Atriyal Fibrilasyonda Pulsed Field Ablasyon

Atriyal fibrilasyon (AF) ablasyonundan önce, tromboembolinin önlenmesi amacıyla 4 hafta süreyle antikoagülasyon tedavisi önerilir.

• CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak.
• Sol atriyal apendikste trombüs oluşumu riskini mümkün olduğunca en aza indirmek için.
• Ablasyon sırasında sol atriyumda kateter manipülasyonu bir trombüsü yerinden oynatabilir.
• AF ve CHA₂DS₂-VA 0 olan hastalarda bile inme riski hâlâ yaklaşık %0,5 (yıllık) düzeyindedir.

Tromboembolinin önlenmesi için, ablasyondan sonra 2 ay süreyle antikoagülasyon tedavisi önerilir,

• CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak.
• Elektriksel pulslar sol atriyum endoteline hasar verir,
• bunu takiben ekstrinsik koagülasyon yolu aktive olur ve trombüs oluşabilir.
• Ablasyondan sonra endotelyal iyileşme yaklaşık 2 ay sürer.
• Bu nedenle, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak ablasyondan sonra 2 ay süreyle antikoagülasyon tedavisine devam edilmelidir.
• 2 aydan sonra antikoagülasyon tedavisine CHA₂DS₂-VA skoruna göre devam edilir.

AF ablasyonundan önce (<24 saat) transözofageal ekokardiyografi, 4 haftalık antikoagülasyon tedavisine rağmen aşağıdaki durumlarda önerilir:

Ablasyon öncesi TÖE – antikoagülasyona rağmen endikasyonlar (4 hafta)
Geçici iskemik atak (GİA) öyküsü
İnme öyküsü
Antikoagülasyon tedavisinin düzensiz kullanımı
INR < 2 (varfarin tedavisi sırasında)
İntrakardiyak trombüs öyküsü (özellikle sol atriyal apendikste)
Sol atriyal apendiks boşalma hızı < 20 cm/s öyküsü

AF ablasyonundan önce, hastanın durumu izin veriyorsa antiaritmik tedavinin kesilmesi uygundur.

• Çünkü tedavi aritmojenik substratı baskılar; bu durumda substrat ablasyon sırasında inaktif hale gelir ve substratın bir kısmı tedavi edilmeden kalabilir.
• Bu baskılanmış substrat ablasyonun sonunda (test sırasında) ortaya çıkmayabilir.

Ablasyondan önce, hastanın durumu izin veriyorsa ritim kontrolü için kullanılan antiaritmik ilaçların kesilmesi uygundur; ancak hız kontrolü için kullanılanların kesilmesi uygun değildir.

• AF ablasyonundan sonra, işlem başarısı 300/dk atriyal stimülasyonla test edilir (tetikleyici simülasyonu),
• bu stimülasyon sırasında sürdürülebilir AF (>1 dk.) indüklenirse ablasyona devam edilir.
• Hasta, ablasyon sırasında sinüs ritminin sürdürülmesi için antiaritmik ilaç kullanıyorsa,
• test sırasında AF indüklenemeyebilir ve ablasyon sonlandırılabilir.
• Ancak antiaritmik tedavi tamamen kesildikten sonra, örneğin ablasyondan 3 ay sonra hasta AF geliştirebilir.

Atriyal fibrilasyon ablasyonundan önce antiaritmik ilaçların kesilmesi
İlaç	Sınıf	Ablasyondan önce kesilme süresi
Disopiramid	IA	3–5 gün
Propafenon	IC	3–5 gün
Flekainid	IC	3–5 gün
Sotalol	III	3–5 gün
Amiodaron	III	4–6 hafta
Dronedaron	III	3–5 gün

AF ablasyonu (prosedür), kasıklar üzerinden (femoral venler) 3 vasküler giriş kılıfı gerektirir:

• Sol kasık – intrakardiyak ekokardiyografi
• Sol kasık – koroner sinüse ilerletilen kateter
• Sağ kasık – transseptal ponksiyon iğnesi ve ardından pulsed field ablasyon için Farawave kateteri

Femoral kılıflar yerleştirildikten sonra 5000 IU fraksiyone olmayan heparin (UFH) uygulanır.

