Ablation par champ pulsé de la fibrillation atriale

Avant une ablation de la fibrillation atriale (FA), 4 semaines de traitement anticoagulant sont recommandées pour la prévention du thromboembolisme.

• Indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.
• Afin de réduire au maximum le risque de formation de thrombus dans l’appendice auriculaire gauche.
• Lors de l’ablation, la manipulation du cathéter dans l’oreillette gauche peut déloger un thrombus.
• Le risque d’AVC chez les patients atteints de FA avec un score CHA₂DS₂-VA 0 reste d’environ 0,5 % (par an).

Pour la prévention du thromboembolisme, 2 mois de traitement anticoagulant sont recommandés après l’ablation,

• indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.
• Les impulsions électriques entraînent une lésion endothéliale de l’oreillette gauche,
• activant secondairement la voie extrinsèque de la coagulation et un thrombus peut se former.
• La cicatrisation endothéliale après ablation prend environ 2 mois.
• Par conséquent, le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant 2 mois après l’ablation, indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.
• Après 2 mois, le traitement anticoagulant est poursuivi selon le score CHA₂DS₂-VA.

Une échocardiographie transœsophagienne avant ablation de la FA (<24 h) est recommandée malgré 4 semaines de traitement anticoagulant dans les cas suivants :

ETO avant ablation – indications malgré anticoagulation (4 semaines)
Antécédent d’accident ischémique transitoire (AIT)
Antécédent d’AVC
Prise irrégulière du traitement anticoagulant
INR < 2 (sous traitement par warfarine)
Antécédent de thrombus intracardiaque (en particulier dans l’appendice auriculaire gauche)
Antécédent de vélocité de vidange de l’appendice auriculaire gauche < 20 cm/s

Avant l’ablation de la FA, il est approprié d’interrompre le traitement antiarythmique (si l’état du patient le permet).

• Car ce traitement supprime le substrat arythmogène, qui devient alors inactif durant l’ablation et une partie du substrat peut rester non traitée.
• Ce substrat supprimé peut ne pas se manifester en fin d’ablation (lors des tests).

Avant l’ablation, il est approprié d’interrompre les antiarythmiques utilisés pour le contrôle du rythme (si l’état du patient le permet), mais pas ceux utilisés pour le contrôle de la fréquence.

• Après l’ablation de la FA, le succès procédural est testé par stimulation atriale à 300/min (simulation d’un trigger),
• si une FA soutenue (>1 min) est induite lors de cette stimulation, l’ablation est poursuivie.
• Si le patient prend des antiarythmiques pour le maintien du rythme sinusal pendant l’ablation,
• la FA peut ne pas être inductible lors du test et l’ablation peut être arrêtée.
• Cependant, le patient peut développer une FA, par exemple 3 mois après l’ablation, une fois le traitement antiarythmique complètement interrompu.

Interruption des antiarythmiques avant ablation de la fibrillation atriale
Médicament	Classe	Arrêt avant l’ablation
Disopyramide	IA	3–5 jours
Propafénone	IC	3–5 jours
Flécaïnide	IC	3–5 jours
Sotalol	III	3–5 jours
Amiodarone	III	4–6 semaines
Dronédarone	III	3–5 jours

La procédure d’ablation de la FA nécessite 3 introducteurs d’accès vasculaire au niveau des aines (veines fémorales) :

• Aine gauche – échocardiographie intracardiaque
• Aine gauche – cathéter avancé dans le sinus coronaire
• Aine droite – aiguille de ponction transseptale puis cathéter Farawave pour l’ablation par champ pulsé

Après mise en place des introducteurs fémoraux, 5000 UI d’héparine non fractionnée (HNF) sont administrées.

• Les gaines introduites puis les cathéters constituent un matériel étranger et activent la voie intrinsèque de la coagulation.
• La voie extrinsèque de la coagulation est également partiellement activée du fait de la lésion de la paroi vasculaire.
• L’HNF est administrée pour prévenir la formation de thrombus sur les gaines et les cathéters.
• La voie intrinsèque de la coagulation est surveillée par ACT ou TCA.
• TCA – test biologique précis, adapté aux faibles doses d’HNF. Valeurs normales : 25–35 s
• ACT – test rapide au lit du patient, adapté aux fortes doses d’HNF. Valeurs normales : 80–120 s
• Les paramètres (TCA et ACT) évaluent la même voie de coagulation,
• mais sont mesurés différemment et ont donc des valeurs différentes.
• Le TCA est plus précis à faibles doses d’HNF, par exemple dans l’embolie pulmonaire.
• L’ACT est plus précis et est utilisé pour la surveillance immédiate d’une héparinisation élevée (HNF) pendant la procédure (ablation de FA).
• L’ACT s’allonge dans la minute suivant l’administration d’HNF et commence à se raccourcir après 20–30 min.

