الاستئصال بالمجال النبضي للرجفان الأذيني

قبل استئصال الرجفان الأذيني (AF)، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر لمدة 4 أسابيع للوقاية من الخثار الصمي.

• بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.
• لتقليل خطر تشكل الخثرة في الزائدة الأذينية اليسرى قدر الإمكان.
• أثناء الاستئصال، قد يؤدي تحريك القسطرة داخل الأذين الأيسر إلى انفصال خثرة.
• لا يزال خطر السكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني ودرجة CHA₂DS₂-VA 0 حوالي 0.5% (سنوياً).

للوقاية من الخثار الصمي، يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر لمدة شهرين بعد الاستئصال،

• بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.
• تُسبب النبضات الكهربائية أذية بطانية في الأذين الأيسر،
• مما يُفعّل لاحقًا المسار الخارجي للتخثر وقد تتشكل خثرة.
• يستغرق التئام البطانة بعد الاستئصال حوالي شهرين.
• لذلك يجب الاستمرار بالعلاج المضاد للتخثر لمدة شهرين بعد الاستئصال بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.
• بعد شهرين، يُستمر بالعلاج المضاد للتخثر وفقًا لدرجة CHA₂DS₂-VA.

يُوصى بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء قبل استئصال الرجفان الأذيني (<24 ساعة) رغم 4 أسابيع من العلاج المضاد للتخثر في الحالات التالية:

TEE قبل الاستئصال – استطبابات رغم مضاد التخثر (4 أسابيع)
قصة نوبة نقص تروية عابرة (TIA)
قصة سكتة دماغية
استخدام غير منتظم للعلاج المضاد للتخثر
INR < 2 (أثناء علاج الوارفارين)
قصة خثرة داخل القلب (وخاصة في الزائدة الأذينية اليسرى)
قصة سرعة إفراغ الزائدة الأذينية اليسرى < 20 cm/s

قبل استئصال الرجفان الأذيني، من المناسب إيقاف العلاج المضاد لاضطراب النظم (إذا سمحت حالة المريض).

• لأن العلاج يثبط الركيزة المُسبِّبة لاضطراب النظم، فتغدو غير فعالة أثناء الاستئصال وقد تبقى أجزاء من الركيزة دون علاج.
• قد لا تتظاهر هذه الركيزة المُثبَّطة في نهاية الاستئصال (أثناء الاختبار).

قبل الاستئصال، من المناسب إيقاف مضادات اضطراب النظم المستخدمة لضبط النظم (إذا سمحت حالة المريض)، ولكن ليس تلك المستخدمة لضبط المعدل.

• بعد استئصال الرجفان الأذيني، يُختبر نجاح الإجراء بتحريض أذيني بسرعة 300/دقيقة (محاكاة مُحفِّز)،
• إذا تم تحريض رجفان أذيني مستمر (>1 دقيقة) أثناء هذا التحريض، يُستكمل الاستئصال.
• إذا كان المريض يتناول مضادات اضطراب النظم للمحافظة على النظم الجيبي أثناء الاستئصال،
• قد لا يمكن تحريض الرجفان الأذيني أثناء الاختبار وقد يُنهى الاستئصال.
• ومع ذلك، قد يتطور الرجفان الأذيني لدى المريض، على سبيل المثال بعد 3 أشهر من الاستئصال، بعد الإيقاف الكامل للعلاج المضاد لاضطراب النظم.

إيقاف الأدوية المضادة لاضطراب النظم قبل استئصال الرجفان الأذيني
الدواء	الفئة	الإيقاف قبل الاستئصال
ديسوبيراميد	IA	3–5 أيام
بروبافينون	IC	3–5 أيام
فليكاينيد	IC	3–5 أيام
سوتالول	III	3–5 أيام
أميودارون	III	4–6 أسابيع
درونيدارون	III	3–5 أيام

يتطلب إجراء استئصال الرجفان الأذيني (الإجراء) 3 أغماد لدخول وعائي عبر الأربية (الأوردة الفخذية):

• الأربية اليسرى – تخطيط صدى القلب داخل القلب
• الأربية اليسرى – قسطرة تُقدَّم إلى الجيب التاجي
• الأربية اليمنى – إبرة البزل عبر الحاجز ثم لاحقًا قسطرة Farawave للاستئصال بالمجال النبضي

بعد إدخال الأغماد الفخذية، يُعطى 5000 وحدة دولية من الهيبارين غير المجزأ (UFH).