• Yerleştirilen kılıflar ve ardından kateterler yabancı materyal olup intrinsik koagülasyon yolunu aktive eder.
• Vasküler duvar hasarı nedeniyle ekstrinsik koagülasyon yolu da kısmen aktive olur.
• UFH, kılıflar ve kateterler üzerinde trombüs oluşumunu önlemek için uygulanır.
• İntrinsik koagülasyon yolu ACT veya aPTT ile izlenir.
• aPTT – düşük UFH dozları için uygun, hassas bir laboratuvar testidir. Normal aralık: 25–35 sn
• ACT – yüksek UFH dozları için uygun, hızlı bir yatak başı testidir. Normal aralık: 80–120 sn
• Parametreler (aPTT ve ACT) aynı koagülasyon yolunu değerlendirir,
• ancak farklı şekilde ölçüldükleri için değerleri farklıdır.
• aPTT, UFH’nin daha düşük dozlarında daha hassastır; örn. pulmoner embolide.
• ACT daha hassastır ve işlem sırasında (AF ablasyonu) yüksek düzey heparinizasyonun (UFH) anlık izleminde kullanılır.
• ACT, UFH uygulamasından sonra 1 dk içinde uzar ve 20–30 dk sonra kısalmaya başlar.

UFH dozu ve ACT uzaması
UFH dozu	70 kg’da ACT (normalden uzama)	100 kg’da ACT (normalden uzama)
UFH yok	80 – 120 sn	80 – 120 sn
1000 IU	120 – 140 sn (↑20–40)	110 – 130 sn (↑10–30)
3000 IU	150 – 180 sn (↑50–80)	130 – 160 sn (↑30–60)
5000 IU	200 – 240 sn (↑100–140)	170 – 210 sn (↑70–110)
7000 IU	230 – 280 sn (↑130–180)	200 – 250 sn (↑100–150)
10000 IU	280 – 340 sn (↑180–240)	230 – 300 sn (↑130–200)

Venöz kılıflar bölgesinde ve sağ atriyumda kateter üzerinde oluşan trombüs o kadar tehlikeli değildir; çünkü akciğerlere embolize olur.

• Sol atriyumdaki trombüs tehlikelidir; çünkü beyine embolize olup inmeye neden olabilir.

Kılıf veya kateter üzerinde trombüs oluşma riski
ACT	Tahmini risk
80 – 120 sn (UFH yok)	%10–20 (10–20 dk içinde)
250–300 sn	%1–2
300–350 sn	< %1

Femoral ven yoluyla sağ atriyuma özel bir iğne ilerletildikten sonra transseptal ponksiyon yapılır.

• Transseptal ponksiyondan sonra 3000 IU UFH yeniden uygulanır
• ve tüm işlem boyunca ACT 300–350 sn düzeyinde tutulur
• Daha sonra özel Farawave kateteri sol atriyuma (pulmoner venlerin bulunduğu yere) ilerletilir.
• Ardından Farawave kateteri kullanılarak pulsed field enerjisi ile pulmoner ven ablasyonu (izolasyonu) yapılır.

İşlem sırasında ACT ve UFH

• Tüm işlem boyunca ACT 300–350 sn düzeyinde tutulur
• ACT işlem sırasında her 20–30 dk’da bir kontrol edilir (çünkü 20–30 dk sonra ACT kısalmaya başlar)
• ACT değerine göre 1000–3000 IU UFH eklenir
• Uygulamadan sonra ACT 1 dk içinde uzar

Farawave, basket ve flower olmak üzere iki konfigürasyona sahip özel bir kateterdir.

• Farawave kateteri sol superior pulmoner vene ilerletilir.
• Ardından basket konfigürasyonuna getirilir ve 2 elektriksel puls uygulanır; sonra kateter 20–30° döndürülür ve 2 puls daha uygulanır.
• Daha sonra kateter flower konfigürasyonuna getirilir ve tekrar 2 puls uygulanır; ardından 20–30° döndürülür ve 2 puls daha uygulanır.
• Böylece pulmoner ven izole edilir; tüm 4 pulmoner ven sırasıyla bu şekilde izole edilir.
• Her venin izolasyonu için en az 8 puls gerekir.

