Ablácia fibrilácie predsiení pulzným poľom

Pred abláciou fibrilácie predsiení (FiP) sa odporúča 4 týždňová antikoagulačná liečba ako prevencia tromboembolizmu.

• Bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.
• Aby sa čo najviac minimalizovalo riziko trombu v ušku ľavej predsiene.
• Počas ablácie pri manipulácii s katétrom v ľavej predsieni by sa trombus uvoľnil.
• Riziko cievnej mozgovej príhody u pacientov s FiP a CHA₂DS₂-VA 0 je stále cca 0,5 % (za rok).

Ako prevencia tromboembolizmu sa po ablácii odporúča 2 mesiace antikoagulačná liečba,

• bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.
• Elektrické pulzy spôsobujú poškodenie endotelu ľavej predsiene,
• následne sa aktivuje vonkajšia cesta koagulačnej kaskády a môže vzniknúť trombus.
• Hojenie endotelu po ablácii trvá cca 2 mesiace.
• Preto sa po ablácii musí užívať 2 mesiace antikoagulačná liečba bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.
• Po 2 mesiacoch sa v antikoagulačnej liečbe pokračuje podľa CHA₂DS₂-VA skóre.

Transezofágové echo pred abláciou FiP (<24 hod.) sa odporúča napriek 4 týždňovej antikoagulačnej liečbe v nasledujúcich prípadoch:

TEE pred abláciou – indikácie napriek antikoagulácii (4 týždne)
Tranzitórny ischemický atak (TIA) v anamnéze
Cievna mozgová príhoda (CMP) v anamnéze
Nepravidelné užívanie antikoagulačnej liečby
INR < 2 (pri užívaní warfarínu)
Trombus v srdci (najmä v ušku ľavej predsiene) v anamnéze
Vyprázdňovacia rýchlosť uška ľavej predsiene < 20 cm/s v anamnéze

Pred abláciou FiP je vhodné vysadiť antiarytmickú liečbu (ak to dovolí stav pacienta).

• Pretože liečba inhibuje arytmogénny substrát, ktorý je potom neaktívny počas ablácie, a časť substrátu tak ostane neodablované.
• Tento inhibovaný substrát sa nemusí prejaviť na konci ablácie (počas testovania).

Pred abláciou je vhodné vysadiť antiarytmiká na kontrolu rytmu (ak to dovolí stav pacienta), nie na kontrolu frekvencie.

• Po ablácii FiP sa úspešnosť ablácie testuje tak, že sa predsieň stimuluje s frekvenciou 300/min. (je to simulovanie trigra),
• ak sa pri tejto stimulácii vyvolá pretrvávajúca FiP (>1 min.), pokračuje sa v ablácii.
• Ak pacient počas ablácie užíva antiarytmiká na udržanie sínusového rytmu,
• FiP sa nemusí počas testovania indukovať a ablácia sa ukončí.
• Pacient však dostane FiP napr. o 3 mesiace po ablácii, keď úplne vysadí antiarytmickú liečbu.

Vysadenie antiarytmík pred abláciou fibrilácie predsiení
Liek	Trieda	Vysadenie pred abláciou
Disopyramid	IA	3–5 dní
Propafenón	IC	3–5 dní
Flekainid	IC	3–5 dní
Sotalol	III	3–5 dní
Amiodarón	III	4–6 týždňov
Dronedarón	III	3–5 dní

Ablácia FiP (procedúra) vyžaduje 3 cievne vstupy (sheathy) cez ingviny (femorálne žily):

• Ľavá ingvina – intrakardiálna echokardiografia
• Ľavá ingvina – katéter, ktorý sa zavádza do koronárneho sínusu
• Pravá ingvina – ihla na transeptálnu punkciu a potom Farawave katéter na abláciu pulzným poľom

Po zavedení ingvinálnych sheathov sa podáva 5000 j UFH (unfractionated heparin).