• تمثل الأغماد المُدخلة ثم القساطر موادًا غريبة وتُفعّل المسار الداخلي للتخثر.
• كما يتم تفعيل المسار الخارجي للتخثر جزئيًا بسبب أذية جدار الوعاء.
• يُعطى UFH للوقاية من تشكل خثرة على الأغماد والقساطر.
• تُراقَب فعالية المسار الداخلي للتخثر باستخدام ACT أو aPTT.
• aPTT – اختبار مخبري دقيق، مناسب لجرعات منخفضة من UFH. المجال الطبيعي: 25–35 ثانية
• ACT – اختبار سريع على سرير المريض، مناسب لجرعات عالية من UFH. المجال الطبيعي: 80–120 ثانية
• تقيس المعايير (aPTT وACT) المسار نفسه للتخثر،
• لكنها تُقاس بطرق مختلفة ولذلك تكون قيمها مختلفة.
• aPTT أدق عند جرعات UFH المنخفضة، مثلًا في الصمة الرئوية.
• ACT أدق ويُستخدم للمراقبة الفورية لمستوى التحهيبرين العالي (UFH) أثناء الإجراء (استئصال الرجفان الأذيني).
• يطول ACT خلال 1 دقيقة بعد إعطاء UFH ويبدأ بالقِصر بعد 20–30 دقيقة.

جرعة UFH وإطالة ACT
جرعة UFH	ACT عند 70 kg (إطالة عن الطبيعي)	ACT عند 100 kg (إطالة عن الطبيعي)
بدون UFH	80 – 120 ثانية	80 – 120 ثانية
1000 وحدة دولية	120 – 140 ثانية (↑20–40)	110 – 130 ثانية (↑10–30)
3000 وحدة دولية	150 – 180 ثانية (↑50–80)	130 – 160 ثانية (↑30–60)
5000 وحدة دولية	200 – 240 ثانية (↑100–140)	170 – 210 ثانية (↑70–110)
7000 وحدة دولية	230 – 280 ثانية (↑130–180)	200 – 250 ثانية (↑100–150)
10000 وحدة دولية	280 – 340 ثانية (↑180–240)	230 – 300 ثانية (↑130–200)

الخثرة في منطقة الأغماد الوريدية وفي الأذين الأيمن على القسطرة ليست خطرة بنفس القدر، لأنها تنصم إلى الرئتين.

• الخثرة في الأذين الأيسر خطرة، لأنها قد تنصم إلى الدماغ وتسبب سكتة دماغية.

خطر تشكل الخثرة على الغمد أو القسطرة
ACT	الخطر المُقدَّر
80 – 120 ثانية (بدون UFH)	10–20 % (خلال 10–20 دقيقة)
250–300 ثانية	1–2 %
300–350 ثانية	< 1 %

بعد إدخال إبرة مخصصة عبر الوريد الفخذي إلى الأذين الأيمن، يُجرى بزل عبر الحاجز.

• بعد البزل عبر الحاجز، يُعطى 3000 وحدة دولية من UFH مرة أخرى
• وطوال الإجراء يُحافظ على ACT بمقدار 300–350 ثانية
• ثم تُقدَّم قسطرة Farawave المخصصة إلى الأذين الأيسر (حيث تقع الأوردة الرئوية).
• بعد ذلك يُجرى استئصال (عزل) الأوردة الرئوية بطاقة المجال النبضي باستخدام قسطرة Farawave.