İlk uygulamadan 3–5 dk önce 1 mg atropin intravenöz uygulanır (maksimum 3 mg doza kadar tekrarlanabilir).

• Pulsed field AF ablasyonunda elektriksel pulsların uygulanması sırasında vagus siniri uyarılır,
• bradikardi veya AV blok riski vardır.
• Hasta ablasyon sırasında AF’deyse ve pulsing sırasında AF’nin sonlanıp sinüs ritmine dönüşmesi olursa,
• konversiyon sonrası bradikardi gelişebilir.

Atropin – ablasyon öncesi bradikardinin önlenmesi
Amaç	Bradikardinin önlenmesi
Mekanizma	Vagal etkiyi bloke eder (antimuskarinik etki)
Doz	1 mg intravenöz (maks. 3 mg)
Etki başlangıcı	1–2 dk
Beklenen etki	Kalp hızında 20–40/dk artış
Etki süresi	30–60 dk
Kontrendikasyon	Glokom

Elektriksel pulslar ağrılıdır; bu nedenle genel anestezi veya sedasyon altında uygulanır.

Pulmoner ven izolasyonundan sonra AF devam ederse, daha kapsamlı sol atriyal ablasyon yapılır:

• Posterior duvar → mitral istmus, AF sonlanana kadar (hasta ablasyon öncesinde AF’deyse).
• Kapsamlı ablasyona rağmen AF sonlanmazsa elektriksel kardiyoversiyon yapılır.

Sol atriyal apendiks ve ablasyon.

• Sol atriyal tavanın ablasyonu önerilmez; çünkü Bachmann demetini bozar,
• bu demet sol atriyal apendiksi de innerve eder.
• Bu durumda apendiks fizyolojik mekanik fonksiyonunu kaybeder ve içinde trombüs oluşabilir.
• Sol atriyal apendiks ostiyumunda ablasyon önerilmez,
• çünkü apendiksi elektriksel olarak izole eder ve mekanik fonksiyonunu kaybetmesine yol açar.
• Bu durumda apendiks fizyolojik mekanik fonksiyonunu kaybeder ve içinde trombüs oluşabilir.

Bir hastada AF ve atriyal flutter (AFl) birlikte varsa,

• aynı seansta, Farawave kateteri kullanılarak hem AF ablasyonu hem de kavotriküspid istmus ablasyonu önerilir.

AF ve AFl ablasyonunda pulsing sırasında, ablasyon bir koroner arter yakınında yapılırsa koroner spazm gelişebilir.

• Mitral istmus bölgesinde sirkumfleks arter bulunur,
• Triküspid istmus bölgesinde sağ koroner arter bulunur.
• İstmus ablasyonundan önce koroner spazmı önlemek için nitrogliserin veya Isoket uygulanır.
• İstmus ablasyonu sırasında ST elevasyonu gelişirse ek doz önerilir.

Mitral ve triküspid istmus bölgesinde ablasyon sırasında EKG değişiklikleri:

• Mitral istmus – ST elevasyonu gelişebilir (I, aVL, V5–6)
• Kavotriküspid istmus – ST elevasyonu gelişebilir (II, III, aVF)

Pulsed field ablasyonda elektriksel pulslar kardiyoselektiftir:

• Yalnızca kardiyomiyositlerde (aritmojenik odakların ve AF substratının bulunduğu yerde) selektif elektroporasyona ve ardından apoptoza neden olur,
• Elektriksel pulslar çevre dokulara (venler, özofagus, sinirler) zarar vermez.