Dose d’HNF et allongement de l’ACT
Dose d’HNF	ACT à 70 kg (allongement par rapport à la normale)	ACT à 100 kg (allongement par rapport à la normale)
Sans HNF	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 UI	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 UI	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 UI	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 UI	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 UI	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

Un thrombus au niveau des gaines veineuses et dans l’oreillette droite sur le cathéter est moins dangereux, car il embolise vers les poumons.

• Un thrombus dans l’oreillette gauche est dangereux, car il peut emboliser vers le cerveau et provoquer un AVC.

Risque de formation de thrombus sur une gaine ou un cathéter
ACT	Risque estimé
80 – 120 s (sans HNF)	10–20 % (en 10–20 min)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Après introduction d’une aiguille dédiée par la veine fémorale dans l’oreillette droite, une ponction transseptale est réalisée.

• Après la ponction transseptale, 3000 UI d’HNF sont administrées à nouveau
• et un ACT de 300–350 s est maintenu pendant toute la procédure
• Un cathéter Farawave dédié est ensuite avancé dans l’oreillette gauche (où se situent les veines pulmonaires).
• L’ablation (isolation) des veines pulmonaires par énergie de champ pulsé est ensuite réalisée à l’aide du cathéter Farawave.

ACT et HNF pendant la procédure

• Un ACT de 300–350 s est maintenu pendant toute la procédure
• L’ACT est contrôlé toutes les 20–30 min pendant la procédure (car après 20–30 min l’ACT commence à se raccourcir)
• Selon la valeur de l’ACT, 1000–3000 UI d’HNF sont ajoutées
• L’ACT s’allonge dans la minute suivant l’administration

Farawave est un cathéter dédié avec deux configurations : panier et fleur.

• Le cathéter Farawave est avancé dans la veine pulmonaire supérieure gauche.
• Il est ensuite placé en configuration panier et 2 impulsions électriques sont délivrées ; le cathéter est ensuite tourné de 20–30° et 2 autres impulsions sont délivrées.
• Le cathéter est ensuite placé en configuration fleur et 2 impulsions sont à nouveau délivrées ; il est ensuite tourné de 20–30° et 2 autres impulsions sont délivrées.
• La veine pulmonaire est ensuite isolée ; les 4 veines pulmonaires sont isolées séquentiellement de cette manière.
• Chaque veine nécessite au minimum 8 impulsions pour l’isolation.

3–5 min avant la première application, 1 mg d’atropine est administré par voie intraveineuse (peut être répété jusqu’à une dose maximale de 3 mg).

• Lors de la délivrance des impulsions électriques lors de l’ablation de FA par champ pulsé, le nerf vague est stimulé,
• avec un risque de bradycardie ou de bloc AV.
• Si le patient est en FA pendant l’ablation et qu’une terminaison de la FA avec conversion en rythme sinusal survient pendant les impulsions,
• une bradycardie post-conversion peut survenir.

Atropine – prévention de la bradycardie avant ablation
Objectif	Prévention de la bradycardie
Mécanisme	Blocage de l’effet vagal (effet antimuscarinique)
Dose	1 mg intraveineux (max. 3 mg)
Début d’action	1–2 min
Effet attendu	Augmentation de la fréquence cardiaque de 20–40/min
Durée d’action	30–60 min
Contre-indication	Glaucome

Les impulsions électriques sont douloureuses ; elles sont donc délivrées sous anesthésie générale ou sédation.

Si la FA persiste après l’isolation des veines pulmonaires, une ablation plus étendue de l’oreillette gauche est réalisée :

• Paroi postérieure → isthme mitral, jusqu’à terminaison de la FA (si le patient était en FA avant l’ablation).
• Si la FA ne se termine pas malgré une ablation étendue, une cardioversion électrique est réalisée.

Appendice auriculaire gauche et ablation.