• Zavedené sheathy a neskôr katétre predstavujú cudzí materiál a aktivujú vnútornú cestu koagulačnej kaskády.
• Čiastočne sa aktivuje aj vonkajšia cesta koagulačnej kaskády, pretože je poškodená cievna stena.
• UFH sa podáva, aby nevznikol trombus na sheathoch a katétroch.
• Vnútornú cestu koagulačnej kaskády meriame pomocou ACT alebo aPTT.
• aPTT – presný laboratórny test, vhodný pri nízkych dávkach UFH. Norma: 25–35 s
• ACT – rýchly bedside test, vhodný pri vysokých dávkach UFH. Norma: 80–120 s
• Parametre (aPTT a ACT) informujú o tej istej koagulačnej ceste,
• ale merajú sa iným spôsobom, preto majú iné hodnoty.
• aPTT je presnejšie pri nižších dávkach heparínu (UFH), napr. pri pľúcnej embólii.
• ACT je presnejšie a slúži na okamžitú kontrolu vysokej heparinizácie (UFH) počas výkonu (ablácia FiP).
• ACT sa predĺži po podaní UFH do 1 min. a začína sa skracovať po 20–30 min.

Dávka UFH a predĺženie ACT
Dávka UFH	ACT pri 70 kg (predĺženie od normy)	ACT pri 100 kg (predĺženie od normy)
Bez UFH	80 – 120 s	80 – 120 s
1000 j	120 – 140 s (↑20–40)	110 – 130 s (↑10–30)
3000 j	150 – 180 s (↑50–80)	130 – 160 s (↑30–60)
5000 j	200 – 240 s (↑100–140)	170 – 210 s (↑70–110)
7000 j	230 – 280 s (↑130–180)	200 – 250 s (↑100–150)
10000 j	280 – 340 s (↑180–240)	230 – 300 s (↑130–200)

Trombus v oblasti venóznych sheathov a v pravej predsieni na katétri nie je až taký nebezpečný, pretože embolizuje do pľúc.

• Nebezpečný je trombus v ľavej predsieni, pretože môže embolizovať do mozgu a spôsobiť cievnu mozgovú príhodu.

Riziko vzniku trombu na sheathe alebo katétri
ACT	Odhad rizika
80 – 120 s (bez UFH)	10–20 % (do 10–20 min.)
250–300 s	1–2 %
300–350 s	< 1 %

Po zavedení špeciálnej ihly cez femorálnu žilu do pravej predsiene sa realizuje transeptálna punkcia.

• Po transeptálnej punkcii sa opäť podá 3000 j UFH
• a počas celej procedúry sa udržiava ACT 300–350 s
• Potom sa do ľavej predsiene (kde sú pľúcne žily) zavedie špeciálny Farawave katéter.
• Pomocou Farawave katétra sa potom vykonáva ablácia (izolácia) pľúcnych žíl pulzným poľom.

ACT a UFH počas procedúry

• Počas celej procedúry sa udržiava ACT 300–350 s
• ACT sa počas procedúry kontroluje každých 20–30 min. (pretože po 20–30 min. sa ACT začína skracovať)
• Podľa hodnoty ACT sa pridáva 1000–3000 j UFH
• ACT sa predlžuje do 1 min. po podaní

Farawave je špeciálny katéter, ktorý má 2 pozície: basket a kvetinku.

• Farawave katéter sa zavedie do ľavej hornej pľúcnej žily.
• Potom sa dá do pozície basket a aplikujú sa 2 elektrické pulzy, potom sa pootočí o 20–30° a aplikujú sa opäť 2 pulzy.
• Potom sa dá katéter do pozície kvetinka a opäť sa aplikujú 2 pulzy, potom sa pootočí o 20–30° a aplikujú sa opäť 2 pulzy.
• Potom je pľúcna žila zaizolovaná, postupne sa takto izolujú všetky 4 pľúcne žily.
• Každá žila vyžaduje na izoláciu minimálne 8 pulzov.