Pulsed field ablasyonda elektriksel pulslar
Pulmoner ven stenozuna neden olmaz
Atriyo-özofageal fistüle neden olmaz
Frenik sinir hasarına neden olmaz

AF ablasyonundan sonra işlem başarısı üç şekilde doğrulanabilir:

1. Pulmoner venlerden pace
• Farawave kateteri “basket” konfigürasyonunda pulmoner vene ilerletilir,
• ardından her bir spline’dan 500 ms döngü uzunluğunda uyarı treni (6–8 uyarı) uygulanır.
• Atriyal yanıt koroner sinüste (CS) konumlandırılmış kateter üzerinden değerlendirilir,
• vende sinyaller CS kateterindeki sinyallerden bağımsızsa → ven izoledir,
• CS kateterindeki sinyaller vende yapılan pacing’i düzenli olarak izliyorsa → ven izole değildir.
• Pulmoner venlerden pacing yalnızca pulmoner ven izolasyonunu test eder,
• pulmoner ven ostiyumları dışındaki aritmojenik substratı test etmez.
2. Burst pacing
• Pacing koroner sinüste konumlandırılmış kateterden yapılır,
• prensip, uyarıların sol atriyuma yayılmasıdır.
• Burst, aynı döngü uzunluğunda (örn. 300 ms) 8–10 uyarıdan oluşan bir impuls trenidir.
• 300 ms’de bir burst ile başlanır,
• ardışık her trenin döngü uzunluğu 10–30 ms azaltılarak kademeli olarak düşürülür,
• trenler arasında 5–10 sn ara verilir,
• tren döngü uzunluğu atriyal refrakter döneme kadar azaltılır
• veya 200 ms döngü uzunluğuna kadar; bu 300/dk hıza karşılık gelir.
• Sol atriyumda AF için substrat varsa burst pacing AF’yi indükler.
• Burst pacing ile >1 dk süren AF indüklenirse ablasyon başarısızdır.
• AF 1 dk içinde spontan sonlanırsa ablasyon başarılı kabul edilir.
3. Ramp pacing
• Pacing koroner sinüste konumlandırılmış kateterden yapılır,
• prensip, uyarıların sol atriyuma yayılmasıdır.
• Ara vermeden sürekli pacing yapılır ve döngü uzunluğu 10–20 ms azaltılarak kademeli olarak kısaltılır.
• 300 ms’de başlanır ve her 3–5 uyarıdan sonra döngü uzunluğu sürekli kısaltılır.
• Ramp, 200 ms döngü uzunluğuna veya atriyal refrakter döneme kadar sürdürülür.
• Sol atriyumda AF için substrat varsa ramp pacing AF’yi indükler.
• Ramp pacing ile >1 dk süren AF indüklenirse ablasyon başarısızdır.
• AF 1 dk içinde spontan sonlanırsa ablasyon başarılı kabul edilir.

Pulsed field ablasyon sırasında kardiyomiyositlerde elektroporasyon gelişir; bu, hücre membranının elektrik alanı ile perforasyonudur. Bunu apoptoz izler. Hasarlanmış kardiyomiyositlerden kardiyospesifik enzimler salınır ve 24 saat içinde yüksek düzeylere yükselir.

Pulsed field ablasyondan sonraki 24 saat içinde kardiyospesifik enzimler
Enzim	Değer
Troponin	1500 ng/l (±500)
CK	300 ng/l (±100)
CK-MB	35 mg/l (±10)

Pulsed field ablasyon sırasında hemoliz gelişir; bu, işlem sonrası makroskopik hematüri ile kendini gösterir.

• Akut böbrek hasarı gelişebilir; bu nedenle işlem sonrası serum kreatinin kontrol edilir.
• Akut böbrek hasarı (tanım):
• 48 saat içinde kreatininde ≥26,5 µmol/L (≥0,3 mg/dL) artış veya
• 7 gün içinde kreatininde başlangıca göre ≥1,5 kat artış
• Akut böbrek hasarını önlemek için, ablasyondan sonra hastaya hidrasyon uygulanır; şu önerilir:
• 24 saatte 2000 ml %0,9 NaCl.
• Akut böbrek hasarı riski <%1’dir.

Ablasyon başarısı, ablasyondan sonraki 1 yıl içinde AF nüksünün varlığı ile değerlendirilir.

