомендуется не принимать утром в день абляции фибрилляции предсердий.	I
Антикоагулянтную терапию НОАК рекомендуется начать через 6 h после абляции фибрилляции предсердий при отсутствии признаков кровотечения.	I
На фоне терапии варфарином абляцию фибрилляции предсердий рекомендуется выполнять при терапевтическом МНО примерно 2.0 в день процедуры.	I
Антикоагулянтная терапия рекомендуется в течение первых 2 месяцев после абляции фибрилляции предсердий независимо от успеха абляции и независимо от балла CHA₂DS₂-VA.	I
Через 2 месяца после абляции фибрилляции предсердий длительная антикоагуляция показана в соответствии с баллом CHA₂DS₂-VA независимо от успеха абляции.	I
Антиаритмическая терапия (пропафенон, флекаинид, соталол, бета-блокаторы) рекомендуется в течение первых 3 месяцев после абляции фибрилляции предсердий независимо от успеха абляции.	I
Через 3 месяца после абляции фибрилляции предсердий антиаритмическая терапия показана в соответствии с рецидивом фибрилляции предсердий.	I
Абляция фибрилляции предсердий может быть рассмотрена, если пациент получает двойную антитромботическую терапию (например, НОАК + клопидогрел).	IIa

Абляция фибрилляции предсердий во время кардиохирургической операции	Класс
У пациента, которому выполняется кардиохирургическая операция на митральном клапане, рекомендуется сопутствующая хирургическая абляция фибрилляции предсердий по методике Cox-Maze IV.	I
У пациента, которому выполняется кардиохирургическая операция, отличная от операции на митральном клапане, следует рассмотреть сопутствующую хирургическую абляцию фибрилляции предсердий по методике Cox-Maze IV.	IIa
Во время кардиохирургической операции рекомендуется исключить наличие тромба в левом предсердии перед хирургической абляцией фибрилляции предсердий.	I