3–5 min. pred prvou aplikáciou sa podáva 1 mg atropínu i.v. (môže sa opakovať do max. dávky 3 mg).

• Počas aplikácie elektrických pulzov pri ablácii FiP pulzným poľom dochádza k podráždeniu n. vagus,
• a hrozí bradykardia alebo AV blokáda.
• Ak má pacient počas ablácie FiP a počas pulzov nastane terminácia FiP s verziou na sínusový rytmus,
• môže vzniknúť postkonverzná bradykardia.

Atropín – prevencia bradykardie pred abláciou
Účel	Prevencia bradykardie
Mechanizmus	Blokuje účinok n. vagus (antimuskarínový efekt)
Dávkovanie	1 mg i.v. (max. 3 mg)
Nástup účinku	1–2 min
Očakávaný efekt	Vzostup frekvencie o 20–40/min
Trvanie účinku	30–60 min
Kontraindikácia	Glaukóm

Elektrické pulzy sú bolestivé, preto sa podávajú počas celkovej anestézie alebo sedácie.

Ak FiP pretrváva po izolácii pľúcnych žíl, vykonáva sa rozsiahlejšia ablácia ľavej predsiene:

• Zadná stena → mitrálny istmus, až kým FiP neterminuje (ak bol pacient pred abláciou vo FiP).
• Ak nenastane terminácia FiP napriek rozsiahlej ablácii, vykonáva sa elektrická kardioverzia.

Uško ľavej predsiene a ablácia.

• Horná stena ľavej predsiene sa neodporúča ablovať, pretože sa preruší Bachmannov zväzok,
• ktorý inervuje aj uško ľavej predsiene.
• Uško potom stratí fyziologickú mechanickú funkciu a môže v ňom vzniknúť trombus.
• Ostium uška ľavej predsiene sa neodporúča ablovať,
• pretože uško sa elektricky zaizoluje a stratí mechanickú funkciu.
• Uško potom stratí fyziologickú mechanickú funkciu a môže v ňom vzniknúť trombus.

Ak má pacient FiP a flutter predsiení (FluP),

• tak sa odporúča v jednom sedení pomocou Farawave katétra ablácia FiP aj kavo-trikuspidálneho istmu.

Počas aplikácie pulzov pri ablácii FiP a FluP môže vzniknúť koronárny spazmus, ak sa abluje v blízkosti koronárnej artérie.

• V oblasti mitrálneho istmu je ramus circumflexus,
• v oblasti trikuspidálneho istmu je pravá koronárna artéria.
• Pred abláciou istmov sa podáva nitroglycerín alebo isoket ako prevencia koronárneho spazmu.
• Ak sa počas ablácie istmu objavia ST elevácie, odporúča sa podať ešte jedna dávka.

EKG zmeny pri ablácii v oblasti mitrálneho a trikuspidálneho istmu:

• Mitrálny istmus – môžu vzniknúť ST elevácie (I, aVL, V5–6)
• Kavo-trikuspidálny istmus – môžu vzniknúť ST elevácie (II, III, aVF)

Elektrické pulzy pri ablácii pulzným poľom sú kardioselektívne:

• Spôsobujú selektívnu elektroporáciu a následne apoptózu len kardiomyocytov (kde sú arytmogénne fokusy substrát FiP),
• Elektrické pulzy nepoškodzujú okolité tkanivá (žily, ezofág, nervy).