• L’ablation du toit de l’oreillette gauche n’est pas recommandée, car elle interrompt le faisceau de Bachmann,
• qui innerve également l’appendice auriculaire gauche.
• L’appendice perd alors sa fonction mécanique physiologique et un thrombus peut s’y former.
• L’ablation au niveau de l’ostium de l’appendice auriculaire gauche n’est pas recommandée,
• car elle isole électriquement l’appendice et il perd sa fonction mécanique.
• L’appendice perd alors sa fonction mécanique physiologique et un thrombus peut s’y former.

Si un patient présente une FA et un flutter atrial (FLA),

• lors de la même séance, l’ablation de la FA et de l’isthme cavotricuspide à l’aide du cathéter Farawave est recommandée.

Lors des impulsions pendant l’ablation de FA et de FLA, un spasme coronaire peut survenir si l’ablation est réalisée à proximité d’une artère coronaire.

• Dans la région de l’isthme mitral se situe l’artère circonflexe,
• dans la région de l’isthme tricuspide se situe l’artère coronaire droite.
• Avant l’ablation de l’isthme, de la nitroglycérine ou Isoket sont administrés pour prévenir le spasme coronaire.
• Si une élévation du segment ST survient pendant l’ablation de l’isthme, une dose supplémentaire est recommandée.

Modifications ECG pendant l’ablation dans la région des isthmes mitral et tricuspide :

• Isthme mitral – une élévation du segment ST peut survenir (I, aVL, V5–6)
• Isthme cavotricuspide – une élévation du segment ST peut survenir (II, III, aVF)

Les impulsions électriques lors de l’ablation par champ pulsé sont cardiosélectives :

• Elles entraînent une électroporation sélective suivie d’une apoptose uniquement des cardiomyocytes (où se situent les foyers arythmogènes et le substrat de la FA),
• Les impulsions électriques ne lésent pas les tissus environnants (veines, œsophage, nerfs).

Impulsions électriques lors de l’ablation par champ pulsé
Ne provoquent pas de sténose des veines pulmonaires
Ne provoquent pas de fistule atrio-œsophagienne
Ne provoquent pas de lésion du nerf phrénique

Après l’ablation de la FA, le succès procédural peut être vérifié de trois façons :

1. Stimulation depuis les veines pulmonaires
• Le cathéter Farawave est avancé dans la veine pulmonaire en configuration « panier »,
• puis, depuis chaque branche, un train de stimuli (6–8 stimuli) est délivré avec une longueur de cycle de 500 ms.
• La réponse atriale est évaluée sur le cathéter positionné dans le sinus coronaire (SC),
• si les signaux dans la veine sont indépendants des signaux sur le cathéter SC → la veine est isolée,
• si les signaux sur le cathéter SC suivent régulièrement la stimulation depuis la veine → la veine n’est pas isolée.
• La stimulation depuis les veines pulmonaires ne teste que l’isolation des veines pulmonaires,
• elle ne teste pas le substrat arythmogène en dehors des ostia des veines pulmonaires.
2. Stimulation par salves
• La stimulation est réalisée depuis le cathéter positionné dans le sinus coronaire,
• le principe étant que les stimuli se propagent vers l’oreillette gauche.
• Une salve est un train d’impulsions composé de 8–10 stimuli avec la même longueur de cycle (p. ex. 300 ms).
• Elle débute par une salve à 300 ms,
• et la longueur de cycle de chaque train suivant est progressivement réduite de 10–30 ms,
• avec une pause de 5–10 s entre les trains,
• la longueur de cycle du train est réduite jusqu’à la réfractarité atriale
• ou jusqu’à une longueur de cycle de 200 ms, correspondant à une fréquence de 300/min.
• Si un substrat de FA est présent dans l’oreillette gauche, la stimulation par salves induit une FA.
• L’ablation est un échec si la stimulation par salves induit une FA durant >1 min.
• si la FA se termine spontanément en moins d’1 min, l’ablation est considérée comme un succès.
3. Stimulation en rampe
• La stimulation est réalisée depuis le cathéter positionné dans le sinus coronaire,
• le principe étant que les stimuli se propagent vers l’oreillette gauche.
• Une stimulation continue sans pauses est réalisée, avec une longueur de cycle raccourcie progressivement de 10–20 ms.
• Elle débute à 300 ms et la longueur de cycle est raccourcie en continu après 3–5 stimuli.
• La rampe est poursuivie jusqu’à une longueur de cycle de 200 ms ou jusqu’à la réfractarité atriale.
• Si un substrat de FA est présent dans l’oreillette gauche, la stimulation en rampe induit une FA.
• L’ablation est un échec si la stimulation en rampe induit une FA durant >1 min.
• si la FA se termine spontanément en moins d’1 min, l’ablation est considérée comme un succès.