ACT وUFH أثناء الإجراء

• طوال الإجراء يُحافظ على ACT بمقدار 300–350 ثانية
• يتم قياس ACT كل 20–30 دقيقة أثناء الإجراء (لأن ACT يبدأ بالقِصر بعد 20–30 دقيقة)
• وفقًا لقيمة ACT، تُضاف 1000–3000 وحدة دولية من UFH
• يطول ACT خلال 1 دقيقة بعد الإعطاء

Farawave هي قسطرة مخصصة بتكوينين: سلة وزهرة.

• تُقدَّم قسطرة Farawave إلى الوريد الرئوي العلوي الأيسر.
• ثم تُضبط على تكوين السلة وتُعطى نبضتان كهربائيتان؛ ثم تُدار القسطرة بمقدار 20–30° وتُعطى نبضتان إضافيتان.
• ثم تُضبط القسطرة على تكوين “الزهرة” وتُعطى مجددًا نبضتان؛ ثم تُدار بمقدار 20–30° وتُعطى نبضتان إضافيتان.
• وبذلك يُعزل الوريد الرئوي؛ وتُعزل الأوردة الرئوية الأربعة بالتتابع بهذه الطريقة.
• يتطلب كل وريد ما لا يقل عن 8 نبضات لتحقيق العزل.

قبل 3–5 دقائق من التطبيق الأول، يُعطى 1 mg من الأتروبين وريديًا (يمكن تكراره حتى جرعة قصوى 3 mg).

• أثناء إطلاق النبضات الكهربائية في الاستئصال بالمجال النبضي للرجفان الأذيني، يتم تحفيز العصب المبهم،
• مع خطر حدوث بطء قلب أو حصار أذيني بطيني.
• إذا كان المريض في الرجفان الأذيني أثناء الاستئصال وحدوث إنهاء للرجفان الأذيني مع عودة إلى النظم الجيبي أثناء إطلاق النبضات،
• قد يحدث بطء قلب بعد التحويل.

الأتروبين – الوقاية من بطء القلب قبل الاستئصال
الغاية	الوقاية من بطء القلب
الآلية	يحجب التأثير المبهمي (تأثير مضاد للمسكارين)
الجرعة	1 mg وريديًا (الحد الأقصى 3 mg)
بدء التأثير	1–2 دقيقة
التأثير المتوقع	زيادة معدل القلب بمقدار 20–40/دقيقة
مدة التأثير	30–60 دقيقة
مضاد الاستطباب	الزَرَق

النبضات الكهربائية مؤلمة؛ لذلك تُعطى تحت التخدير العام أو التهدئة.

إذا استمر الرجفان الأذيني بعد عزل الأوردة الرئوية، يُجرى استئصال أوسع للأذين الأيسر:

• الجدار الخلفي → برزخ الصمام التاجي، حتى ينتهي الرجفان الأذيني (إذا كان المريض في الرجفان الأذيني قبل الاستئصال).
• إذا لم ينتهِ الرجفان الأذيني رغم الاستئصال الواسع، يُجرى تقويم نظم كهربائي.

الزائدة الأذينية اليسرى والاستئصال.

• لا يُوصى باستئصال سقف الأذين الأيسر، لأنه يُحدث اضطرابًا في حزمة باخمان،
• التي تُعصّب أيضًا الزائدة الأذينية اليسرى.
• عندها تفقد الزائدة وظيفتها الميكانيكية الفيزيولوجية وقد تتشكل خثرة داخلها.
• لا يُوصى بالاستئصال عند فوهة الزائدة الأذينية اليسرى،
• لأنه يعزل الزائدة كهربائيًا فتفقد وظيفتها الميكانيكية.
• عندها تفقد الزائدة وظيفتها الميكانيكية الفيزيولوجية وقد تتشكل خثرة داخلها.

إذا كان لدى المريض رجفان أذيني ورفرفة أذينية (AFL)،

• في الجلسة نفسها، يُوصى باستئصال كل من الرجفان الأذيني وبرُزخ الكافو-ثلاثي الشرف باستخدام قسطرة Farawave.