Elektrické pulzy pri ablácii pulzným poľom
Nespôsobujú stenózu pľúcnych žíl
Nespôsobujú atrioezofageálnu fistulu
Nespôsobujú poškodenie nervus phrenicus

Po ablácii FiP sa úspešnosť ablácie môže overiť 3 spôsobmi:

1. Pacing z pľúcnych žíl
• Farawave katéter sa zasunie do pľúcnej žily v „basket“ pozícii,
• potom sa z každého oblúka stimuluje séria stimulov (6–8 stimulov) s cyklom 500 ms.
• Hodnotí sa predsieňová odpoveď na katétri, ktorý je zavedený v koronárnom sínuse (CS),
• ak sú stimuly v žile nezávislé od signálov na katétri v CS → žila je zaizolovaná,
• ak po stimuloch v žile pravidelne nasledujú signály v CS → žila nie je zaizolovaná.
• Pacing z pľúcnych žíl otestuje len izoláciu pľúcnych žíl,
• neotestuje arytmogénny substrát mimo ostií pľúcnych žíl.
2. Burst pacing
• Pacing sa robí z katétra, ktorý je zavedený v koronárnom sínuse,
• podstata je, aby stimuly prešli na ľavú predsieň.
• Burst je séria impulzov, ktorá sa skladá z 8–10 stimulov s rovnakým cyklom (napr. 300 ms).
• Začína sa s burstom, ktorý má 300 ms,
• a postupne sa znižuje cyklus každej nasledujúcej série o 10–30 ms,
• medzi každou sériou je pauza 5–10 s,
• cyklus série sa znižuje do predsieňovej refrakterity
• alebo do cyklu 200 ms, čo zodpovedá frekvencii 300/min.
• Ak sa v ľavej predsieni nachádza substrát pre FiP, burst pacing indukuje FiP.
• Ablácia je neúspešná, ak sa burst pacingom indukuje FiP, ktorá trvá >1 min.
• ak FiP spontánne terminuje do 1 min., ablácia sa považuje za úspešnú.
3. Ramp pacing
• Pacing sa robí z katétra, ktorý je zavedený v koronárnom sínuse,
• podstata je, aby stimuly prešli na ľavú predsieň.
• Robí sa kontinuálny pacing bez prestávky, pričom sa cyklus postupne skracuje o 10–20 ms.
• Začína sa 300 ms a kontinuálne sa skracuje cyklus po 3–5 stimuloch.
• Ramp sa nechá bežať do dĺžky cyklu 200 ms alebo do predsieňovej refrakterity.
• Ak sa v ľavej predsieni nachádza substrát pre FiP, ramp pacing indukuje FiP.
• Ablácia je neúspešná, ak sa ramp pacingom indukuje FiP, ktorá trvá >1 min.
• ak FiP spontánne terminuje do 1 min., ablácia sa považuje za úspešnú.

Pri ablácii pulzným poľom vzniká elektroporácia kardiomyocytov, čo je perforácia bunkovej membrány elektrickým poľom. Potom nasleduje apoptóza. Z poškodených kardiomyocytov sa uvoľňujú kardiošpecifické enzýmy, ktoré stúpajú na vysoké hodnoty do 24 hod.

Kardiošpecifické enzýmy do 24 hod po ablácii pulzným poľom
Enzým	Hodnota
Troponín	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Počas ablácie pulzným poľom vzniká hemolýza, čo sa po ablácii manifestuje ako makroskopická hematúria.

• Môže vzniknúť akútne poškodenie obličiek, preto sa po zákroku kontroluje hladina kreatinínu.
• Akútne poškodenie obličiek (definícia):
• Zvýšenie kreatinínu o ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) za 48 hodín alebo
• Zvýšenie kreatinínu na ≥1,5-násobok východiskovej hodnoty za 7 dní
• Ako prevencia akútneho poškodenia obličiek sa pacient po ablácii hydratuje, odporúča sa podať:
• 2000 ml fyziologického roztoku za 24 hod.
• Riziko akútneho poškodenia obličiek je <1 %.

Úspešnosť ablácie sa hodnotí podľa toho, či je prítomná recidíva FiP do 1 roka po ablácii.

• Úspešnosť je vyššia u paroxyzmálnej FiP, pretože paroxyzmálna FiP je lokalizovaná takmer vždy v ostiách pľúcnych žíl.
• Perzistentná FiP je lokalizovaná aj mimo pľúcnych žíl a tieto substráty sa nemusia vždy úspešne odablovať.