Pendant l’ablation par champ pulsé, une électroporation des cardiomyocytes survient, correspondant à une perforation de la membrane cellulaire par un champ électrique. Elle est suivie d’une apoptose. Des enzymes cardiospécifiques sont libérées par les cardiomyocytes lésés et s’élèvent à des niveaux élevés dans les 24 h.

Enzymes cardiospécifiques dans les 24 h suivant une ablation par champ pulsé
Enzyme	Valeur
Troponine	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Pendant l’ablation par champ pulsé, une hémolyse survient, se manifestant après la procédure par une hématurie macroscopique.

• Une insuffisance rénale aiguë peut survenir ; la créatinine sérique est donc contrôlée après la procédure.
• Insuffisance rénale aiguë (définition) :
• Augmentation de la créatinine de ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) dans les 48 h ou
• Augmentation de la créatinine à ≥1,5 fois la valeur de base dans les 7 jours
• En prévention de l’insuffisance rénale aiguë, le patient est hydraté après l’ablation ; il est recommandé d’administrer :
• 2000 ml de sérum physiologique sur 24 h.
• Le risque d’insuffisance rénale aiguë est <1 %.

Le succès de l’ablation est évalué par la présence d’une récidive de FA dans l’année suivant l’ablation.

• Le succès est plus élevé dans la FA paroxystique, car la FA paroxystique est presque toujours localisée aux ostia des veines pulmonaires.
• La FA persistante est également localisée en dehors des veines pulmonaires et ces substrats ne sont pas toujours ablatés avec succès.

Succès de l’ablation de la fibrillation atriale (dans les 12 mois)
Classification de la FA	Succès
FA paroxystique	66–82 %
FA persistante	56–72 %

Période de blanking

• Après une ablation par champ pulsé, surviennent une électroporation du myocarde atrial, une lésion endothéliale, une inflammation locale et un œdème.
• Dans ce contexte, des troubles de conduction et des arythmies atriales, dont la FA, peuvent survenir.
• La période de blanking correspond à l’intervalle de temps — les 3 premiers mois après l’ablation de FA,
• durant lequel les épisodes d’arythmie atriale (dont la FA) ne sont pas considérés comme une récidive de FA.
• Par conséquent, durant la période de blanking (les 3 premiers mois après l’ablation), les traitements suivants sont toujours prescrits :
• Antiarythmiques (3 premiers mois), car le risque arythmogène au niveau de la lésion d’ablation persiste environ 3 mois
• Traitement anticoagulant (2 premiers mois), car le risque thrombotique au niveau de la lésion d’ablation persiste environ 2 mois.

En cas de récidive de FA après ablation — après isolation des veines pulmonaires (par énergie de champ pulsé), une reconnexion d’une veine pulmonaire à l’oreillette gauche peut survenir. La reconnexion survient le plus souvent au niveau de :

• Veine pulmonaire inférieure droite – 42 %
• Veine pulmonaire supérieure droite – 35 %
• Veine pulmonaire supérieure gauche – 27 %
• Veine pulmonaire inférieure gauche – 19 %

Pendant et après une ablation de FA par champ pulsé, des complications peuvent survenir, mais elles sont très rares. L’incidence des complications est :

• Complications majeures (0,98 %)
• Complications mineures (3,21 %)

Les complications majeures et mineures sont listées dans le tableau suivant :

Complications majeures de l’ablation par champ pulsé
Total	0,98 %
Tamponnade péricardique	0,36 %
Complication vasculaire (nécessitant une intervention)	0,30 %
Spasme coronaire	0,14 %
AVC	0,12 %
Hémolyse avec insuffisance rénale aiguë	0,03 %
Décès	0,03 %
Autres (thrombose, embolie gazeuse coronaire)	0,006 %
Fistule œsophagienne	0 %
Sténose des veines pulmonaires	0 %
Lésion du nerf phrénique (permanente)	0 %

Complications mineures de l’ablation par champ pulsé
Total	3,21 %
Complications vasculaires (ne nécessitant pas d’intervention)	2,20 %
Épanchement péricardique (ne nécessitant pas d’intervention)	0,33 %
Autres complications mineures (hématomes, arythmies)	0,32 %
Péricardite	0,17 %
Accident ischémique transitoire	0,12 %
Lésion du nerf phrénique (transitoire)	0,06 %

Chez 5–15 % des patients, une ischémie cérébrale silencieuse asymptomatique survient au cours de l’ablation par champ pulsé.