أثناء إطلاق النبضات في استئصال الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية، قد يحدث تشنج إكليلي إذا أُجري الاستئصال قرب شريان إكليلي.

• في منطقة برزخ الصمام التاجي يقع الشريان المنعطف،
• وفي منطقة البرزخ ثلاثي الشرف يقع الشريان التاجي الأيمن.
• قبل استئصال البرزخ، يُعطى النتروغليسرين أو Isoket للوقاية من التشنج الإكليلي.
• إذا حدث ارتفاع ST أثناء استئصال البرزخ، يُوصى بجرعة إضافية.

تغيرات تخطيط القلب الكهربائي أثناء الاستئصال في منطقة البرزخ التاجي والبرزخ ثلاثي الشرف:

• برزخ الصمام التاجي – قد يحدث ارتفاع ST (I, aVL, V5–6)
• برزخ الكافو-ثلاثي الشرف – قد يحدث ارتفاع ST (II, III, aVF)

النبضات الكهربائية في الاستئصال بالمجال النبضي انتقائية قلبياً:

• تُحدث تحليلاً كهربائيًا غشائيًا انتقائيًا يتبعه موتٌ مبرمج للخلايا (apoptosis) في الخلايا العضلية القلبية فقط (حيث توجد البؤر مُسببة اضطراب النظم وركيزة الرجفان الأذيني)،
• ولا تُحدث النبضات الكهربائية أذية في الأنسجة المحيطة (الأوردة، المريء، الأعصاب).

النبضات الكهربائية في الاستئصال بالمجال النبضي
لا تُسبب تضيق الأوردة الرئوية
لا تُسبب ناسورًا أذينيًا-مريئيًا
لا تُسبب إصابة العصب الحجابي

بعد استئصال الرجفان الأذيني، يمكن التحقق من نجاح الإجراء بثلاث طرق:

1. التنبيه من الأوردة الرئوية
• تُقدَّم قسطرة Farawave إلى الوريد الرئوي بتكوين “السلة”،
• ثم من كل ذراع تُعطى سلسلة من المُنبِّهات (6–8 منبهات) بطول دورة 500 ms.
• تُقيَّم الاستجابة الأذينية على القسطرة الموضوعة في الجيب التاجي (CS)،
• إذا كانت الإشارات في الوريد مستقلة عن إشارات قسطرة CS → الوريد معزول،
• إذا كانت إشارات قسطرة CS تتبع بانتظام التنبيه من الوريد → الوريد غير معزول.
• يختبر التنبيه من الأوردة الرئوية عزل الأوردة الرئوية فقط،
• ولا يختبر الركيزة المُسبِّبة لاضطراب النظم خارج فوهات الأوردة الرئوية.
2. Burst pacing
• يُجرى التنبيه من القسطرة الموضوعة في الجيب التاجي،
• والمبدأ أن المنبهات تنتشر إلى الأذين الأيسر.
• الـ burst هو سلسلة من النبضات تتكون من 8–10 منبهات بطول دورة واحد (مثلًا 300 ms).
• يبدأ بـ burst عند 300 ms،
• ثم يُنقَص طول دورة كل سلسلة لاحقة تدريجيًا بمقدار 10–30 ms،
• مع توقف 5–10 ثوانٍ بين السلاسل،
• ويُخفض طول دورة السلسلة حتى فترة الجموح الأذيني
• أو حتى طول دورة 200 ms، الموافق لمعدل 300/دقيقة.
• إذا كانت هناك ركيزة للرجفان الأذيني في الأذين الأيسر، يُحرض burst pacing رجفانًا أذينيًا.
• يُعد الاستئصال غير ناجح إذا حرض burst pacing رجفانًا أذينيًا يستمر >1 دقيقة.
• إذا انتهى الرجفان الأذيني عفويًا خلال 1 دقيقة، يُعد الاستئصال ناجحًا.
3. Ramp pacing
• يُجرى التنبيه من القسطرة الموضوعة في الجيب التاجي،
• والمبدأ أن المنبهات تنتشر إلى الأذين الأيسر.
• يُجرى تنبيه مستمر دون توقفات مع تقصير تدريجي لطول الدورة بمقدار 10–20 ms.
• يبدأ عند 300 ms ويتم تقصير طول الدورة بشكل مستمر بعد 3–5 منبهات.
• تستمر الـ ramp حتى طول دورة 200 ms أو حتى فترة الجموح الأذيني.
• إذا كانت هناك ركيزة للرجفان الأذيني في الأذين الأيسر، يُحرض ramp pacing رجفانًا أذينيًا.
• يُعد الاستئصال غير ناجح إذا حرض ramp pacing رجفانًا أذينيًا يستمر >1 دقيقة.
• إذا انتهى الرجفان الأذيني عفويًا خلال 1 دقيقة، يُعد الاستئصال ناجحًا.