Úspešnosť ablácie fibrilácie predsiení (do 12 mesiacov)
Klasifikácia fibrilácie	Úspešnosť
Paroxyzmálna fibrilácia	66–82 %
Perzistentná fibrilácia	56–72 %

Blanking perióda

• Po ablácii pulzným poľom vzniká elektroporácia myokardu predsiení, poškodenie endotelu, lokálny zápal a edém.
• V takomto teréne môžu vznikať poruchy vodivosti a predsieňové arytmie, aj FiP.
• Blanking perióda je časový úsek – prvé 3 mesiace po ablácii FiP,
• počas ktorého sa epizódy predsieňovej arytmie (aj FiP) nehodnotia ako recidíva FiP.
• Počas blanking periódy (prvé 3 mesiace po ablácii) sa preto vždy podávajú:
• Antiarytmiká (prvé 3 mesiace), pretože arytmogénne riziko v ablačnej lézii pretrváva cca 3 mesiace
• Antikoagulačná liečba (prvé 2 mesiace), pretože trombogénne riziko v ablačnej lézii pretrváva cca 2 mesiace.

Liečba počas blanking periódy (3 mesiace po ablácii)
Terapia	Dĺžka užívania	Poznámka
Antiarytmiká	3 mesiace	Podávajú sa bez ohľadu či je prítomný sínusový rytmus alebo FiP.
Antikoagulačná liečba	2 mesiace	Podáva sa bez ohľadu na CHA2DS2-VA skóre

Pri recidíve FiP po ablácii – izolácii pľúcnych žíl (pulzným poľom) môže vzniknúť rekonexia pľúcnej žily s ľavou predsieňou. Rekonexia najčastejšie vzniká:

• Pravá dolná pľúcna žila – 42 %
• Pravá horná pľúcna žila – 35 %
• Ľavá horná pľúcna žila – 27 %
• Ľavá dolná pľúcna žila – 19 %

Počas a po ablácii FiP pulzným poľom môžu vzniknúť komplikácie, ktoré sú veľmi zriedkavé. Výskyt komplikácií je:

• Závažné komplikácie (0,98 %)
• Menej závažné komplikácie (3,21 %)

Závažné alebo menej závažné komplikácie sú uvedené v nasledujúcej tabuľke:

Závažné komplikácie ablácie pulzným poľom
Spolu	0,98 %
Perikardiálna tamponáda	0,36 %
Cievna komplikácia (s potrebou intervencie)	0,30 %
Koronárny spazmus	0,14 %
Cievna mozgová príhoda (CMP)	0,12 %
Hemolýza s akútnym renálnym zlyhaním	0,03 %
Úmrtie	0,03 %
Iné (trombóza, koronárna vzduchová embólia)	0,006 %
Ezofageálna fistula	0 %
Stenóza pľúcnych žíl	0 %
Poškodenie n. phrenicus (trvalé)	0 %

Menej závažné komplikácie ablácie pulzným poľom
Spolu	3,21 %
Cievne komplikácie (bez potreby intervencie)	2,20 %
Perikardiálny výpotok (bez potreby intervencie)	0,33 %
Iné menej závažné komplikácie (hematómy, arytmie)	0,32 %
Perikarditída	0,17 %
Tranzitórny ischemický atak	0,12 %
Poškodenie n. phrenicus (dočasné)	0,06 %

U 5–15 % pacientov vznikne počas ablácie pulzným poľom asymptomatická silent mozgová ischémia.

• Vzniká v dôsledku mikroembolizácie (mikrotromby, vzduchové bublinky, mikročasti z endotelu ľavej predsiene).
• Mikroemboly sa uvoľňujú počas aplikácie elektrických pulzov.
• V budúcnosti môže vzniknúť porucha alebo zhoršenie kognitívnych funkcií (pozornosť, pamäť, učenie).