• Elle survient du fait d’une microembolisation (microthrombi, bulles d’air, microparticules issues de l’endothélium de l’oreillette gauche).
• Des microemboles sont libérés lors de la délivrance des impulsions électriques.
• À l’avenir, une altération ou une aggravation des fonctions cognitives (attention, mémoire, apprentissage) peut survenir.

Ablation de la fibrillation atriale	Classe
L’ablation par champ pulsé (et non la radiofréquence ou la cryoablation) est recommandée comme méthode préférentielle d’ablation de la fibrillation atriale.	I
L’ablation par champ pulsé est recommandée chez les patients présentant une fibrillation atriale paroxystique ou persistante si la fibrillation atriale est symptomatique : malgré une stratégie antiarythmique optimisée ou si un traitement antiarythmique n’est pas possible en raison d’effets indésirables ou de contre-indications	I
L’ablation par champ pulsé est recommandée chez les patients présentant une cardiomyopathie induite par la tachycardie due à la fibrillation atriale.	I
L’ablation par champ pulsé devrait être envisagée chez les patients atteints de fibrillation atriale présentant des pauses pré-automatiques symptomatiques.	IIa
En cas de récidive de fibrillation atriale, l’ablation par champ pulsé peut être répétée (pas avant 3 mois) si la fibrillation atriale est symptomatique : malgré une stratégie antiarythmique optimisée ou si un traitement antiarythmique n’est pas possible en raison d’effets indésirables ou de contre-indications	IIa
Avant une ablation de la fibrillation atriale, une angiographie par CT ou IRM de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires devrait être envisagée afin d’évaluer l’anatomie des veines pulmonaires.	IIa
La stratégie « pace and ablate » peut être envisagée chez les patients présentant une fibrillation atriale symptomatique chez lesquels ont échoué : le traitement pharmacologique et ≥2 ablations (par champ pulsé)	IIa

Traitement anticoagulant et ablation de la fibrillation atriale	Classe
Un traitement anticoagulant est recommandé pendant au moins 4 semaines avant l’ablation de la fibrillation atriale, indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I
Il est recommandé de ne pas prendre le traitement anticoagulant par AOD le matin du jour de l’ablation de la fibrillation atriale.	I
Il est recommandé de débuter le traitement anticoagulant par AOD 6 h après l’ablation de la fibrillation atriale en l’absence de signes de saignement.	I
Sous traitement par warfarine, il est recommandé de réaliser l’ablation de la fibrillation atriale avec un INR thérapeutique d’environ 2,0 le jour de la procédure.	I
Un traitement anticoagulant est recommandé pendant les 2 premiers mois après l’ablation de la fibrillation atriale, indépendamment du succès de l’ablation et indépendamment du score CHA₂DS₂-VA.	I
Deux mois après l’ablation de la fibrillation atriale, une anticoagulation au long cours est indiquée selon le score CHA₂DS₂-VA, indépendamment du succès de l’ablation.	I
Un traitement antiarythmique (propafénone, flécaïnide, sotalol, bêtabloquants) est recommandé pendant les 3 premiers mois après l’ablation de la fibrillation atriale, indépendamment du succès de l’ablation.	I
Trois mois après l’ablation de la fibrillation atriale, un traitement antiarythmique est indiqué selon la récidive de fibrillation atriale.	I
L’ablation de la fibrillation atriale peut être envisagée si le patient reçoit une bithérapie antithrombotique (p. ex. AOD + clopidogrel).	IIa

Ablation de la fibrillation atriale lors d’une chirurgie cardiaque	Classe
Chez un patient bénéficiant d’une chirurgie cardiaque de la valve mitrale, une ablation chirurgicale concomitante de la fibrillation atriale selon la procédure Cox-Maze IV est recommandée.	I
Chez un patient bénéficiant d’une chirurgie cardiaque autre qu’une chirurgie mitrale, une ablation chirurgicale concomitante de la fibrillation atriale selon la procédure Cox-Maze IV devrait être envisagée.	IIa
Lors d’une chirurgie cardiaque, il est recommandé d’exclure la présence de thrombus dans l’oreillette gauche avant une ablation chirurgicale de la fibrillation atriale.	I