• Başarı paroksismal AF’de daha yüksektir; çünkü paroksismal AF hemen her zaman pulmoner ven ostiyumlarına lokalizedir.
• Persistan AF, pulmoner venler dışında da lokalizedir ve bu substratlar her zaman başarılı şekilde ablate edilemeyebilir.

Atriyal fibrilasyon ablasyonu başarısı (12 ay içinde)
AF sınıflaması	Başarı
Paroksismal AF	%66–82
Persistan AF	%56–72

Blanking dönemi

• Pulsed field ablasyondan sonra atriyal miyokard elektroporasyonu, endotelyal hasar, lokal inflamasyon ve ödem gelişir.
• Bu ortamda iletim bozuklukları ve AF dahil atriyal aritmiler ortaya çıkabilir.
• Blanking dönemi, AF ablasyonundan sonraki ilk 3 aylık zaman aralığıdır;
• bu dönemde atriyal aritmi atakları (AF dahil) AF nüksü olarak kabul edilmez.
• Bu nedenle blanking döneminde (ablasyondan sonraki ilk 3 ay) aşağıdakiler her zaman reçete edilir:
• Antiaritmik ilaçlar (ilk 3 ay); çünkü ablasyon lezyonunda aritmojenik risk yaklaşık 3 ay sürer
• Antikoagülasyon tedavisi (ilk 2 ay); çünkü ablasyon lezyonunda trombotik risk yaklaşık 2 ay sürer.

Blanking döneminde tedavi (ablasyondan sonraki 3 ay)
Tedavi	Süre	Not
Antiaritmik ilaçlar	3 ay	Sinüs ritmi veya AF varlığından bağımsız olarak uygulanır.
Antikoagülasyon tedavisi	2 ay	CHA2DS2-VA skorundan bağımsız olarak uygulanır

Ablasyon sonrası AF nüksünde—pulmoner ven izolasyonu (pulsed field enerjisi ile) sonrasında bir pulmoner venin sol atriyuma yeniden bağlanması gelişebilir. Yeniden bağlantı en sık şu venlerde olur:

• Sağ inferior pulmoner ven – %42
• Sağ superior pulmoner ven – %35
• Sol superior pulmoner ven – %27
• Sol inferior pulmoner ven – %19

Pulsed field AF ablasyonu sırasında ve sonrasında komplikasyonlar gelişebilir; ancak çok nadirdir. Komplikasyon insidansı:

• Majör komplikasyonlar (%0,98)
• Minör komplikasyonlar (%3,21)

Majör ve minör komplikasyonlar aşağıdaki tabloda listelenmiştir:

Pulsed field ablasyonun majör komplikasyonları
Toplam	%0,98
Perikardiyal tamponad	%0,36
Vasküler komplikasyon (girişim gerektiren)	%0,30
Koroner spazm	%0,14
İnme	%0,12
Akut böbrek yetmezliği ile hemoliz	%0,03
Ölüm	%0,03
Diğer (tromboz, koroner hava embolisi)	%0,006
Özofageal fistül	%0
Pulmoner ven stenozu	%0
Frenik sinir hasarı (kalıcı)	%0

Pulsed field ablasyonun minör komplikasyonları
Toplam	%3,21
Vasküler komplikasyonlar (girişim gerektirmeyen)	%2,20
Perikardiyal efüzyon (girişim gerektirmeyen)	%0,33
Diğer minör komplikasyonlar (hematomlar, aritmiler)	%0,32
Perikardit	%0,17
Geçici iskemik atak	%0,12
Frenik sinir hasarı (geçici)	%0,06

Hastaların %5–15’inde pulsed field ablasyon sırasında asemptomatik sessiz serebral iskemi gelişir.

• Mikroembolizasyona (mikrotrombüsler, hava kabarcıkları, sol atriyal endotelden mikropartiküller) bağlıdır.
• Mikroemboller elektriksel pulsların uygulanması sırasında salınır.
• Gelecekte bilişsel fonksiyonlarda (dikkat, hafıza, öğrenme) bozulma veya kötüleşme gelişebilir.