Ablácia fibrilácie predsiení	Trieda
Ako preferovaná metóda ablácie fibrilácie predsiení sa odporúča ablácia pulzným poľom (nie rádiofrekvenčná ani kryoablácia).	I
Ablácia pulzným poľom sa odporúča u pacientov s paroxyzmálnou alebo perzistujúcou fibriláciou predsiení, ak je fibrilácia predsiení symptomatická: napriek vyťaženej antiarytmickej liečbe alebo ak antiarytmická liečba nie je možná pre nežiaduce účinky alebo kontraindikácie	I
Ablácia pulzným poľom sa odporúča u pacientov s tachykardiou indukovanou kardiomyopatiou pre fibriláciu predsiení.	I
Ablácia pulzným poľom by sa mala zvážiť u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí majú symptomatické preautomatické pauzy.	IIa
Pri recidíve fibrilácie predsiení sa môže ablácia pulzným poľom opakovať (najskôr o 3 mesiace), ak je fibrilácia predsiení symptomatická: napriek vyťaženej antiarytmickej liečbe alebo ak antiarytmická liečba nie je možná pre nežiaduce účinky alebo kontraindikácie	IIa
Pred abláciou fibrilácie predsiení by sa mala zvážiť CT alebo MR angiografia ľavej predsiene a pľúcnych žíl na zhodnotenie anatómie pľúcnych žíl.	IIa
Stratégia „pace and ablate“ sa môže zvážiť u pacientov so symptomatickou fibriláciou predsiení, u ktorých zlyhala: farmakologická liečba a ≥2 ablácie (pulzným poľom)	IIa

Antikoagulačná liečba a ablácia fibrilácie predsiení	Trieda
Antikoagulačná liečba sa odporúča minimálne 4 týždne pred abláciou fibrilácie predsiení, bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
Antikoagulačná liečba NOAC sa odporúča nepodať ráno v deň ablácie fibrilácie predsiení.	I
Antikoagulačná liečba NOAC sa odporúča nasadiť o 6 hodín po ablácii fibrilácie predsiení, ak nie sú prítomné prejavy krvácania.	I
Pri liečbe warfarínom sa odporúča vykonať abláciu fibrilácie predsiení pri terapeutickom INR približne 2,0 v deň zákroku.	I
Antikoagulačná liečba sa odporúča prvé 2 mesiace po ablácii fibrilácie predsiení, bez ohľadu na úspešnosť ablácie a bez ohľadu na CHA₂DS₂-VA skóre.	I
O 2 mesiace po ablácii fibrilácie predsiení sa antikoagulačná liečba indikuje dlhodobo podľa CHA₂DS₂-VA skóre, bez ohľadu na úspešnosť ablácie.	I
Antiarytmická liečba (Propafenon, Flekainid, Sotalol, Betablokátory) sa odporúča prvé 3 mesiace po ablácii fibrilácie predsiení, bez ohľadu na úspešnosť ablácie.	I
O 3 mesiace po ablácii fibrilácie predsiení sa antiarytmická liečba indikuje podľa recidívy fibrilácie predsiení.	I
Ablácia fibrilácie predsiení sa môže zvážiť, ak pacient užíva duálnu antitrombotickú liečbu (napr. NOAC + klopidogrel).	IIa

Ablácia fibrilácie predsiení počas kardiochirurgickej operácie	Trieda
U pacienta, ktorý podstupuje kardiochirurgický zákrok na mitrálnej chlopni, sa odporúča súčasne vykonať kardiochirurgickú abláciu fibrilácie predsiení metódou Cox-Maze IV.	I
U pacienta, ktorý podstupuje iný kardiochirurgický zákrok než operáciu mitrálnej chlopne, by sa mala zvážiť súčasná kardiochirurgická ablácia fibrilácie predsiení metódou Cox-Maze IV.	IIa
Počas kardiochirurgickej operácie sa odporúča pred kardiochirurgickou abláciou fibrilácie predsiení vylúčiť prítomnosť trombu v ľavej predsieni.	I