أثناء الاستئصال بالمجال النبضي يحدث التحليل الكهربائي الغشائي للخلايا العضلية القلبية، وهو إحداث ثقوب في غشاء الخلية بواسطة مجال كهربائي. يتلو ذلك موتٌ مبرمج للخلايا (apoptosis). تتحرر إنزيمات قلبية نوعية من الخلايا العضلية القلبية المتأذية وترتفع إلى مستويات عالية خلال 24 ساعة.

الإنزيمات القلبية النوعية خلال 24 ساعة بعد الاستئصال بالمجال النبضي
الإنزيم	القيمة
التروبونين	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

أثناء الاستئصال بالمجال النبضي يحدث انحلال دم، يتظاهر بعد الإجراء ببيلة دموية عيانية.

• قد يحدث أذى كلوي حاد؛ لذلك يتم قياس كرياتينين المصل بعد الإجراء.
• الأذى الكلوي الحاد (التعريف):
• ارتفاع الكرياتينين بمقدار ≥26.5 µmol/L (≥0.3 mg/dL) خلال 48 ساعة أو
• ارتفاع الكرياتينين إلى ≥1.5 ضعف خط الأساس خلال 7 أيام
• للوقاية من الأذى الكلوي الحاد، يُعطى المريض سوائل بعد الاستئصال؛ ويُوصى بإعطاء:
• 2000 ml من المحلول الملحي النظامي خلال 24 ساعة.
• خطر الأذى الكلوي الحاد <1%.

يُقيَّم نجاح الاستئصال بوجود نكس للرجفان الأذيني خلال سنة واحدة بعد الاستئصال.

• النجاح أعلى في الرجفان الأذيني الانتيابي، لأن الرجفان الأذيني الانتيابي يكون تقريبًا دائمًا متموضعًا في فوهات الأوردة الرئوية.
• أما الرجفان الأذيني المستمر فيكون متموضعًا أيضًا خارج الأوردة الرئوية وقد لا يمكن دائمًا استئصال هذه الركائز بنجاح.

نجاح استئصال الرجفان الأذيني (خلال 12 شهرًا)
تصنيف الرجفان الأذيني	النجاح
الرجفان الأذيني الانتيابي	66–82 %
الرجفان الأذيني المستمر	56–72 %

فترة الـ Blanking

• بعد الاستئصال بالمجال النبضي، يحدث التحليل الكهربائي الغشائي لعضلة الأذين، وأذية بطانية، والتهاب موضعي، ووذمة.
• في هذا السياق قد تحدث اضطرابات توصيل واضطرابات نظم أذينية بما في ذلك الرجفان الأذيني.
• فترة الـ blanking هي الفاصل الزمني—الأشهر الثلاثة الأولى بعد استئصال الرجفان الأذيني،
• والتي لا تُعد خلالها نوبات اضطراب النظم الأذيني (بما في ذلك الرجفان الأذيني) نكسًا للرجفان الأذيني.
• لذلك، خلال فترة الـ blanking (الأشهر الثلاثة الأولى بعد الاستئصال)، تُوصف دائمًا المعالجات التالية:
• مضادات اضطراب النظم (الأشهر الثلاثة الأولى)، لأن خطر اضطراب النظم في آفة الاستئصال يستمر حوالي 3 أشهر
• العلاج المضاد للتخثر (الشهران الأولان)، لأن الخطر الخثاري في آفة الاستئصال يستمر حوالي شهرين.