Atriyal fibrilasyon ablasyonu	Sınıf
Pulsed field ablasyon (radyofrekans veya kriyoablasyon değil), atriyal fibrilasyon ablasyonunda tercih edilen yöntem olarak önerilir.	I
Pulsed field ablasyon, paroksismal veya persistan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda atriyal fibrilasyon semptomatikse önerilir: optimize edilmiş antiaritmik tedaviye rağmen veya yan etkiler veya kontrendikasyonlar nedeniyle antiaritmik tedavi mümkün değilse	I
Pulsed field ablasyon, atriyal fibrilasyona bağlı taşikardi kaynaklı kardiyomiyopatisi olan hastalarda önerilir.	I
Pulsed field ablasyon, semptomatik pre-otomatik pauseleri olan atriyal fibrilasyonlu hastalarda düşünülmelidir.	IIa
Atriyal fibrilasyon nüksünde pulsed field ablasyon (3 aydan daha erken olmamak kaydıyla) atriyal fibrilasyon semptomatikse tekrarlanabilir: optimize edilmiş antiaritmik tedaviye rağmen veya yan etkiler veya kontrendikasyonlar nedeniyle antiaritmik tedavi mümkün değilse	IIa
Atriyal fibrilasyon ablasyonundan önce, pulmoner ven anatomisini değerlendirmek için sol atriyum ve pulmoner venlerin BT veya MR anjiyografisi düşünülmelidir.	IIa
“Pace and ablate” stratejisi, aşağıdakilerin başarısız olduğu semptomatik atriyal fibrilasyonu olan hastalarda düşünülebilir: farmakolojik tedavi ve ≥2 ablasyon (pulsed field)	IIa

Antikoagülasyon tedavisi ve atriyal fibrilasyon ablasyonu	Sınıf
Atriyal fibrilasyon ablasyonundan önce en az 4 hafta süreyle antikoagülasyon tedavisi, CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak önerilir.	I
NOAK antikoagülasyon tedavisinin, atriyal fibrilasyon ablasyonu gününde sabah alınmaması önerilir.	I
Kanama bulgusu yoksa, NOAK antikoagülasyon tedavisine atriyal fibrilasyon ablasyonundan 6 saat sonra başlanması önerilir.	I
Varfarin tedavisi sırasında, atriyal fibrilasyon ablasyonunun işlem gününde yaklaşık 2,0 terapötik INR ile yapılması önerilir.	I
Ablasyon başarısından bağımsız olarak ve CHA₂DS₂-VA skorundan bağımsız olarak, atriyal fibrilasyon ablasyonundan sonraki ilk 2 ay için antikoagülasyon tedavisi önerilir.	I
Atriyal fibrilasyon ablasyonundan 2 ay sonra, ablasyon başarısından bağımsız olarak, CHA₂DS₂-VA skoruna göre uzun dönem antikoagülasyon endikedir.	I
Antiaritmik tedavi (propafenon, flekainid, sotalol, beta-blokerler), ablasyon başarısından bağımsız olarak atriyal fibrilasyon ablasyonundan sonraki ilk 3 ay için önerilir.	I
Atriyal fibrilasyon ablasyonundan 3 ay sonra, antiaritmik tedavi atriyal fibrilasyon nüksüne göre endikedir.	I
Hasta ikili antitrombotik tedavi (örn. NOAK + klopidogrel) alıyorsa atriyal fibrilasyon ablasyonu düşünülebilir.	IIa

Kardiyak cerrahi sırasında atriyal fibrilasyon ablasyonu	Sınıf
Mitral kapakta kardiyak cerrahi uygulanan bir hastada, Cox-Maze IV prosedürü kullanılarak eş zamanlı cerrahi atriyal fibrilasyon ablasyonu önerilir.	I
Mitral kapak cerrahisi dışındaki kardiyak cerrahi uygulanan bir hastada, Cox-Maze IV prosedürü kullanılarak eş zamanlı cerrahi atriyal fibrilasyon ablasyonu düşünülmelidir.	IIa
Kardiyak cerrahi sırasında, cerrahi atriyal fibrilasyon ablasyonundan önce sol atriyumda trombüs varlığının dışlanması önerilir.	I