العلاج خلال فترة الـ blanking (3 أشهر بعد الاستئصال)
العلاج	المدة	ملاحظة
مضادات اضطراب النظم	3 أشهر	تُعطى بغض النظر عما إذا كان النظم الجيبي موجودًا أو الرجفان الأذيني موجودًا.
العلاج المضاد للتخثر	شهران	يُعطى بغض النظر عن درجة CHA2DS2-VA

في نكس الرجفان الأذيني بعد الاستئصال—عزل الأوردة الرئوية (بطاقة المجال النبضي)، قد يحدث إعادة اتصال وريد رئوي مع الأذين الأيسر. يحدث إعادة الاتصال غالبًا في:

• الوريد الرئوي السفلي الأيمن – 42 %
• الوريد الرئوي العلوي الأيمن – 35 %
• الوريد الرئوي العلوي الأيسر – 27 %
• الوريد الرئوي السفلي الأيسر – 19 %

قد تحدث مضاعفات أثناء وبعد استئصال الرجفان الأذيني بالمجال النبضي، لكنها نادرة جدًا. تبلغ نسبة حدوث المضاعفات:

• مضاعفات كبرى (0.98 %)
• مضاعفات صغرى (3.21 %)

تُدرج المضاعفات الكبرى والصغرى في الجدول التالي:

المضاعفات الكبرى للاستئصال بالمجال النبضي
الإجمالي	0.98 %
اندحاس تاموري	0.36 %
مضاعفة وعائية (تتطلب تدخلاً)	0.30 %
تشنج إكليلي	0.14 %
سكتة دماغية	0.12 %
انحلال دم مع فشل كلوي حاد	0.03 %
وفاة	0.03 %
أخرى (خثار، صمة هوائية إكليلية)	0.006 %
ناسور مريئي	0 %
تضيق الوريد الرئوي	0 %
إصابة العصب الحجابي (دائمة)	0 %

المضاعفات الصغرى للاستئصال بالمجال النبضي
الإجمالي	3.21 %
مضاعفات وعائية (لا تتطلب تدخلاً)	2.20 %
انصباب تاموري (لا يتطلب تدخلاً)	0.33 %
مضاعفات صغرى أخرى (ورم دموي، اضطرابات نظم)	0.32 %
التهاب التامور	0.17 %
نوبة نقص تروية عابرة	0.12 %
إصابة العصب الحجابي (مؤقتة)	0.06 %

لدى 5–15% من المرضى يحدث نقص تروية دماغية صامتة لا عرضية أثناء الاستئصال بالمجال النبضي.

• يحدث ذلك بسبب الصمات الدقيقة (خثرات دقيقة، فقاعات هواء، جسيمات دقيقة من بطانة الأذين الأيسر).
• تتحرر الصمات الدقيقة أثناء إطلاق النبضات الكهربائية.
• قد يحدث لاحقًا تراجع أو تدهور في الوظيفة المعرفية (الانتباه، الذاكرة، التعلم).

استئصال الرجفان الأذيني	الفئة
يُوصى بالاستئصال بالمجال النبضي (وليس بالترددات الراديوية أو بالتبريد) كطريقة مفضلة لاستئصال الرجفان الأذيني.	I
يُوصى بالاستئصال بالمجال النبضي لدى مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي أو المستمر إذا كان الرجفان الأذيني عرضيًا: على الرغم من تحسين العلاج المضاد لاضطراب النظم أو إذا كان العلاج المضاد لاضطراب النظم غير ممكن بسبب التأثيرات الضارة أو مضادات الاستطباب	I
يُوصى بالاستئصال بالمجال النبضي لدى المرضى المصابين باعتلال عضلة قلب مُحَرَّض بالتسرع بسبب الرجفان الأذيني.	I
ينبغي النظر في الاستئصال بالمجال النبضي لدى مرضى الرجفان الأذيني الذين لديهم توقفات عرضية ما قبل-تلقائية.	IIa
في نكس الرجفان الأذيني، يمكن تكرار الاستئصال بالمجال النبضي (ليس قبل 3 أشهر) إذا كان الرجفان الأذيني عرضيًا: على الرغم من تحسين العلاج المضاد لاضطراب النظم أو إذا كان العلاج المضاد لاضطراب النظم غير ممكن بسبب التأثيرات الضارة أو مضادات الاستطباب	IIa
قبل استئصال الرجفان الأذيني، ينبغي النظر في تصوير الأذين الأيسر والأوردة الرئوية بالتصوير الوعائي بالطبقي المحوري أو بالرنين المغناطيسي لتقييم تشريح الأوردة الرئوية.	IIa
يمكن النظر في استراتيجية “pace and ablate” لدى مرضى الرجفان الأذيني العرضي الذين فشل لديهم ما يلي: العلاج الدوائي و ≥2 من عمليات الاستئصال (المجال النبضي)	IIa

العلاج المضاد للتخثر واستئصال الرجفان الأذيني	الفئة
يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 4 أسابيع قبل استئصال الرجفان الأذيني، بغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
يُوصى بعدم تناول العلاج المضاد للتخثر من نوع NOAC في صباح يوم استئصال الرجفان الأذيني.	I
يُوصى ببدء العلاج المضاد للتخثر من نوع NOAC بعد 6 ساعات من استئصال الرجفان الأذيني إذا لم تكن هناك علامات نزف.	I
أثناء علاج الوارفارين، يُوصى بإجراء استئصال الرجفان الأذيني مع INR علاجي يقارب 2.0 في يوم الإجراء.	I
يُوصى بالعلاج المضاد للتخثر خلال الشهرين الأولين بعد استئصال الرجفان الأذيني، بغض النظر عن نجاح الاستئصال وبغض النظر عن درجة CHA₂DS₂-VA.	I
بعد شهرين من استئصال الرجفان الأذيني، يُستطب العلاج المضاد للتخثر طويل الأمد وفقًا لدرجة CHA₂DS₂-VA، بغض النظر عن نجاح الاستئصال.	I
يُوصى بالعلاج المضاد لاضطراب النظم (بروبافينون، فليكاينيد، سوتالول، حاصرات بيتا) خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد استئصال الرجفان الأذيني، بغض النظر عن نجاح الاستئصال.	I
بعد 3 أشهر من استئصال الرجفان الأذيني، يُستطب العلاج المضاد لاضطراب النظم وفقًا لنكس الرجفان الأذيني.	I
يمكن النظر في استئصال الرجفان الأذيني إذا كان المريض يتلقى علاجًا مزدوجًا مضادًا للتخثر/الصفيحات (مثلًا NOAC + كلوبيدوغريل).	IIa

استئصال الرجفان الأذيني أثناء جراحة القلب	الفئة
لدى مريض يخضع لجراحة قلب على الصمام التاجي، يُوصى بإجراء استئصال جراحي متزامن للرجفان الأذيني باستخدام إجراء Cox-Maze IV.	I
لدى مريض يخضع لجراحة قلب غير جراحة الصمام التاجي، ينبغي النظر في إجراء استئصال جراحي متزامن للرجفان الأذيني باستخدام إجراء Cox-Maze IV.	IIa
أثناء جراحة القلب، يُوصى باستبعاد وجود خثرة في الأذين الأيسر قبل الاستئصال الجراحي للرجفان الأذيني.	I